胆囊偏小胆囊壁

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TUhjnbcbe - 2024/7/7 17:09:00

经常有人问我“胃疼”怎么办,我如果追问具体哪个位置腹部疼痛,就会遭到不耐烦的反问,都告诉你胃疼了,肚子不疼还问。搞得气氛很尴尬,只能解释在医学上,胸以下、腿以上都叫做腹部。为此专门写过怎么描述肚子痛?腹部分区如下图。

腹部九分区图

看下这个老人“胃疼”来就诊,最后考虑什么问题。这是一个70岁老年女性,上腹痛3天,偶有恶心呕吐,自诉没有发热。这么一个看似简单的患者,如果仅仅是给点胃药回家似乎也能说得过去,但是对于老年人持续了三天的症状,我们一般都很小心。

来了以后先做心电图,是正常的,就是先排除一下心梗,对于老年人上腹痛,这个是必须排查的。第二简单抽血查血常规、C反应蛋白(炎症指标)、生化(肝肾胰腺等指标),主要是看有没有明显炎症,有没有肝胆、胰腺等指标异常。第三还会做个肝胆胰脾肾B超排查一下。基本上这个是上腹痛的最常规检查。结果还是有点意外。

血常规+C反应蛋白

生化+心肌酶

B超

因为化验显示白细胞高达43.7×/l,这个一般是重症感染或者是白血病才会有的血象;生化结果也提示肝肾损害,心肌酶升高,实际上就是多脏器损害;B超提示右侧输尿管有一段增厚。看到这个结果一方面先留观抗炎治疗,另外查尿常规看看是不是泌尿系感染,血液手工分片排除一下白血病。结果尿里面有大量红白细胞,提示尿路感染,血分片没有看到幼稚细胞,暂时考虑重症尿路感染,不考虑白血病。

尿常规

人工血分片

尿路感染平时很常见,一般都是尿频尿急尿痛等尿路刺激症状,或者是腰痛、发热等上尿路症状,这个老人主要是上腹痛和呕吐,并不多见,这么严重的感染没有明显发热也不多见,当然有时候是老人免疫力差体温反应不上来。一般来说重症的尿路感染多数有尿路梗阻,但是B超只发现一段管壁增厚,没有看到梗阻,因此安排了腹部CT检查。

箭头所示右侧输尿管扩张,左侧输尿管就不明显

和左侧对比扩张的输尿管很清晰

交投所示高密度影为输尿管结石

ct报告

为了明确病原菌,做了血和尿细菌培养,血培养阴性,尿培养找到了细菌,为大肠埃希菌,这个也是很常见的尿路感染细菌,药敏试验提示了敏感抗生素,这样用药更有针对性,诊断就很明确。

尿培养结果

这个病例在临床上并不属于复杂病例,但是按就诊时的表现来看,还是出乎意外的,这也是医学存在极大不确定性的真实写照。我们还可以看到腹部超声因为受到肠道气体、个人技术影响,经常会存在局限性,会漏诊很多问题,这也是我们经常做了B超以后,还要做CT的原因。但是因为B超便宜,没有辐射,往往还是先做B超看看。

对于这种存在梗阻的重症尿路感染,除了加强抗感染以外,还要解除梗阻,俗话说“流水不腐户枢不蠹”,一旦梗阻解除抗炎就简单了,不然抗炎效果非常差。不只是尿路梗阻,像胆道梗阻、肠梗阻等都是这个原则,阑尾炎如果有粪石梗阻,也是首选手术。因此我们请了泌尿外科来会诊,放了一个输尿管支架,急性炎症期间,结石黏连不好取,先解除梗阻抗炎,炎症好转以后,择期取结石和支架。经过治疗患者很快就康复了,从指标上也能看到恢复得不错。

引起上腹痛的原因非常多,除了常见的胃的问题以外,心脏、胰腺、胆囊、阑尾、肠道、泌尿道、妇科等等都能引起,因此不能把上腹痛等同于“胃疼”,一般出现持续超过6小时的疼痛或者比较剧烈的疼痛都应该及时就医,明确病因。

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