据统计，在一些发达国家，医院床位超过张，一个重要原因在于，约80%的手术皆为日间手术。
这是因为，在医疗保险控制医疗行为的机制下，同样病种如果花费超出一定额度，医院自己买单，而如果在此额度之内为患者治好病，医院的利润。
如此机制之下，医生更愿意选择日间手术这一成本低、效率高的手术方式。
通过医保调节医疗行为，引导医生为患者采取更优的诊疗方案，同时最大程度地提升优质医疗资源利用率，是当前我国医改的方向。如今正在全面铺开的DRG/DIP支付方式改革，正是遵循这一思路。
正因为如此，医院高质量发展阶段，政策措辞已经从以往的「逐步推进日间手术」，转变为了「大力推行日间手术」。
日间手术是指病人入院、手术和出院在1个工作日（24小时）中完成的手术。由于病情需要延期住院，住院最长时间不超过48小时。
在中国，日间手术的发展有20多年。但对于如何理顺院内日间手术的管理路径，从顶层设计到流程管理，一套完整而规范的体系仍在摸索。
「大家都在摸爬滚打，在制度建设上目前还是较为粗犷的。」医院（下称「医院」）日间手术中心主任刘蔚东如此向健康界表示。
医院日间手术虽然起步较晚，但是开展的广度和深度表现抢眼。其中，四级手术占比已经达到28%，覆盖多个病种。他们是如何做到的？
患者「不守时」
日间手术中心等不起怎么办？
如何使首台日间手术患者，能够准点到达日间手术中心，这件事情困扰了刘蔚东很久。
看似小事，却是难题。
日间手术流程紧凑，且环环相扣。术前检查、麻醉用药、进行手术、术后观察……压缩到了24小时之内。
日间手术中心的角色，是为各科医生提供平台，要预约他们完成本科室工作之外的时间。一旦患者爽约，不仅医生节奏会被打乱，手术室护士、麻醉医生的节奏和安排也会被打乱。因此，让患者的准时率更高，就成了一个课题。
对于择期手术的患者，在医院通常在上午8时之前接进手术室。不过对于这些住院患者而言，时间把控相对容易。这个优势对于日间手术患者而言完全不存在。
最初，日间手术中心也是要求上午8时把病人接到手术室，但实行一段时间以后发现延迟率很高。中心随后梳理了首台患者进入手术室时间分布数据。通过数据分析，给出医院日间手术中心患者准点入室定义，又经过测试后，最终确定为8时30分。
为了继续降低患者迟到率，医院日间手术中心设置了一个总调度岗位，负责把控8个日间手术室的进度衔接，和相关人力调配等流程的细化。目前，这一岗位有一名医生、两名护士。他们会在手术之前反复和患者沟通、确认，避免患者因个人原因爽约，医院告知。
提升首台手术的准点入室率，还要从系统的层面去优化流程。医院日间手术中心护士长莫洋向健康界介绍，中心会不断完善指标监控，包括日间手术的取消率，以及取消原因等。
患者到了
专科医生「不准点」怎么办？
医生能否准点到也是一个问题。医院开展择期手术在新区，进行日间手术在老区。
如果患者到了，医生到不了，也会出现衔接上的问题，导致等待时间过长的情况，降低运行效率。
对此，湘雅的解决方法是用数据说话、促进改善。
医院手术室副护士长肖映平拿出年5月的一组数据，显示当月7个日间手术室共有个首台。70组主刀医生当中，有50组排过首台，20组没排过首台。最高的一组一个月排过9次首台，频率达到6.34%。
医院手术室供图
然而，数据显示该组9次首台当中，仅有3次准点入室，准点入室率为33.3%，对排程护士造成了很大困惑。原来，该组主刀医生的日间手术准点入室率低的原因，更多在于医务人员，而不在于患者。
肖映平便和排程护士沟通，这一组主刀医生的日间手术首台排程暂停。希望借此督促主刀医生进行改进。
最初，医生很不理解，电话沟通之后，达成了一致。
如今不论是医生、病房护士，还是麻醉医生、手术室护士，只要打开湘雅日间手术信息化管理系统，对于每一位患者的情况，比如门诊检查结果如何、是否完成了术前麻醉评估、是否接受过术前宣教等一目了然。这也更有利于流程的把控。
患者到达日间手术中心准点率从开始的30%、40%，不断提升。年~年间，医院日间手术中心准点入室率通常在60%~80%时间段之间波动。
各方意见协调难
设备、病源有瓶颈，怎么办？
「日间手术量就是上不去，人家还把我当对手，认为我把他病房的手术抢了，怎么办？」医院日间手术中心负责人曾非常苦恼地对肖映平说。
问题远不止于此。肖映平发现，同行们的困惑很多。
日间手术室如何管？要设置多少个手术间？没有独立的日间手术室，应该设置几个日间手术日？医院，日间手术中心和病房如何对接？手术室如何排程？日间手术室的设备由谁来购置？……
上述这些问题，医院日间手术中心一路走来也曾经历过。
最初，日间手术中心也和个别专科之间有过「磕碰」。比如，疝气的患者到日间手术中心做手术了，普通外科的医生，认为疝气的患者被抢走了；关节外科认为，日间手术中心是来「抢」轻症患者的……
通过这样的经历，刘蔚东渐渐懂得，不是所有专科、所有病种都适合日间手术，要根据各科的实际情况进行选择，循序渐进地推进。
首先，日间手术要选择优势专科进行开展。这样的专科不缺「病源」，也不缺优秀的外科医生。
如此，不仅不会因为「僧多粥少」引发矛盾，还能帮这些专科缓解病房紧张。此外，专科医生水平过硬，才更有自信去做日间手术，并避免并发症的发生。
其次，医院从管理层面对日间手术病种进行引导。哪些病种比较成熟了，就将这些病种的手术往日间手术中心倾斜，这也使得「病源」矛盾得到进一步缓解。
硬件问题也曾经是「瓶颈」。日间手术中心新建立之际，有购买设备的经费。然而随着开展的病种增多，产生了新的设备需求。
涉及到设备采购，就会有与科室进行成本分摊这一很现实的问题。医院日间手术中心的做法是，从长远发展着眼，和相关科室之间进行沟通、寻找平衡点，积极承担日间手术中心的部分。
专科医生不积极，怎么办？
医院日间手术中心刚开始运行的时候，也面临着专科医生积极性不足的问题。肖映平回忆，最初只有3个日间手术间，每天可做9台手术，手术量非常不饱和。
老百姓认知度较低情况下，日间手术开展的关键在于专科医生的引导。「病人是医院，基于手术前专科医生是否和他们沟通清楚，否则病人是不会配合的。」医院手术室总护士长贺吉群对健康界表示。
如何才能让专科医生愿意选择日间手术？跟随医院日间手术中心的建立和发展一路走来，肖映平有一个非常切身的体会——「灵魂人物」非常重要，就是日间手术中心负责人。
「他需要用服务精神和情商去打动各个专科负责人、专科医生，进行各方联动与平衡。」她说。
医院哪些专科适合开展日间手术，哪些专科医生技术水平足以胜任，刘蔚东的脑子里有「一本账」。适当的时候，他会和专科主任、医生单独沟通。一次不行，就两次、三次……与此同时，医院层面去争取绩效以及其他优惠政策，尽力让平台更具优势。
这个「灵魂人物」除了能做好各专科的「外交」工作之外，还需凝聚起由麻醉科、手术室、病房一同组建起的一体化团队。
莫洋介绍，医院日医院所有的外科，涉及18个专科、将近40个亚专科，和日间手术中心建立合作的医生大约有余位。这里面就涉及许多沟通、协调。
除了日间手术中心自身的努力以外，日间手医院给予的政策支持。医院麻醉手术部副主任程智刚介绍，对于日间手术开展的考核指标，医院既算成日间手术中心的，也复算成临床专科的，使得临床专科对于开展日间手术也有积极性。
除了考核指标的压力，也有激励机制的动力。
刘蔚东介绍，医院日间手术的绩效，基本上是择期手术的两倍。择期手术能够拿一个点的绩效，日间手术就能拿到两个点，这就相当于能够拿到翻倍的奖励，大大激励了专科医生选择日间手术。
如何解决日间手术病历的两大弊端？
日间手术是一种全新的管理模式，相对于传统的住院手术而言，存在一些新的风险。
如何防范风险，首先要发现风险。程智刚介绍，医院建立日间手术准入评估制度，对三个方面进行评估：一个是病人本身的风险；二是手术方式和手术种类的风险；三是麻醉的风险。
其次，分析风险的原因。医院有日间手术质量随访计划，由莫洋护士长负责进行患者调查问卷、相关医疗数据的收集，再对收集的数据进行分析，从而找出问题，并制定改进方案，最后解决问题。
最重要的，是不断完善日间手术管理体系。
书写病历，是很多做日间手术的医生最头疼的事情之一。对于注重文字说话、数据说话的医疗行为，核心资料都要在病历中体现。实践过程中，刘蔚东发现，规范日间手术病历书写，是建立和完善日间手术管理制度最强有力的支撑。
刘蔚东介绍，医院在开展日间手术时，采用的是24小时入出院日间手术病历。这一病历书写起来相对简单，然而存在两个致命问题。
第一、24小时入出院记录，允许出院时再一并书写。然而病人在进入日间手术室的时候，传统的入院记录、手术病程记录是没有的，那么后期安全核对也是没有文字依据的，「其实违背了18项核心制度」。
第二、24小时日间手术患者当中，必然有3%以下的病人，要么需要延时出院，要么需要转专科。对于这样的病人，病历书写按照24小时入出院记录进行是违规的。这时，医院需要将其否定，修改成完整的入院记录。然而站在法律的角度，修改病历是违法的。
因为这两个主要弊端，医院日间手术中心从年开始，联合医务部、病案室、信息科，以及各专科，甚至包括律师，一同讨论制定日间手术病历书写管理制度。如今，这一制度不仅在医院应用，且已经推广到了全国。
年，医院邀请国内病案书写、医务管理等相关专家，一同制定了《日间手术病例书写规范专家共识》，发布了全国第一个《结肠肛门日间手术临床实践指南》。
之后，医院相继发布了小儿外科、口腔颌面外科、关节镜等日间手术专家共识。
开展日间手术空间还很大
~年期间，刘蔚东带领团队做过一项卫生经济学研究。他们监测了胆囊结石、腹腔镜胆囊切除、关节镜、血管结石等几个病种的费用支出，结果表明，日间手术的费用比一般择期手术费用，要降低至少20%，而且住院时间缩短。
正因为清楚其中价值，刘蔚东团队才如此用心推动日间手术的开展。
刘蔚东告诉健康界，目前开展日间手术空间还很大。通过扩增日间手术种类和数量，还是这些人、这些床位，能够做更多的事情。
「半亩青莲满庭香，一路汗水一路歌。」在日间手术小组照片墙上，肖映平写下勉励自己的话。前路漫漫，道阻且长，行则将至，未来可期。
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作者｜刘文阳
监制｜章北海
