肝吸虫病是一种食源性和人畜共患寄生虫病，是我国感染最多和感染最广泛的食源性寄生虫病。本病临床表现多样，虫卵检测阳性率低，尤其以腹痛为表现者易误诊误治。我科近期收治以长期反复剧烈上腹痛为主要表现的肝吸虫病1例，医院诊治未愈，本文分析报告如下。
1病例资料
男，54岁，广东省中山市东凤镇人。因反复剧烈腹痛5年，腹痛再次发作7d，加重半天入院。5年前开始无明显诱因出现上腹痛，以剑突下明显，疼痛较剧烈，伴恶心并呕吐胃内容物，无腹胀、发热及胸痛不适，医院就诊考虑腹痛原因待查，予抗感染、解痉治疗无明显缓解，予曲马多、哌替啶等止痛处理仍无明显效果，症状不缓解，医院医院诊治(具体不详)，效果仍不明显，约1周后症状自行缓解出院，病因未明。此后腹痛反复发作，性质同前，每次持续1～3周即自行缓解，间隔半月至1个月左右再次发作。发作后反医院住院诊治，考虑腹痛可能为胆囊炎、胰腺炎、胃炎等疾病，予抗感染、解痉、护胃、止痛等药物对症治疗后腹痛仍无明显缓解，1年前曾考虑精神疾病所致腹痛，尝试应用精神类药物试验性治疗1年，无明显效果，症状仍反复发作。
7d前腹痛再次发作入院。腹痛发作时精神及食欲、睡眠均欠佳，大便正常，尿少，体重无明显变化。有2型糖尿病、肾性高血压、慢性胃炎、多发腔隙性脑梗死、颈椎病、腰椎退行性变、抑郁状态等病史，入院前2个月诊断为慢性肾功能不全(尿*症期)并开始行右颈内留置导管长期门诊维持性血液透析治疗，每周透析2次。否认手术、药物过敏史。追问病史年轻时有食生鱼史、吸烟史(15～20支/d)。查体:体温36.7℃，脉搏94/min，呼吸20/min，血压/90mmHg。意识清，急性病面容，贫血貌，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，右锁骨可见一留置管，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及杂音，心界向左下扩大，心率94/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，剑突下及右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征(－)，肠鸣音亢进(6/min)。双下肢无水肿，可闻及血管杂音。直肠指诊无特殊。查血白细胞10.4×/L，嗜酸粒细胞0.52×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L;红细胞沉降率44mm/h，超敏C反应蛋白8.2mg/L;尿素10.9mmol/L，肌酐.0μmol/L;D二聚体μg/L;癌抗原.1U/ml，铁蛋白.21μg/L;糖化血红蛋白6.1%;尿蛋白(+++)，尿微量总蛋白mg/L，尿微量白蛋白mg/L，尿β2微球蛋白2.37mg/L;血浆胰岛素及C肽测定、肝功能及甲、乙、丙、丁、戊型病*性肝炎检查均正常，血尿淀粉酶均正常。心电图正常。全身CT检查示:双侧基底节区腔隙性脑梗死，脑萎缩;双侧上颌窦及筛窦炎;左下肺肺大疱;肝实质未见异常病灶，胆囊体积增大;胰腺萎缩;脾钙化灶;前列腺钙化。
因入院后患者腹痛剧烈，以剑突下疼痛明显。查体:腹软，压痛不明显，Murphy征(－)，予解痉、止痛、抗感染等治疗，腹痛症状缓解不明显，但予地西泮等镇静药物后可以很快入睡，且未诉腹痛，醒后再次诉腹痛剧烈，烦躁不安。考虑患者病情复杂，进行2次院内会诊讨论，考虑腹痛不排除寄生虫病，结合当地为肝吸虫病流行区，且有胆囊增大表现，进一步行MＲI平扫+增强扫描及磁共振胰胆管造影(MＲCP)示:胆囊明显增大(9.3cm×5.0cm);肝大小正常，肝内胆管轻度扩张;双肾萎缩，左肾小囊肿;胸椎未见明显异常。查肝吸虫抗体2次均为阳性，但多次粪检无异常。超声胆囊脂肪餐试验示胆囊收缩功能差(餐前11.5cm×5.3cm、壁厚0.5cm，餐后10.8cm×4.6cm、排空率23%)。考虑有肝吸虫感染，予试验性吡喹酮药物治疗，腹痛缓解。行腹腔镜探查术，术中见肝无硬化，有轻度脂肪肝表现，胆囊壁增厚，胰腺未见异常，胆总管无增粗，脾不大，无明显粘连及腹腔积液，行胆囊切除术。术后检查胆囊标本见:胆囊壁毛糙，颈管处有一肝吸虫死亡虫体。诊断:肝吸虫病，慢性胆囊炎。患者腹痛症状消失，痊愈出院，随访半年腹痛未再发作。
2讨论
2.1发病机制
肝吸虫病是华支睾吸虫病的俗称，人可以通过进食生鲜(如生鱼片、生鱼粥、生鱼佐酒、醉虾蟹)或未经彻底加热(如涮锅、烧烤)的水生动植物感染，而抓鱼后不洗手或用口叼鱼，使用切过生鱼的刀或砧板切熟食或用盛过生鱼的器皿盛熟食也能使人感染。当人食入含有活囊蚴的食物后，囊蚴经胃蛋白酶和胰蛋白酶的作用，在十二指肠内幼虫脱囊而出，经胆总管进入肝胆管发育成成虫，主要寄生于肝内二级以上分支的胆管内，也可以出现在胆囊、胆总管、胰管内，偶有异位寄生于肺部等，以摄取宿主血液作为营养，成虫在人体内可以存活10～15年，期间不断产卵，并产生一系列症状，导致肝吸虫病。肝吸虫寄生于人的胆管内，使胆管上皮腺瘤样增生，胆管扩张、阻塞、胆汁淤积，引起胆管炎症，肝吸虫虫卵或死亡的虫体因炎症脱落的胆管上皮细胞可以形成结石的中心而致胆石症，还可引起肝硬化、胆管癌等，与胰腺炎、消化性溃疡、糖尿病等疾病的发生也有密切关系。
2.2临床表现
肝吸虫病临床表现多样，可以表现为肝炎型、消化不良型、胆囊胆管炎型、类神经衰弱型、肝硬化型、类侏儒型、无症状型等。急性发作可表现上腹痛、腹泻、发热、肝区痛、*疸。慢性轻症者一般无明显症状，或出现乏力、倦怠、食欲缺乏、消化不良、腹部不适、腹痛和慢性腹泻、贫血等症状，还可以导致肝硬化、门脉高压，甚至诱发肝细胞胆管癌。儿童感染可引起发育障碍及多种并发症表现，如合并胆囊炎、胆石症、胆绞痛、阻塞性*疸、胰腺炎、消化性溃疡、原发性胆管细胞癌，部分可出现类白血病反应。有报道偶见合并乳糜胸及乳糜腹、哮喘等，也有异位寄生在肺部的肝吸虫病;而其所致胰腺炎若长期不愈，可影响胰岛功能而诱发糖尿病。当人感染华支睾吸虫后，可有不同程度的贫血，表现为血红蛋白减少，红细胞减少，白细胞总数可增多，嗜酸粒细胞增加，且以急性期增加最为明显。患病早期不易检出虫卵，粪便中可以出现肝吸虫虫卵，但粪检阳性率低。肝吸虫抗体在一定时间内也可出现阳性。超声检查多表现为肝内点状强回声，肝内胆管扩张。CT检查可见肝大和肝内胆管扩张，扩张多出现在肝边缘部末梢小胆管，呈散在小囊状扩张或聚集成簇分布。MＲI检查末梢胆管可呈小囊状扩张。该例表现为反复剧烈腹痛，笔者认为可能与肝吸虫定期排卵或虫体死亡，虫体或虫卵分泌物等排出，造成壶腹部出口阻塞、胆管炎症，或刺激Oddi括约肌痉挛，致排泄不畅，胆管内高压，胆汁反流等因素有关。
2.3误诊原因分析及防范措施
本例表现为反复剧烈腹痛，症状重、体征轻，伴发多种疾病，影像学亦无典型肝吸虫病表现，多次粪检未找到虫卵;加上对其病史询问不细致，尤其未重视患者为广东省中山市人、有早年食生鱼史，故曾被误诊为多种疾病。广东省是我国肝吸虫病感染率最高省份之一，而中山又是高发区。提示接诊肝吸虫流行区不明原因的腹痛患者，临床应想到肝吸虫病的可能，行肝吸虫抗体、粪找肝吸虫虫卵等相关检查，并针对病因应用特效药物试验性驱虫治疗，必要时行腹腔镜手术治疗，以减少肝吸虫病所致的误诊误治。
(文章来源：.12.28卷12期《临床误诊误治》吴桂堂等参考文献略）
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