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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年02月22日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第16次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、影像科王俭教授、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、介入科、消化内科、影像科、中医科等科室的专家教授、主治医师、住院医师、研究生和进修生等，医院的部分专家。本次共讨论了13例患者，其中1例来自四川重庆，1例来自江西赣州，患者家属均赶到MDT现场聆听多学科会诊，经过讨论后均为患者明确了诊治方案。
会议现场
病例讨论-1薛贤医师汇报《自身免疫性胰腺炎（IAP）患者一例》（门诊重庆患者）患者男性，66岁，四年前因右上腹痛伴皮肤巩膜*染拟诊为“胰头占位伴梗阻性*疸”医院行手术探查，发现胰头肿块侵及SMV，未能切除，活检病理提示慢性炎症，遂行“胆囊切除+胆肠吻合术”，术后患者反复出现腹痛、寒战、高热等症状，年4月医院行CT检查提示：胰尾部囊肿伴感染，行“肠粘连松解+腹腔冲洗术”，术后腹痛缓解，但仍反复发作*疸、寒战、高热症状，医院就诊，均给予抗炎、消炎利胆治疗后缓解，今年1月患者再次发作寒战、高热，皮肤巩膜*染并皮肤瘙痒，给予抗炎利胆治疗不缓解，行CT检查提示：胰头部增大，主胰管扩张，肝内胆管扩张。体重下降15kg，来我院门诊就诊，查CEA、CA等肿瘤指标处于正常范围，IgG4升高，怀疑自身免疫性胰腺炎，针对该患者下一步治疗提出讨论。
王俭教授：系统回顾年发病至今的上腹部CT、MRI平扫+增强、MRCP的影像学表现及变化后提出，在诊断胰腺炎症方面，MRIT1加权相较于CT具备一定优势，CT诊断胰腺炎主要表现为延迟性强化，部分自身免疫性胰腺炎并不典型，而MRIT1加权可明确显示炎症部位较正常胰腺组织信号明显降低，结合该患者影像学检查，影像学未发现胰腺存在肿块，MRIT1加权显示胰体尾部增粗，呈明显低信号，可诊断为胰腺体尾部广泛病变，考虑炎症可能性大。MRCP显示肝内胆管扩张，但未见到肝内胆管炎特征性的“枯枝征”，故考虑为胆肠吻合口狭窄，导致反复胆道感染，具体治疗需结合临床。
邵成浩主任：同意王俭教授影像学分析，结合患者病史、IgG4升高，该患者自身免疫性胰腺炎（IAP）诊断明确，但目前患者无腹痛，主要症状表现为*疸、寒战、高热，胆道感染不缓解，考虑为胆肠吻合口狭窄引起，有手术适应症，其狭窄原因可能为合并IgG4相关性胆管炎或前次手术造成，该患者目前营养状况差，建议先行PTCD引流减*，抗感染及营养支持，待全身状况好转后手术治疗，手术方案考虑为拆除原胆肠吻合口，重新吻合。
曾欣教授：结合该患者病史、影像学检查及IgG4检查，考虑自身免疫性胰腺炎（IAP）合并IgG4相关性胆管炎可能性大，建议先行PTCD引流，术中根据情况先行吻合口扩张，同时可考虑在抗生素支持下谨慎使用激素治疗，并给予营养支持。
介入科：该患者PTCD可行，术中导丝如能通过吻合口，可先行扩张，并将导管放入至吻合口远端。
与患者及家属沟通后制定下一步治疗方案：收住消化内科，先行PTCD引流，同时给予抗炎、利胆、保肝，胆汁细菌培养后及时调整抗生素，并给予营养支持，待*疸、寒战、发热胆道感染症状控制、营养状况改善后决定下一步治疗。
病例讨论-2陈*主治医师汇报《胃窦部占位一例》患者男性，67岁，因“反复上腹部隐痛不适1年，加重1月”入院，医院CT提示：胰头模糊伴渗出，考虑炎症，胰头周围多发淋巴结肿大，给予抗炎、抑酶等治疗无明显好转，至上海就诊复查CT提示：胃窦部胃壁增厚，腹膜后淋巴结肿大。查肿瘤指标不高，查电子胃镜：胃窦部狭窄变形，十二指肠球部黏膜病变。活检病理提示：黏膜慢性炎症，伴淋巴滤泡增生。收住入院后再次查胃镜提示：胃窦变形、僵硬，小弯侧粘膜纠集、粗糙，幽门狭窄，常规胃镜无法通过。胃内较多食物残渣潴留。PET-CT提示：胃窦十二指肠球部高代谢区。
王俭教授：结合CT检查，该患者胃窦部胃壁僵硬，胃壁增厚，考虑胃恶性肿瘤可能性大，胰头部主要表现为多发淋巴结肿大，胰头周围模糊影不排除存在小穿孔可能。
曾欣副教授：该患者内镜下表现仍考虑为胃窦恶性肿瘤，其十二指肠第一段、二段及胰头部表现不排除为肿瘤累及可能。
邵成浩主任：结合该病史、影像学及内镜检查所见，该患者仍考虑胃窦起源的恶性肿瘤可能性大，虽无病理证实，但该患者已存在幽门梗阻表现，具备手术指征，结合其影像学表现，该患者十二指肠1、2段增厚、狭窄，不排除肿瘤累及可能，术中需仔细探查，观察十二指肠乳头及胰头部受累情况，手术方式考虑为远端胃癌根治备胰十二指肠切除术。
病例讨论-3陈*主治医师汇报《十二指肠乳头占位一例》患者男性，69岁，因“反复左上腹痛2月余”入院，既往有“慢性胃炎、溃疡”病史二十余年。该患者两月前因左上腹痛于外院就诊，诊断为急性胰腺炎，治疗好转后出院，一月前再次发作，至我院就诊查血淀粉酶U/L，CA133.8U/ml，行CT检查提示：胰腺炎，胆囊结石、胆囊炎，胰管扩张，肝内外胆管扩张。消化内科收住后查超声内镜：幽门狭窄，无法通过幽门，换纤维胃镜后通过，考虑十二指肠炎、十二指肠降段隆起糜烂，乳头区0.8*0.7cm隆起，性质待定。活检提示：粘膜慢性炎症，间质充血、水肿，散在淋巴细胞浆细胞浸润。抗炎、抑酶、制酸治疗后腹痛缓解，现为进一步治疗入我科。复查血淀粉酶u/L，CA128U/ml。提请MDT讨论决定下一步治疗方案。
王俭教授：该患者CT检查表现为典型的急性水肿型胰腺炎，CT表现为肝内外胆道全程扩张，远端环形延迟强化，考虑胆管壶腹部或十二指肠乳头炎症可能大，同时考虑合并肝内外胆管阴性结石。建议行MRCP检查。
曾欣教授：该患者行超声内镜示幽门部狭窄，无法通过，结合患者有慢性溃疡病史，考虑疤痕可能性大，纤维胃镜可明确十二指肠乳头小占位，病理考虑为炎症，但考虑到乳头区活检困难，存在一定假阴性误差，该患者仍不能排除十二指肠乳头恶性肿瘤可能。
邵成浩主任：该患者急性胰腺炎反复发作，同时伴有胰、胆管扩张，结合影像学表现，考虑梗阻部位位于十二指肠乳头，内镜已明确证实十二指肠乳头部占位，非手术不能解除梗阻，但局部切除并发症较多，故仍建议行标准胰十二指肠切除术。其胆总管下段不排除存在CT阴性结石或胆泥可能，但考虑为肿瘤引起的继发改变。需要注意的是该患者近两月两次发作急性胰腺炎，近期CT检查所见胰腺仍存在水肿，血淀粉酶仍高，胰腺质地较脆，肿胀明显，术后胰肠吻合口瘘风险很高，故目前不是该手术最佳时机，可待患者炎症进一步吸收后来院手术。
病例讨论-4陈*主治医师汇报《胆总管下段癌行胆肠吻合术后一例》患者为52岁女性，四月前因梗阻性*疸医院行手术治疗，术中考虑为胆总管下段癌，医院手术记录描述，术中因门脉周围侧支丰富，似海绵样变，出血明显，手术风险大，遂行“胆肠吻合、胃肠吻合+肠肠吻合+胆囊切除术”，术中诊断为胆总管下段癌，术后*疸消退至正常。出院期间口服“替吉奥”化疗两疗程，五天前查CT提示：胆总管胰头段恶性肿瘤，肝右前叶下段小占位，转移待排。为行手术治疗入我院。入院后查CA461.5U/ml，PET-CT结果排除了肝脏及其它远处脏器转移。
王俭教授：仔细阅读并对比术前、术后CT、MRCP检查，该患者胆总管下段癌诊断明确，术后四月肿瘤明显增大，但未见门静脉受累证据，未见门静脉周围海绵样变征象，建议进一步行MRI增强检查排除肝脏微小转移可能。
邵成浩教授：该患者胆总管下段癌诊断明确，该患者术前、术后影像学检查未见门静脉、尤其是肝门部门静脉受累证据，同时该患者PET-CT检查未见远处转移证据，故该患者仍有手术指证，但患者为二次手术，且距上次手术仅四个月，腹腔粘连较重，手术难度较大，风险较高，备血等术前准备要充分，同时患者已行胆肠、胃肠、肠肠吻合，术中需仔细探查，切除肿瘤同时，可有效利用原吻合口，必要时可行胰胃吻合。
病例讨论-5刘佳医师汇报《胰头癌合并胆管低位梗阻患者一例》患者为68岁男性，因“皮肤、巩膜*染进行性加重2月余”入院，入院时查肝功能：总胆红素umol/L↑，直接胆红素umol/L↑，间接胆红素58umol/L↑，白蛋白33g/L↓，ALTU/L↑，ASTU/L↑，γ-GTU/l。给予PTCD引流，营养支持，目前总胆红素umol/L↑，直接胆红素umol/L↑，间接胆红素67umol/L↑，白蛋白30g/L↓，ALT59U/L↑，AST36U/L，γ-GT82U/l.CT检查提示：胰头段胆总管扩张，肝内及肝门段胆管明显扩张。胰头体积不规则强化。
王俭教授：该患者CT增强未见胰头明确占位性病变，考虑为胆总管远端肿瘤可能性大，建议MRI薄层扫描进一步明确。
邵成浩主任：患者梗阻性*疸诊断明确，胆总管全程及肝内外胆管均扩张，仍考虑来源于胰头可能性大，该患者*疸较重，总胆红素达mmol/L以上，故应行术前减*，方案选择PTCD。该患者治疗选择手术亦无较大疑问，故重点集中在术前减*措施选择及指征上，该患者选择减*指征如下：1、*疸指数较高，但目前就胆红素达到多少明确需要减*，尚无定论，以各治疗中心经验为主；2、肝功能已有明显影响。选择术前减*需注意一下几点：1、术前减*可造成胆管壁炎症反应，增加手术难度，就经验讲，在减*措施的选择上首选PTCD，可避免术区炎症水肿；2、术前减*可造成患者术前体液丢失过多，如低蛋白血症、电解质紊乱等，故术前应充分补液，纠正低蛋白血症、水电解质紊乱等。目前该患者*疸已明显消退，但胆红素仍在umol/L以上，全身营养状况亦偏差，故非手术最佳时机，继续引流，加强支持，纠正低蛋白血症，可两到四周后行胰十二指肠切除术。
病例讨论-6刘佳医师汇报《急性重症胰腺炎患者一例》患者为35岁男性，患者因“中上腹部持续性疼痛2天”入院，血常规：白细胞22.7×/L,中性粒细胞93.3%，淋巴细胞3.2%。生化：总胆红素34umol/L↑,间接胆红素32umol/L↑，白蛋白29g/L↓，淀粉酶活力U/L↑，钙1.86mmol/L↓，腹水淀粉酶活力U/L,凝血：凝血酶原时间15.1S，活化部分凝血酶时间51.1S，纤维蛋白原8.01g/L。腹部B超：左下腹积液40mm。入院后措施：1、腹腔穿刺置管引流；2、行禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌，常规抗感染，维持水、电解质、酸碱平衡及鼻空肠营养管支持治疗。患者目前生命体征平稳，复查血常规：白细胞19.6×/L↑,中性粒细胞87.7%↑，淋巴细胞7.5%↓。淀粉酶活力：52U/L。总胆红素20umol/L↑,间接胆红素8umol/L↑，白蛋白32g/L↓。复查腹部CT：胰周水样密度影环绕，胰周脂肪间隙消失，腹腔内大量积液，部分形成包裹。现针对该患者下一步治疗提出讨论。
王俭教授：该患者影像学为典型的急性坏死性胰腺炎，对比两次CT可见其影像学转归，影像学治愈时间一般较长，最近一次CT考虑该患者胰周包裹积液为假性囊肿可能性大。
曾欣副教授：该患者为典型的急性重症胰腺炎，就目前治疗可达到“临床治愈”标准，“影像学治愈”所需时间较长，远期有可能形成假性囊肿，亦不排除出现感染反复可能，故仍建议住院观察，营养支持。
邵成浩主任：该患者为一例急性重症胰腺炎，病因排除胆源性可能，考虑为高脂血症引起的胰腺炎，治疗经过尚顺利，患者CT表现的胰周积液考虑为急性液体积聚，假性囊肿一般在四周左右形成，该患者前期治疗顺利，但目前血象仍较高，不排除存在感染可能，但目前患者无发热，故暂不考虑穿刺引流，仍以禁食、营养支持为主。
该患者拟转消化内科继续治疗。
病例讨论-7朱洪旭医师汇报《胰头癌侵犯门静脉一例》患者为56岁男性，因“皮肤巩膜*染一月，ENBD术后一周”入院，外院CT检查提示：胰头占位并肝内外胆管扩张，胰管扩张，门静脉受累。PET-CT考虑为胰头癌伴肝门部淋巴结转移。
王俭教授：该患者影像学表现为典型的“半截胰腺炎”，即梗阻远端胰腺炎症表现，梗阻近端为肿块位置，胰管扩张，考虑为胰头癌，门静脉主干受累，但就影像学表现，不符合癌栓表现，考虑为肿瘤侵犯可能性大，而且侧枝循环已建立，如该患者手术过程中如无法切除肿块，建议行远端胃大部切除胃肠吻合术，可暴露胰头部，为后期放疗提供照射通路，减少放射性肠炎等并发症，延长患者生存期。
邵成浩主任：该患者胰头癌诊断明确，术前行CTA检查，明确门静脉、肠系膜上静脉主干受累长度较长，但无远处转移，应积极手术切除肿瘤，行联合门静脉、肠系膜上静脉切除重建的胰十二指肠切除术，手术需备人造血管，同时该患者脾脏肿大明显，如果脾静脉结扎后，胃、脾淤血严重，可同时行脾肾分流术，如无法切除肿块，则行胆肠、胃肠吻合术，术前须向患者家属交代可能的手术方式及风险。
病例讨论-8朱洪旭医师汇报《十二指肠乳头占位合并尿*症患者一例》患者为53岁女性，因“上腹部疼痛三月余”入院，上腹部CT提示十二指肠乳头占位，直径约2cm，胰胆管均有明显扩张，肿瘤指标不高，患者既往有尿*症，每周透析三次，患者体重无减轻，入院后辅助检查提示患者营养状况良好。
王俭教授：该患者CT检查可见胆总管扩张明显，肝内胆管扩张不明显，胆红素不高，胰管有扩张，故考虑为不全梗阻，十二指肠乳头区占位动脉期强化明显，考虑为良性或神经内分泌肿瘤，可定期随访，2-3月复查MRI薄层，或者选择行局部切除。
曾欣副教授：该患者十二指肠乳头占位诊断明确，造成胰胆管扩张，考虑为十二指肠乳头绒毛状腺瘤可能性大，恶变待排，肿块较大，内镜下局部切除风险高，并发症多，操作困难，且难以保证完整切除。
邵成浩主任：该患者十二指肠乳头占位诊断明确，腺瘤可能性大，恶变率高，此患者占位较大，恶变不能除外，目前已造成胆道不全梗阻，同时合并胰管扩张，手术指征明确，十二指肠乳头肿瘤局部切除并发症较多且较严重，如胆瘘、胰瘘等，故仍应选择胰十二指肠切除，术前需联系肾内科，协助制定术后透析方案。
病例讨论-9朱洪旭医师汇报《十二指肠壶腹占位一例》患者为71岁男性，因“皮肤巩膜*染20天”入院，CA208U/ml，总胆红素mmol/L，直接胆红素mmol/L，γ-GTU/L。MRCP及MRI增强提示：壶腹部占位并肝内外胆管扩张。本院超声内镜：十二指肠球降交界处至乳头上方粘膜隆起，表面充血、糜烂，质地尚软。乳头开口不清。本院PET-CT：十二指肠壶腹部一长径2.1cm代谢增高病灶，SUVmax:7.3。
王俭教授：MRCP可见“鼠尾征”，肝内外胆管扩张明显，结合MRI增强、PET-CT检查，该患者壶腹部恶性肿瘤诊断基本明确。
邵成浩主任：结合该患者病史特点、检验及影像学检查，该患者壶腹部恶性肿瘤诊断明确，未见周围血管侵犯及远处转移证据，未见手术禁忌，治疗方案选择胰十二指肠切除术。
病例讨论-10金杰医师汇报《十二指肠乳头占位一例》患者为63岁男性，因“体检发现十二指肠乳头占位20天”入院。癌胚抗原72-4：12.32U/ml（正常值8.2）。腹部MRCP：胆囊增大，胆管总管扩张。超声胃镜（本院）：十二指肠乳头占位，结节状隆起，表面粗糙糜烂，质地脆，易出血。超声内镜下见乳头部呈低回声，大小约31*24mm，胆总管扩张，最宽处约1.4cm，胰管扩张，最宽处约4mm，胰腺回声正常。病理：绒毛状管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。
曾欣副教授：该患者十二指肠乳头占位诊断明确，造成胰胆管扩张，病理为十二指肠乳头绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，肿块较大，恶变不能排除，内镜下肿块切除可能有残留复发风险，应采取积极手术治疗。
邵成浩主任：该患者十二指肠乳头绒毛状腺瘤诊断明确，针对绒毛状腺瘤，直径大于1cm，即有恶变可能，该患者肿瘤已大于3cm，位于乳头部，故治疗应首选胰腺十二指肠切除术。
病例讨论-11侍力刚医师汇报《胆总管中上段占位并梗阻性*疸一例》患者为49岁男性，因“皮肤巩膜*染伴乏力10日余”入院，入院前医院行PTCD减*治疗，入院后查肝功能：TB65umol/L↑，DB38umol/L↑，ALTU/L↑，AST74U/L↑，GGTU/L↑，AKPU/L↑。CA正常。腹部增强CT：胆总管中上段占位，肝内外胆管扩张。MRCP：胆总管中上段占位，肝内外胆管扩张。
王俭教授：胆管炎性狭窄在CT上主要表现为延迟性环形强化，而该患者主要表现为胆总管中段局限增厚、狭窄，故符合胆管癌征象。
邵成浩主任：尽管该患者CA不高，但MRCP及腹部增强CT均支持胆管癌诊断，具备手术指征，目前经外院PTCD引流后，*疸已明显消退，未见明确手术禁忌，拟限期行胆管癌根治术。术中注意胆管上、下切缘送冰冻病理检查。
病例讨论-12侍力刚医师汇报《胰腺钩突占位一例》患者为51岁女性，因“尿色加深伴腹胀纳差20余日”入院。查肝功能：TB93umol/L↑，DB84umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，GGTU/L↑，AKPU/L↑。肿瘤指标正常。腹部增强CT：肝内外胆管扩张，胰头钩突部低密度占位。PET-CT未提示胰腺头部存在高代谢病灶。
王俭教授：结合其CT检查所见，胰头钩突区低密度病灶考虑为胰头与十二指肠之间占位，不能排除为淋巴结或炎性渗出可能。
邵成浩主任：该患者CT增强可见胰头钩突部位一低密度病灶，造成胆道梗阻进行性加重，具备手术指征，术中进一步探查，如考虑为来源于钩突的恶性肿瘤，则行胰十二指肠切除术，如为淋巴结则给予切除活检。
最后，为来自江西赣州的患者行多学科会诊，其在外院诊断为“肝右叶占位”，合并“肾病综合征”，白蛋白25g/L，王俭教授和邵成浩主任阅片后认为腹腔畸胎瘤可能性大，建议补充白蛋白、改善营养状况后再考虑手术治疗。
多学科会诊
通讯员：陈*陈丹磊曾欣
年2月22日
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