最新共识明确反对保胆取石术;专家认为，其复发率和癌变风险较高
医院普外科主任医师殷保兵□医院肝胆外科主任医师高杰
医院普外科主任医师贺修文
不久前，《中华外科杂志》发表《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》(以下简称《共识》)强调，胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段，明确反对对胆囊结石等实施保胆取石手术。“保胆”还是“切胆”，这个在我国肝胆外科领域长期存在的争论，似乎已迎来最终的结论。
拖了40多年的胆结石癌变
年逾八旬的马老先生前段时间做了个大手术，不仅将胆囊全部切除，且因为病灶牵连问题，同时切掉了一小部分肝脏。谈及这一手术，老先生直言有些后悔，没有听从医生劝导，早些将胆囊拿掉。
马老先生的病情要从40多年前说起。年，年富力强的他突发胆囊结石引起的急性胆囊炎，疼痛难忍，但当时他恰逢因公出国，来不及就医，便只带了些中药服用以缓解症状。吃了一段时间药后，疼痛消失了，马老先生便放松了警惕。此后的几十年间，他每次体检都被提醒有胆囊结石，且在变多、增大，可因为没有再发生严重疼痛，即便有医生建议切除胆囊，马老先生也一直没能下定决心。
直到今年6月，马老先生再次体检，被提醒胆囊有了恶变迹象。医院先后做了血检、CT、核磁共振检查后，马老先生被确诊为胆囊癌。他后悔地说：“医生说，如果早点切掉胆囊，也就是个小手术，可现在不仅癌变，甚至连累了肝脏，手术一下子就变大了，有了一个20厘米长的刀口，还需切肝和清淋巴结。”
医院普外科主任医师贺修文是马老先生的主刀医生，他告诉《生命时报》记者，胆囊结石没发作不代表没有问题，每个人对疼痛的忍耐程度不同，不能仅凭个人感受下判断。马老先生体内的石头在增多增大，说明病情处于进展状态，胆囊在这些异物刺激下，产生炎性反应，就会增加恶变风险。
除上述保守治疗导致恶化的情况外，贺修文说，临床上还有不少“保胆手术”后复发导致病情加重的案例。比如，他接诊过一名多年前保胆取石的患者，该患者因病情复发前来就诊时，整个胆囊已经变得像皮革，还出现了癌前病变。
保胆取石术在我国曾经很流行
《共识》指出，胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。但目前我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。
以最常见的胆囊结石为例，国人发病率接近10%，其中无症状约占50%，这部分人群随着时间推移，最终会有约10%的患者产生临床症状。对胆囊结石的治疗，目前临床上有多种方法，比如保守服药观察、体外震波碎石、保胆取石手术、胆囊切除手术。
医院肝胆外科主任医师高杰说，能够选择保守治疗的胆囊结石患者其实较少，如果一名20岁的年轻人，胆囊内只发现一块石头，且只发作过一次，可以考虑吃药缓解，同时随访观察。贺修文补充说，即便具有明确的保守治疗指征，随访观察也不是无限期的，应以不超过10年为限，以免“量变”进展为“质变”。
参与《共识》制定的医院普外科主任医师殷保兵说，有些排斥开刀的患者会考虑体外碎石，但经临床研究证实，胆囊结石震波碎石因带来过多并发症而被摒弃。体外震波碎石后，碎小结石排出胆道需要经两重关口：一是胆囊管，其直径只有2~4毫米，且存在螺旋状结构，不易让结石通过;二是胆总管末端Oddi氏括约肌，也难以让结石通过。一旦石头堵在胆囊管，可诱发胆绞痛甚至发展成胆囊炎;如果结石堵在Oddi氏括约肌，可能发生急性胆管炎或急性胰腺炎，造成病情加重，严重者危及生命。
“保胆取石”的历史伴随胆囊切除术发展的历程。首例胆囊切除术由德国著名外科医生卡尔·兰根布奇在年完成。早期，一些高危人群的重症胆囊炎急诊切除胆囊有风险，手术切开胆囊后取尽结石放置引流管即可，等炎症消退后大多患者因年迈放弃了二次胆囊切除手术;到上世纪90年代，演变成开放小切口，后来经腹腔镜的“保胆取石”医院开展，它契合了患者期待小切口、保器官的诉求，迅速流行起来。然而，取石留胆术式，因治疗效果不佳且易复发未被国际指南作为标准术式推荐，如欧洲肝病学会指南、东京TG18指南等，均未提及保胆取石。高杰说，他在美国明尼苏达大学医学中心进修时，谈到国内流行的保胆取石术，曾引发了美国同事不解，因为美国早已不再采用这一术式。
年11月，世界急诊外科学会更新发布的《急性结石性胆囊炎的诊断和治疗指南》中，明确推荐腹腔镜胆囊切除术作为该类患者的一线治疗方案，即使是老年人或其他被认为较衰弱的病人，也应作为首选治疗方法。
是否保胆的四大争议
国际上，胆囊切除术是治疗症状性胆囊结石公认的“金标准”，即使对于无症状胆囊结石，也没有保胆取石的相关推荐。但为何这种较小众的术式，在国内仍有较多支持者?殷保兵说，这是因为在几大学术争议中，尚缺乏大规模前瞻性随机双盲对照研究。
争议一：保胆取石是否比胆囊切除的手术风险更小?
微创技术普及，使经腹腔镜和胆道镜保胆取石具有切口小、手术风险小的特点，这是保胆取石的优势之一。
高杰认为，不论体表切口大小，保胆手术仍需要进入腹腔，并切开胆囊再缝合，胆囊壁完整性遭到破坏，这与胆囊切除术可能引起的并发症没有太大区别。而且，保胆取石是全麻手术，其面对的麻醉风险也与切胆手术相当。更重要的是，胆囊切除术同样可以使用腹腔镜，进行微创手术。所以，在降低手术风险上，保胆取石并无优势。
争议二：保胆取石后的复发率到底高不高?
关于保胆取石后的复发率，目前研究各有说法。年，《中国内镜杂志》发表的一篇标志性文献中提到，医院进行的例内镜微创保胆取石术的结果显示，术后结石1~6年的复发率仅为2.7%～4.1%。
而关于保胆取石后高复发率的研究相对更多，，国际期刊《肝脏病学》年发表的一篇随访50例保胆取石病人的研究称，患者1~5年内总体复发率为20%左右;《中华外科杂志》年报道称，保胆手术后累积10年的复发率为10%左右;年，医院第八医学中心(原解放军医院)发表一项研究，对名患者进行为期10年的随访后发现，胆囊结石总复发率高达41.46%，复发频率最高出现在术后第5~6年，然后继续缓慢增加。
殷保兵认为，保胆取石后的复发问题，可以从胆囊结石形成的原因来看。宏观上看，胆汁成分变化(如胆固醇比例失衡)、胆道动力不足(如胆囊收缩功能减弱)、胆道感染(如寄生虫、细菌感染)是导致胆结石形成的“大三角”。如今，临床已很少见胆道感染所致的结石，而以胆汁成分变化最多。胆汁成分中胆固醇、胆盐、卵磷脂三者互相平衡形成微胶粒，把不溶于水的胆固醇溶解于胆汁中，比例失衡易导致胆固醇晶体形成。换句话说，患上胆囊结石，就意味着有了致石性的胆汁或胆囊动力不足的病理基础，而单纯取石并不能改变胆石症存在的客观条件，因此很容易复发。
争议三：保胆取石会不会增加癌变风险?
这是一个无论保胆或切胆支持者都无法拿出数据的争议。胆囊癌发病率较低，其致癌原因尚不完全清楚，目前认为，主要与胆囊慢性炎症和胆胰管合流异常有关。贺修文认为，单纯取石既然无法改变胆囊的病理状态，其癌变风险就会比胆囊健康者，以及胆囊切除者更高些。况且病变的胆囊切除后，胆囊癌风险自然没有了，医院发布的案例来看，保胆手术后癌变者并不少见。
争议四：切掉胆囊是不是更伤身?
支持保胆取石的专家认为，对一个尚有功能而又无明显病变的胆囊施行“切胆”手术，弊大于利。
但胆囊切除术开创者兰根布奇教授提出过一个温床学说，即“如果胆囊成为产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的。”也就是说，“保胆”保住的不是一个健康胆囊，更可能是“生病”的胆囊。高杰说，胆囊不分泌胆汁，只承担胆汁的储存和浓缩功能，在人体中的作用并非必不可少。它就像是胆道上分支出来的一个小水库，当这个小水库出了问题，拿掉它基本不会影响正常生理功能，且胆囊切除后，胆管会部分扩张，起到一定存储胆汁的功能。反之，保胆取石是留下了一个已没什么功能又“受伤”的胆囊，犹如定时炸弹。
明确指征就可以放心切胆
从心理上来讲，人们都有主动选择“保留胆囊”的倾向。有时候，患者的保胆热情甚至超过专家，不顾临床指征，强烈要求进行保胆手术。殷保兵说，这主要与人们对胆囊的认知存在一些误区有关。人们以为胆囊是分泌胆汁的，切掉就会有消化功能障碍。切掉胆囊后，可能有患者会出现高油饮食后易腹泻等问题，但这类情况的占比很低，为1%~2%，只要恢复得当，保证定时吃饭、不大量摄入高脂饮食，通常就不会影响正常生活。
虽然国际指南和新近发布的《共识》，均将胆囊切除术作为胆囊良性疾病的唯一治愈手段推荐，但三位专家都强调，胆囊切除有着明确的手术指征，并非所有胆囊疾病全部“一刀切”。仍以胆囊结石为例，出现症状且反复发作、充满型结石、结石呈淤泥状、结石较大超过2厘米、胆囊功能已受损等情况，都应考虑胆囊切除。无症状的胆结石，比如胆囊壁是否明显增厚、胆囊收缩功能是否达标、有没有恶变可能等，需经专业人士评估来做出是保守治疗随访，还是行胆囊切除术的判断。
殷保兵说，胆囊结石本质是种代谢性疾病，应以预防为上，特别是要养成健康饮食习惯。首先保证饮食规律，早饭一定要吃，因为不吃饭时，胆汁没法排空，容易在胆囊淤积，进而形成结石，患胆囊炎的风险也会增加;限制高油高脂食物，以免因胆固醇摄入过多，加大结石风险，或形成胆固醇性胆囊息肉;减重者要注意，不要太快速瘦身，否则可能使胆汁中的胆盐、磷脂、胆固醇三者比例失调，胆固醇更易沉淀成结石;适当运动，多饮水，规律的生活习惯都是正确的预防措施。
来源：生命时报