超声引导下经皮经肝胆囊置管引流PTGD [复制链接]

超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（PTGD）是一种快速胆囊置管技术，是各种原因引起的胆囊炎、胆管炎及胆道梗阻的快速减压方法，亦可用作胆囊内溶石及取石的途径。

：患者，男，72岁，因“右上腹疼痛2天”入院，体温37.7C°，超声提示：胆囊明显长大，大小约12.6x4.2cm，壁增厚约0.7cm，呈双边影，囊内透声差，胆囊底可见大小约2.3cm强回声光团伴声影，胆囊颈部可见大小约2.4cm强回声光团伴声影，肝外胆管不扩张。

：上腹CT：胆囊改变，提示胆囊结石伴急性胆囊炎。血常规：白细胞22.93×/L，中性粒细胞17.88×/L，中性粒细胞百分率77.9%，C反应蛋白＞mg/L，超敏C反应蛋白＞5mg/L，总胆红素31.5umol/L,直接胆红素14.8umol/L，结合胆红素3..5umol/L。

：急性胆囊炎，胆囊结石，胆囊肿大（图1），予行超声引导下胆囊造瘘术（图2）。术后超声提示：胆囊缩小，囊内引流管位置正常（图3），综合评估患者情况后行腔镜下胆囊切除术。

图1

图2

图3

1.胆囊引流减压，控制感染。

2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低*疸，改善肝功能。

PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。

2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

1．有凝血功能障碍者。

2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3．有大量腹水者。

4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6．无安全穿刺路径者。

（1）术前准备

超声检查明确胆囊增大程度、胆囊周边有无渗液，周边有无重要结构或大血管走行，确定穿刺点及穿刺路径。术前完善实验室检查（血常规、凝血功能、肝炎全套、梅*艾滋病*检测及肝肾功能等），签署知情同意书，如患者不能主动配合，需术前予以镇静。穿刺器具通常选用6-8F带侧孔猪尾巴导管，备18GPTC穿刺针、导丝、扩张器、引流袋等。

（2）操作步骤

患者左侧卧位，术前30分钟肌注阿托品0.5mg、地西泮10mg，经过右侧肋间隙作为穿刺点，局部消*铺巾，利多卡因局部麻醉；在超声下选择胆囊体靠近胆囊颈部、尽量避开大的血管，用18G穿刺针一次进入靶胆管，退针心（图4），抽出胆汁，进入导丝，退出穿刺针，扩皮，用8F引导导管置入靶胆管（图5），抽吸出胆汁，退导丝，链接引流袋，固定引流管(图6)。术后15分钟彩超检查肝周及腹腔未见明显活动出血。嘱医生护送回病房，绝对卧床24小时，严密观察适当使用止血药物，继续使用抗生素。

图4

图5

1．要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。

2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。

3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。

4．穿刺和置管过程应有满意的超声监视，要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁。

5．置入的引流管在胆囊腔内应有一定的长度，以免脱出。

6．术后要卧床休息24h，密切监测生命体征并观察症状，术后4～6h，可以出现局部和肩部疼痛。