10月15日和22日焦建*主任两场直播课程完整视频将于11月上线！目前课程正在制作中，敬请期待~
为进一步提高医保结算清单数据质量，加快医保结算清单全面落地应用，前段时间，国家医保局对《医疗保障基金结算清单》（医保办[]55号）和《医疗基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发[]20号）进行了修订。
医保结算清单修订后，为解答各位医务人员在工作中遇到的问题及疑惑，艾登科技联合《DRG变量》，医院管理研究所研究员、国家医保局技术指导组清单标准组组长焦建*主任举办了两场直播答疑课程。
医保结算清单规范填写的重要性不言而喻。医保结算清单“源于病案首页，但有别于病案首页”，它有和病案首页相同的数据项，但在填写规范方面也有所差异。
对病案人来说，大家更关心的可能是在主要诊断的选择上，医保结算清单与病案首页有何区别，以及，医保结算清单主要诊断的选择原则又是哪些。
为帮助大家查缺补漏，加深记忆，提高工作质量和效率，一起再来复习一遍医保结算清单主要诊断选择的各项原则吧！
原则1
主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的，导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。也就是说，主要诊断选择，一般要选择本次住院所治疗的主要问题。
举例说明：
疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断，不应该选择那些导致疼痛的原发病，而应该选择“疼痛”相关的诊断。
比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛，需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病（如果本次住院是针对引起疼痛的原发病进行治疗，则将其作为其他诊断）。
如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病（如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。如果疼痛科治疗了引发疼痛的原发病，这时才用原发病来作为主诊断。
原则2
主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。
病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”，但其顺序不同。在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是“消耗医疗资源最多”。
一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源最多，二者基本上成正比。但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多。所以，在填写医保结算清单时，若遇到这种情况，要选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断。
从临床角度来讲，当患者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。
举例说明：
以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。虽然心梗对其健康危害最大，但医院既不敢对其做手术，也不敢放支架，只能采取保守治疗的方法，患者可能还存在比保守治疗消耗资源更多的合并症。所以说，病人病情严重到一定程度时，其消耗的医疗资源其实并不多。
因此，在医保结算清单里，重点突出医疗资源消耗。
原则3
除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
举例说明：
产科病人就是以产科相关合并症和并发症作为主要诊断。比如，产妇分娩期间发生急性胎儿宫内窘迫，这又是此次住院期间剖宫产的主要指征，这时就可以选择“急性胎儿宫内窘迫”作为主要诊断。
这样选择的目的是突出医疗质量和安全。如果临床循证医学能够证明该问题是可以合理避免的，那就不能把它作为主要诊断。换句话说，除非该“医院获得性问题”通过临床循证医学证明难以避免。
比如，一位老人住院调整血糖，但在住院期间发生了坠床事件，引发股骨颈骨折，因此住了很长时间院，医院也在择机的情况下对老人进行了股骨头关节置换术。那可以把主要诊断换成“股骨颈骨折”吗？答案是不可以的。
为什么呢？因为这个问题原本可以避免。如果护理质量没有问题，医院管理也没有问题，坠床事件是不应该发生的。所以，这类疾病不能作为主要诊断，但目前允许将其放入其他诊断。
大家对这个问题要有一个正确的认知，基于医疗质量和安全，“入院病情”为“4”的诊断，除了特殊约定，不能作为主要诊断，其判断的标准，就是出现的问题是不是可以合理避免。
原则4
一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断，要与主要手术治疗的疾病相一致。如果不匹配，会导致无法入DRG组。
在医保DRG支付过程中，出现不入组，医院收入。
原则5
急诊手术术后出现的并发症：应视具体情况根据上述原则2（消耗更多、更严重的允许作为主诊）正确选择主要诊断。
举例说明：
急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。因为心梗这一组权重更高。
原则6
择期手术后出现的并发症：应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
举例说明：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。
上述原则3提到，临床循证医学证明某个问题的出现是不是可以合理避免，非常重要。它在很多情况下有助于主要诊断的判定。
而急诊手术，面临的情况都比较紧急。按要求，所有手术都要有术前讨论，唯一不要求进行术前讨论的就是急诊手术，因为急诊手术往往是以挽救生命为目的，在不需要术前讨论，也不需要对患者全身情况进行特别充分了解的情况下，就要以解救生命为第一要义。
但不是所有手术都是急诊手术，比如，骨科的一些闭合性骨折，往往都是择期手术，而开放性骨折，伴有神经血管损伤的，才是急诊手术。如果术前发现患者有潜在心梗风险，也要照常进行急诊手术。临床循证医学可以证明，急诊术后突发的心梗很难避免。而择期手术术前会对患者情况进行全面、充分的评估，再选择一个恰当的时间，此外还要做充分的术前准备和术前讨论。
原则7
择期手术前出现的并发症：应视具体情况根据上述原则2正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）。（在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术。）
举例说明：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备进行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。
在日常工作中，很多人习惯把死因链上直接导致死亡的“A”作为主要诊断，这一错误需要注意。
原则8
当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。
举例说明：
本次住院是因为出现了术后伤口感染，在院期间进行了伤口清创，这种情况下术后伤口感染作为主要诊断。
这一条所讲的情况，理论上应该是患者出院以后，即“31日内非计划再入院病例”。此时，要选择并发症作为主要诊断。对此，编码老师们可能更了解，当该并发症被编在T80-T89时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码制定的并发症。
对这一类编码的描述，从临床角度来说，应该在数据上报时做一个常态化的联合编码。
原则9
当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中*、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。
举例说明：
如果患者有发热、头痛、蛋白尿等等一些临床表现，按照主要诊断的定义，经医疗机构诊治确认，医院就诊的主要原因。且经医疗机构诊治，没有发现到底是什么疾病引发的发热、头痛、蛋白尿等等，但本次住院都是围绕这些临床表现来开展一系列诊疗活动，那么主要诊断就要选择这些临床表现。
原则10
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
举例说明：
如果患者是因为蛋白尿前来就诊，医院做了肾穿，结果显示是肾小球肾炎。这就明确了蛋白尿是由肾小球肾炎引起的。因此，主要诊断就应该选择“慢性膜性肾小球肾炎”。要注意的是，蛋白尿是膜性肾小球肾炎的常规临床表现，不能作为其他诊断来填写。
原则11
当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。
举例说明：
临床诊断：
结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
缺铁性贫血
主要诊断：
缺铁性贫血
其他诊断：
结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
结肠憩室炎、溃疡性结肠炎都可以引起慢性的肠道出血，其临床表现是缺铁性贫血，这两个诊断是疑似诊断，医生是画了问号的。换句话说，医生没有确定是否是这个诊断，所以应该选择明确的临床表现作为主要诊断。因为本次住院所有诊疗活动，不管是胃肠镜还是骨穿，都是围绕缺铁性贫血进行的。如果没有确定是不是由于溃疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的，只是高度怀疑，这种情况下，要将缺铁性贫血作为主诊断，把另外两个疑似诊断写在下面。
原则12
如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，则选择该疑似诊断作为主要诊断，按照确定的诊断进行编码。
这是基于对该疑似诊断的临床诊治过程与确定的诊断的诊治过程极为近似。
举例说明：
疑似急性胆囊炎入院，医院依照急性胆囊炎给予相应检查、检验和治疗，虽然最后出院时没有确诊，主要诊断仍旧选择急性胆囊炎，并按照急性胆囊炎来进行编码。
原则13
极少数情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“……不除外、或……？”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其他疑似诊断作为其他诊断。
原则14
如果确定有2个或2个以上诊断，同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
“同样符合主要诊断标准”，是指同时都存在，都作为导致患者住院的主要原因，这些诊断的入院病情对应诊断不是“4”的情况。
举例说明：
入院的时候就明确了是心梗和脑梗，那入院病情选择都是“1”。而从临床角度来考虑，心梗要优先治疗。如果针对心梗做了PCI，脑梗选择了保守治疗，主诊断选择时就要考虑，哪一个消耗医疗资更多。毫无疑问是心梗。
原则15
由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：
（1）未作其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断；
举例说明：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。如果医师未填，编码员应翻阅病历查找未做手术的原因，并编码Z53。
Z53的使用：
因禁忌症未进行操作Z53.x
因信仰或群体压力使病人决定不进行操作Z53.x
因病人原因未进行操作Z53.x
因病人家属原因未进行操作Z53.x
因医生原因而未进行操作Z53.x
因医疗条件未进行操作Z53.x
未按计划诊疗Z53.x
维持性救治Z53.x
（2）针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。
举例说明：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发现患者体温高，暂不宜手术。进一步检查，发现患有肺部感染，并进行了抗炎治疗，出院时应考虑“肺部感染”作为主要诊断，“胆囊炎结石伴慢性胆囊炎”作为其他诊断。
原则16
从急诊留观室留观后入院：当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
举例说明：
患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.x）急诊留观后入院，主要诊断应选择食管静脉曲张破裂出血。
原则17
当患者在门诊手术室接受手术，并且继而医院住院时，要遵从以下原则来选择主要诊断：
（1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断；
举例说明：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血。
（2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，就要将这个另外原因作为主要诊断。
举例说明：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎。
原则18
多部位烧伤，以烧伤程度最严重的部位的诊断作为主要诊断；同等程度的烧伤，选择面积更大的作为主要诊断。
举例说明：
头部和颈部Ⅲ度烧伤
胸壁Ⅱ度烧伤
上肢Ⅰ度烧伤
原则19
多部位损伤，以明确的最严重的损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。一般不用T07（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明），当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编；当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其他诊断编神经（如S04）、血管（如S15）的损伤。
举例说明：
主要诊断：
脾破裂
其他诊断：
小肠破裂
骨盆骨折
原则20
中*，以中*诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。
举例说明：
可卡因过量引起的昏迷
主要诊断：
可卡因中*（T40.）
其他诊断：
昏迷（R40.）
可卡因依赖综合征（F14.）
原则21
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
举例说明：
临床诊断：
宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）
前置胎盘
失血性休克
DIC
主要诊断：
前置胎盘伴出血
其他诊断：
失血性休克
弥散性血管内凝血
Z37（分娩结局）
宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）
原则22
肿瘤：
（1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断；
（2）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。
（3）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。
强调疗程性：术前、术后计划性化疗
恶性肿瘤术后化疗Z51.
恶性肿瘤术前化疗Z51.
未进行手术治疗，或是手术不是针对肿瘤本身（根治，或局部切除），进行维持性化疗，此时化疗是针对恶性肿瘤的主要治疗，手术是辅助性的。
恶性肿瘤维持性化疗Z52.
非疗程性：姑息性化疗
恶性肿瘤终末期化疗Z51.x
（4）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），不管是否进行术前、术后放疗或化疗，以恶性肿瘤作为主要诊断；
（5）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；
（6）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断；
（7）支持治疗应是针对改善全身情况进行的治疗，临终维持基本上是临终对症；
（8）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。
恶性肿瘤支持治疗Z51.x
恶性肿瘤终末期维持治疗Z51.x
其实，作为医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，如果医保结算清单填写不规范，不符合医保要求，很有可能出现医保拒付的情况，医院“经济运行”。
具体来讲，医保结算清单主要有三大功能：其一是医保审核结算，满足医保费用审核与结算需求；其二是病种病组管理，为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求；其三是数据统计分析，统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。
在之前的两场直播课程中，焦建*主任也多次强调：“对于支付来讲，分组数据来源只有一个，那就是医保结算清单”，而不是大多数人认为的病案首页。在他看来，病案首页很难满足医保审核及费用结算的要求。同时他也呼吁，希望大家在