这个病可真会藏！
46岁肥胖男性因剧烈胸痛入院，典型心绞痛症状合并心动过缓，最后诊断却不是急性冠脉综合征（ACS），究竟是怎么回事？我们一起来看看~
病例报告
患者46岁男性，体型肥胖，以“胸痛2天”就诊于急诊科胸痛诊室。患者诉胸痛呈胸骨后压榨样痛，放射到背部，伴有出汗、恶心。疼痛逐渐加重，无法忍受，疼痛无明显加重或缓解因素。
既往有高脂血症和胆结石病史，有25年吸烟史，偶尔饮酒，有青霉素过敏史，有1兄（44岁）死于心源性猝死。
查体：血压/83mmHg，心率63/分，体温36.7℃，呼吸14次/分，氧饱和度98%，BMI41.8kg/m2，无颈静脉怒张，心音正常，未闻及心脏杂音及额外心音，肺部呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，腹部软，肠鸣音正常，下肢无水肿。
初始心电图提示窦性心律，无ST-T改变（心率为60次/分钟），胸片未见异常，第一次肌钙蛋I检测正常。
血常规：白细胞计数为14.8×/μl，中性粒细胞绝对计数为9.2×/μl，血红蛋白为14.3g/dl，血清电解质及肝、肾功能检查均正常。
给予硝酸甘油后疼痛未缓解，乙酰氨基酚注射液1g、酮洛拉酸30mg静脉推注，疼痛较前略缓解。完善主动脉+肺动脉CT血管造影（CTA）除外主动脉夹层或肺栓塞。
入院2小时后，心电监测提示窦性心动过缓，心率36次/分-48次/分。
复查心电图提示窦性心动过缓伴二度I型房室传导阻滞（图1），超声心动图检查为正常，第一次检测3小时后再次复查肌钙蛋白I结果仍为阴性。
心内科医生评估患者病情，认为目前诊断ACS依据不足，心动过缓可能是胸痛引起的血管迷走神经反应。
图1
第二天，患者胸痛程度较前缓解，但仍有隐痛。因此，我们进行注射双嘧达莫的药理学应激试验，结果正常，因此没有进一步的心脏介入治疗。
患者既往有胆囊结石病史，我们再次详细腹部查体并完善腹部超声检查。
腹部B超提示胆石症伴胆囊内积液，胆囊壁增厚，无明显的胆管扩张（图2），这让我们警惕急性胆囊炎的可能性。
图2
由于青霉素过敏，治疗方案中加入氨曲南和万古霉素静脉注射。根据普外科医师的会诊意见，患者被安排进行腹腔镜胆囊切除术。患者同意行手术治疗，术中、术后无并发症。
术后患者胸痛不适完全消失。出院前心电图示窦性心律，心率76次/分（图3）。他出院时给予口服抗生素（左氧氟沙星），告知患者戒烟、减体重、低盐低脂饮食。
图3
讨论
胆囊炎是一种胆囊的炎症，发生在胆结石患者中。几乎10%有症状的胆结石患者在疾病过程中发展为急性胆囊炎[1]。该病的发病机制是由溶血卵磷脂和前列腺素引起的胆囊刺激引起的胆囊梗阻[2]。
急性胆囊炎患者以腹痛为主要症状，疼痛常为绞痛，通常位于右上腹或上腹部[3]，特点是放射到右肩或背部，伴有恶心、呕吐和发热[4]，通常是在一顿丰富的脂肪餐后发生。腹部检查显示Murphys征阳性[5]。
然而，胆囊炎可以呈现不常见的临床表现，急性胆囊炎可以表现为胸痛和心动过缓。在某些情况下，也可以表现出类似ACS特征性心电图改变，包括ST段抬高、右束支传导阻滞[6]。
急性胆囊炎患者的反射性心动过缓或胆道反射的概念首次由OReilly和Krauthamer提出，并命名为Cope’s征[7-10]。支配胆囊和胆管的神经是胸椎第4～9脊神经;支配心脏的神经是胸椎2～5脊神经，就是说支配胆系和心脏这两个部位的神经，在第4和第5胸椎脊神经处有交叉。
因此，当患胆疾时，来自胆囊或胆管的病理刺激传入大脑的疼痛中枢使之兴奋兴奋波再从中枢传出，此波有可能（并非%）会通过交叉处的神经传递到心脏，反射性地引起冠状动脉痉挛缺血，诱发冠心病症状。
假设在急性胆囊炎中，胆道炎症导致自主神经迷走神经张力增加，从而导致冠状动脉血管痉挛引起胸痛。
Franzen等报道了一例48岁男性患者由于胆囊炎出现房室传导阻滞和晕厥发作，胆囊切除术后，房室传导阻滞完全消失，术后1年随访期间没有任何症状[11]。
在本病例报告中，最初的典型胸痛、心电图改变让人怀疑冠状动脉疾病的可能性。但最后详细的查体、辅助检查最终诊断为急性胆囊炎，抗生素治疗和腹腔镜胆囊切除术改善了胸痛和心动过缓，从而使患者避免进一步的心脏检查，包括介入治疗。
在胆囊炎治疗后，以缺血性心电图改变为表现的症状已得到缓解。Aksay等报道了一例42岁的急性胆囊炎患者，其V3-V5导联出现T波倒置，对胆囊炎的及时治疗使心电图恢复正常[12]。Patel等报道了一例肥胖的年轻女性，其多个导联的ST段显著升高，胆囊炎的治疗延迟溶栓及介入治疗，最后心电图恢复正常，避免多余的检查及手术治疗[13]。Ozeki等在日本进行的一项大规模研究发现，在诊断为ACS的16名患者中，有5名患者随后被诊断为急性胆囊炎[14]。
ACS的诊断是必要的，因为错过急性心肌缺血的诊断是致命的。然而，根据目前的病例报告，我们强调考虑其他可能的非心源性病因对于典型心脏表现的重要性。
结论
很少情况下急性胆囊炎可出现胸痛和心电图改变，这是由于可能迷走神经反射传递到心脏，反射性地引起冠状动脉痉挛缺血，诱发冠心病症状或反射性心动过缓（Cope征）。
当患者表现出心动过缓、T波倒置和ST段抬高（尤其是下壁导联）时，除了考虑急性冠脉综合征，还必须要考虑非心源性因素（包括胆囊炎）的鉴别诊断。腹痛和胆结石患者的心动过缓可能是由于迷走心胆反射引起的。
参考文献：
[1]StrasbergSM.Clinicalpractice.Acutecalculouscholecystitis[publishederratumappearsinNEnglJMed.;(3):]NEnglJMed.;(26):–11.
[2]ElwoodDR.Cholecystitis.SurgClinNorthAm.;88(6):–52.
[3]SchuldJ,GlanemannM.Acutecholecystitis.Viszeralmedizin.;31(3):–65.
[4]KatabathinaVS,ZafarAM,SuriR.Clinicalpresentation,imaging,andmanagementofacutecholecystitis.TechVascIntervRadiol.;18(4):–65.
[5]YehDD,ChangY,TabriziMB,etal.DerivationandvalidationofapracticalBedsideScoreforthediagnosisofcholecystitis.AmJEmergMed.;37(1):61–66.
[6]DemarchiMS,RegusciL,FasoliniF.Electrocardiographicchangesandfalse-positivetroponinIinapatientwithacutecholecystitis.CaseRepGastroenterol.;6(2):–14.
[7]O’ReillyMV,KrauthamerMJ.“Cope’ssign”andreflexbradycardiaintwopatientswithcholecystitis.BrMedJ.;2():.
[8]KrasnaMJ,FlancbaumL.Electrocardiographicchangesincardiacpatientswithacutegallbladderdisease.AmSurg.;52(10):–43.
[9]PapakonstantinouPE,AsimakopoulouNI,KanoupakisE,etal.Cope’ssignand