34岁方女士，这2天肚子都不大舒服，今晚腹部疼痛更剧烈了，没办法，只好深更半夜打车来急诊。
不管三七二十一，年轻女子腹痛，只要近期有性生活，尤其是未来月经，急诊科医生都要考虑有妊娠可能，这十几年来宫外孕发病率增加，急诊科医生吃过的苦头也不少，所以常规留尿做妊娠试验。
方女士对此表示理解，配合留尿。
有没有腹泻、腹胀？急诊科医生老马问。
没有。方女士皱着眉头回答说，就是肚子痛的难受，好像肠子在痉挛一样，有时候又好像刀割一样。
发病前有没有吃过什么不干净的东西，急诊科医生老马又问。
几天前吃过一些小龙虾，还有几个烤串，这.....算么？方女士努力回忆了这几天的饮食情况。
你肚子不舒服的时间刚好跟你吃小龙虾的时间对上，还是有可能是这些东西导致肠胃炎的。急诊科医生边开检查边说，但为了以防万一，心电图、腹部B超、X光都是要常规做。
方女士点点头，同意做这些检查。
你以前有没有过胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡的疾病的？老马问。
可能有胃炎吧，方女士犹豫了一下说，以前也偶尔会有肚子不舒服的情况发生，但没有这次这么厉害，在家我都差点爬不起来了，医院倒还好了一些。
做过胃镜么？老马问。
没做过，之前考虑做，但害怕，所以一直没做。方女士有点懊恼。
有无痛胃镜的，了解一下。老马头也不抬说。
我就是怕无痛的啊，要打麻药，万一打完醒不了了......方女士欲言又止，尴尬地笑了笑，说所以一直没去做。
方女士双手捂住肚子，疼痛缓和了一下，脸色也没那么难看了。否则她也没精力跟医生说这么多。
急诊科医生老马再问了几个问题，然后让方女士躺检查床上，给她检查了腹部。
患者肚子总体还是比较松软的，不是硬邦邦的那种，这让老马稍微松了一口气。某些严重的腹部疾病，比如胃肠穿孔、重症胰腺炎、胆囊坏疽穿孔等，由于炎症波及腹壁，可能会导致腹部肌肉紧张，整个肚子摸起来就硬邦邦的，而且疼痛异常，这叫板状腹。老马边检查患者边跟旁边的规培医师说。
起码目前看起来，方女士没有板状腹。
但有轻压痛，肚脐周围稍微用力压就有明显的疼痛，这还是不正常的。老马用力稍微大一点，方女士就受不了了，直接痛苦地喊了出来，然后试图推开他的手。
看到方女士反应剧烈，老马也不再用力，点到即止。但这已经给了他很大的提示了，患者肚子还是有问题的。
但具体什么问题呢，还不好说。
急诊科常见的腹痛疾病没有几百也有上百，每个病人情况也不一样，即便医生有火眼金睛也会走漏眼的时候，所以必须借助辅助检查。
从病史、临床表现来看，像是一个急性肠胃炎，或者有可能是阑尾炎、胰腺炎等，但如果是阑尾炎，患者右下腹应该有压痛的，因为阑尾就藏在右下腹，但病人右下腹并无明显疼痛，疼痛只是局限在肚脐周围，所以阑尾炎不大像。
不好猜，等检查结果出来再说吧。老马打定了主意，但最起码心里有底了，患者不会是太致命的腹部疾病，否则肚子就不是这个情况了。
患者交了费就抽血，抽血项目包括血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶等，抽完血就准备做检查了，急诊科医生先给病人在床边拉了个心电图，确认没有心梗图形才放心，事实上这么年轻的女病人发生心梗还是很少见的，但少见不代表没有，心梗千变万化，腹痛也是常见表现之一，所以必须常规排除。心电图便宜，无辐射，可以反复做，所以是常规。
做完心电图，规培医师引导患者去做其他几个检查。急诊科的病人检查优先，而且这时候深更半夜，排队的人不多，所以很多就做完了腹部B超、腹部平片。
腹部B超检查结果马上回报，没啥问题。
本来怀疑会不会有胰腺炎、胆囊炎、肾结石等等导致的腹痛的，但腹部B超都否定了。这跟临床发现是相符合的，如果患者真的有胆囊炎，那么应该是右上腹疼痛为主，并且按压胆囊区域的时候会有疼痛。
如果真是肾结石，那么患者一般都会有腰痛、尿痛，而且医生叩击患者腰背部肾脏区域也会有显著的疼痛，有些病人会痛的跳起来甚至破口大骂的，但患者都没有。
所以真的不是胆囊炎、肾结石、输尿管结石导致的腹痛。
也不像胰腺炎，胰腺炎一般都会有暴饮暴食史，比如你刚刚喝了三斤白酒吃了2斤牛肉20窜烤肉，那么有可能突发急性胰腺炎，但患者这两天胃口都一般，没怎么吃东西，所以不大像胰腺炎。更重要的是，我们中国人的胰腺炎多数是由胆结石引起的，胆结石掉下来卡住了胰腺的出口，就会导致胰腺炎，而方女士是没有胆结石的。腹部B超也没有看到胰腺明显肿胀、渗出，综合来看，不支持急性胰腺炎。
等抽血结果回来后就会更加确定了，抽血项目里有一个血淀粉酶，如果真有胰腺炎，那么胰腺细胞破坏会释放出很多淀粉酶到血液来，这时候查血淀粉酶是会升高的。如果血淀粉酶正常，那就基本可以排除胰腺炎了。
想到这里，老马更轻松了一些。对着病人的检查结果跟规培医师讲解，手把手教他要如何做腹痛的鉴别诊断。
就在这时，电话响起来了。护士说是放射科电话，报危急值。
老马神情一下子凝重起来了。
老马接过电话，对方说刚刚来做腹部平片的患者看到膈下有游离气体影，需考虑消化道穿孔可能。
老马啊了一声叫了出来，声音不大，但旁边的规培医师听得一清二楚，他也迫切想知道报告说了什么问题。
老马挂了电话后，说影像科报告出来了，电脑没传过来，他们现口头报告，有膈下游离气体影！
膈下游离气体！
规培医师一听到这个词，脱口而出：消化道穿孔？
老马沉吟了一下，拿不准，说报告是这么说的。
大家可能不知道膈下游离气体影意味着什么，我来简单解释一下。正常人的胸腔、腹腔是分隔开的，就是通过膈肌来隔开，膈肌以上是胸腔，膈肌以下是腹腔。腹腔里面有很多脏器，包括胃、十二指肠、回肠、空肠、结肠，还有肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、胰腺、系膜网膜等等，整个肚子是被塞得满满的，一般情况下，腹腔是没有气体的，但是胃、肠道里面会有气体，但胃肠道跟腹腔不通，所以胃肠道的气体不会进入腹腔。但如果胃肠道有穿孔破裂，那么里面的气体就会进入腹腔，这时候腹腔也会有气体了，当然肠道里面的液体、细菌也会进入腹腔。
胃肠道气体进入腹腔后，气体会积聚在膈肌下面，因为当人站立位时，膈肌下方是最高的，气体自然往高处走，所以会出现膈下气体，而且这些气体是游动、游离的。
这边是膈下游离气体，通常意味着胃肠道穿孔了！
这可是大问题啊，胃肠道穿孔了，药物肯定是没办法治疗的，必须要手术修补啊。而且严重的胃肠道穿孔可能会导致整个腹腔里面都是肠液、细菌，会引起严重感染，甚至休克，搞不好患者就丢了小命，必须要尽快处理。
要不要请外科医生会诊？规培医师问老马。
会诊是肯定要的。老马似乎若有所思，但这个患者的腹痛有点诡异，从来没见过胃肠穿孔的病人肚子这么软的。
老马的疑惑是正常的，之前我们解释过，当胃肠道穿孔后，消化液、细菌都会一股脑儿进入腹腔，污染腹壁，炎症扩散至腹壁，这时候腹壁肌肉受到刺激就会变得很硬、强直，整个腹壁摸起来硬邦邦的，就像一块木板一样，叫板状腹。
但方女士没有啊！
方女士的肚子摸起来总体还是软的，就是肚脐周围有压痛。但腹部平片所看到的气体影也是实实在在的，可谓铁证如山。老马也只能跟规培医师说，可能每个人对疼痛的敏感不一样，也可能是方女士胃肠穿孔后消化液被大网膜包裹，所以炎症没有波及整个腹壁，所以没有肌紧张，没有板状腹。
外科医生来了。
刚好方女士所有抽血结果都出来了，肝肾功能电解质基本正常，但是血淀粉酶偏高一些，血常规提示血白细胞计数也是偏高一点，护士给方女士量了体温，没发烧。
外科医生看了方女士一眼，大致问了几个问题，然后摸了下肚子，又快速看完了所有辅助检查结果，得出了结论：患者急腹症，考虑胃肠道穿孔成立，建议立即手术探查，看看到底是胃穿孔还是肠子穿孔，如果发现，就给予缝合。
外科医生摸肚子无数，看急腹症病人无数，对膈下游离气体还是很有信心的，而且他亲自看了片子了，的确是右侧膈肌下有气体影。
跑不了。
遵照外科医生会诊意见，老马给方女士办理了入院手续，当晚就住院。
拟外科剖腹探查。
方女士听说要手术，也慌张了，把在外地的男朋友也喊了过来。关键时刻，没个人陪伴是不行的。
外科医生通知了手术室，做术前相关准备，忙了一轮后，天差不多亮了。
外科医生反复跟病人方女士及其男友沟通了病情，说明目前的诊断考虑，需要手术探查，可能要做修补术。但手术不能%担保，有风险，并且把手术所有可能的风险差不多都给念了一遍。
有没有保守治疗方案可能？病人男友问。随后小声跟外科医生说，患者父亲几年前做手术的时候出了麻醉意外不幸死亡，所以她（病人）的心理负担很大。
原来如此。
但如果是胃肠道穿孔，药物保守治疗效果不好，基本上都是需要外科手术干预的。外科医生解释说。
患者及其男友最终还是同意了手术，签字。
此时患者的腹痛时好时坏，痛得厉害的时候额头都冒汗，缓解的时候说话还比较轻松。手术如果能把穿孔的胃肠道修补回来，病情会迅速逆转的。值班的外科医生说。
不知不觉已经搞到了早上7:00，此时外科主任回来上班了，这个时间点还是很早的，但是对于他来说算迟了。
听说科里面有病人要紧急送麻醉科手术，他就向值班医生了解情况。值班医生把患者的情况简明扼要跟主任说了，还拿出了腹部立位平片，说看到明显膈下游离气体影，患者和家属已经签字同意手术了。
患者没有腹肌紧张？科主任问。
不明显。值班医生说。
科主任听完后，淡淡的问了句，病人送手术室了么。
还没，在准备。
那就让她们等一等，我去看看。科主任说完后披起白大褂，大步流星走向患者病房。换在以前，他根本没有必要亲自看过病人。但这次这个患者似乎有些意外。值班医生跟他说患者是考虑胃肠道穿孔，但腹肌紧张不明显。
他眉头皱了起来。
到了病人床旁，主任让患者再躺平，仔细检查了肚子。腹部的确是柔软的，稍微有些压痛，但不剧烈。肝脏胆囊区叩痛阴性，肾区叩痛阴性。听诊肠鸣音偏活跃。
你这样，先别去手术室，先送CT室做个腹部CT吧。科主任发话了，跟值班医生说。
科主任这句话，让值班医生彻底蒙圈了，这是闹哪样啊。患者腹痛明显，膈下游离气体影，诊断消化道穿孔应该是没问题的啊，干嘛还要做CT呢，岂不是画蛇添足么。
值班医生这么想，当然不敢这么说。只是心里犯嘀咕而已。但他又转念一想，主任年过半百，摸过的肚子可能比我吃过的米饭还多，他既然提出这样的要求，自然有他自己的担忧。
值班医生越想越提心吊胆，难道自己诊断有误？
主任看出了值班医生的犹豫，转身离开病房后，不露声色，对尾随而来的值班医生说，我们做了这么多胃肠道穿孔的手术，有多少患者的肚子是这么柔软的？
我也有些疑惑，但腹部X光的确看到了膈下游离气体影啊。值班医生有点想不明白。
当患者的体征跟辅助检查对不上的时候，我们先不要贸贸然手术，冷静下来，搞清楚情况、瞄准了再“开枪”。科主任语重心长地说。膈下游离气体的确很有可能代表有胃肠道穿孔，但也不是%的，更何况患者这个肚子一点不紧，既往也没有明确的胃溃疡、十二指肠溃疡病史，我刚问过她，最近也没有解黑便的情况，说明没有消化道溃疡出血，这样考虑患者胃肠穿孔的诊断要打个问号。
先做CT吧，我看患者血淀粉酶偏高一些，搞不好是个胰腺炎。胰腺炎的患者，如果有明显的胰腺组织破坏，胃肠道屏障破坏，导致大量细菌（比如大肠埃希菌）进入腹腔，这些细菌也可能产生气体的，气体堆积后说不定也会出现膈下游离气体。科主任板着脸说，他不想斥责值班医生，但也实在高兴不起来，万一患者不是胃肠穿孔，那这个手术是否必要做呢？是否有必要剖腹探查呢？搞不好这个医疗事故啊。
值班医生听说急性胰腺炎也会导致膈下游离气体，算是涨了见识，但他也不是菜鸟了，都是干了将近10年的老兵，却从来没见过胰腺炎导致膈下游离气体的。但主任既然要求做CT，那也只好执行。
于是跟家属沟通了，说先做CT，再考虑是否手术，会更稳妥。
病人当然乐意。
CT做完回来了，结果也马上跟着回来。
结果让所有人都大出意料。
患者没有胃穿孔，也没有肠穿孔。
更加没有胰腺炎。
那个所谓的膈下游离气体影，原来是一侧结肠在搞的鬼！
这让值班医生汗流浃背，冷汗狂流。科主任也是铁青着脸，久久才松了一口气，说你们啊，命大。
患者没有胃肠穿孔，如果外科医生当胃肠穿孔开了腹，那肯定扑空。本来呢，剖腹探查术就是不确定的，但人患者本来不需要挨这一刀的，因为本来不需要剖腹的，现在给人开了，如果人家找对人，说咱们误诊乱开刀，那就不光是砸招牌这么简单了。
话说回来，为什么膈下游离气体是结肠搞的鬼？？
正常情况下，膈肌下就是肝脏和胃，肝脏下面才是结肠，也就是说膈下方和结肠是相距一段距离的，但这个方女士的结肠有一段位置跑偏了，这段结肠没有乖乖地按照本来的轨道走，而是绕过肝脏往上，直奔膈肌下方了。刚好这段结肠没有大便填充，是空荡荡的，里面都是气体，而这段结肠又正好处于右侧膈下.....所以影像科医生就以为是膈下游离气体，以为是胃肠道穿孔导致的。
不单只影像科医生这么认为，外科医生也是这么考虑的。这事不能全怪人家。
方女士这段走向异常的结肠（结肠异位）差点送她上了手术台。
日常生活中，结肠异位并不罕见，因为结肠很长，有1-2米长，在腹腔内绕了个大圈，像个“口”字一样，这就不难理解为什么会有些人的某一段结肠位置跑偏了。一般情况下结肠位置移动了一下不至于出大问题，但像方女士这样的情况，就容易搞乌龙了。
多亏了CT。
多亏了科主任坚持提前一个多小时上班。
后来大家考虑方女士应该就是个普通的急性肠炎，转消化内科经过药物保守治疗后很快就缓解了，疼痛也减轻了。
急诊科老马医生后来打听清楚了，得知方女士不是胃肠道穿孔后心里才踏实。但从此以后，老马又多学了一个知识点，原来膈下气体影真不能等同于胃肠道穿孔。
真是命大。
我说的是外科医生。老马说。
