年11月之后，医院院长秦环龙明显地更加忙碌。医院管理、治疗病人等一个医生出身的管理者的日常忙碌之外，一场接一场的讲座几乎填满了他并不多的空闲时间。
他面对的医院管理者们，演讲的主题是“如何运用DIP（大数据的病种分值付费）医院”。当年11月，国家医保局公布27个省的71个DIP试点城市，要求到年底，全部试点医院都要进入实际付费阶段时，DIP像DRG（疾病诊断相关分组付费）一样，医院管理者重视——这是一场必须启动的改革。
在药品耗材等重磅组合拳的改革下，刚搞明白DRG，又来了一个DIP，医院管理者一下子措手不及。
上海十院在年7月成为DIP的试点，这难免让人疑惑——这也不过比DIP的国家试点早了一年多而已。短短一年的时间，会产生惊天动地的变化吗？
年，却是秦环龙当十院院长的第七年，医院发展管理瓶颈的第四年。医院传统管理“重拳打在棉花上”的无力后，他发现医改最值得重视的医生群体的诊疗模式如不发生改变，改革很难进行。
这时，从天而降的DIP，医院发展新增长点的“钥匙”。
他发现，DIP并非简单的“医保控费”，在“撬动医生诊疗模式改变、学科水平提升”方面，它是一个绝佳手段。
多达几万种的DIP路径，是DRG病种分组的近百倍，在总的医疗费用不变的情况下，可以用于同一个病种的多种治疗途径。例如，不同原因的肺癌，在其它控费标准下诊疗路径单一，但在DIP下，可以添加基因检测确定病因，并根据病因选择是PD-1还是CAR-T治疗——新的检查和治疗手段都可以纳入。
即便在新冠疫情的影响下，上海十院的实践结果也让人惊讶——年，上海十院有48.6%的病种均次成本下降。病种结构发生变化，医生多做“难题”。其中，低难度病组总量比重下降11.9%，中难度病组总量比重上升17.5%，高难度病组总量比重上升1.4%。
更直白一点，医院技术水平的“难度系数”，医院、医院是前两名，上海十院做到了1.2以上——进入了全国前五十名——接近上海瑞金、医院医院的水平。
复旦大学公共卫生学院教授应晓华告诉八点健闻，“医院是一门艺术，DIP这一套工具，就好像一把剑一样，每个人耍剑不一样，效果就不一样。”
一度进入增长困境的上海十院
经过拥挤的楼房、棋盘式街道和蠕动的密集人群，在静安区延长中路，医院（以下简称上海十院）几个大字赫然显现。18年前，医院成为市卫生局直医院，一年后，更名为上海十院。
从一家给铁路系医院，转制医院，绝不只是换一块牌子这样简单——在上海这块中国乃至亚洲的医疗高地上，林立着大大小小37医院。先天底子孱弱、处于夹缝里的医院，近20年的时间里，不得不为了生存直面挑战。
年，47岁的秦环龙上任十院院长，此前，他是一名出色的胃肠外科医生。
在秦环龙来上海十院的三年前，年曲伸从医院调到上海十院任内分泌科主任。曲伸心里落差很大，上海十院科室排名在全上海倒数，科室人才紧缺，只有一个研究生导师。
但糖尿病患者，并不缺。两层楼病房，70多张床，躺满了前来输液、治疗并发症的老头老太太。他们平均年龄70岁，90%都是当地人，有些甚至把病房当成了家。医院没有差别。曲伸觉得讶异——靠输液治疗糖尿病，对于一个追求医术的医生而言，没有任何意义。
秦环龙有更强烈的危机感。医院太多，名不见经传的十院，虽处闹市，根本被压得喘不过气，更别提在全国的影响力。瑞金、医院，随便一个医生坐在诊室里，病人慕名就来了，但十院就没有这样的实力。“就像可口可乐，如今根本就不需要做广告。外地患者到上海来，首先到瑞金、中山、华山等，在那住不上院了，再到十院。我们是捡人家吃剩的。”曲伸认为，底子积累很重要，弯道超车异常困难。
深知这一现状的秦环龙，上任之后，慢慢改变管理模式、服务模式。但服务做好，不等于病人就会多。他认为，医院都靠品牌、技术、口碑来拉动的，医院最后的管理能力反映在专病上。“医院，往往院长一更替，换了一个院长，医院啪地一下，就掉下去了。医院的转型发展，没有走上学科和专病驱动。”
在年，秦环龙掌舵上海十院第三年，他突然感受到了管理驱动的天花板。医院行政指标吩咐下去后，几乎没有效果。“即使打出去很重的力量，也像打在了棉花上。”他预感到，传统的路走不通了。
他的直觉很快得到了验证。接踵而至的医改政策，降检查费用、降药费降耗材费用，像组合拳一般，医院猝不及防。
自年开始，上海市不断调整医疗服务价格。其中，X光拍片从原价80元降为70元；糖类抗原测定、丙肝检测等化验项目，降幅为10%～15%；核磁共振检查降幅最大，平均达到20%以上。在年，上海市B超检测价格，由35块钱再次降到25块钱。降低检测费用，是政策一再释放的信号。
药品、耗材同样在降价。从年“4+7”11个城市试点，到今年2月8日第四批药品集采中选结果出炉，药品集采共涉及个品种，平均降幅高达54%。年1月，冠脉支架集中采购落地，10个品种中标,价格由均价1.3万元下降到元左右。这一举措，使得几乎所有开展冠医院都面临收入大幅缩水的境地。
医保监管不断加强，医院一味以开药、开检查，抢占病人、创造营收的时代，即将落幕。
医院负责人直言，“照着老路子走不行了。”
“医院85%以上的收入”
DIP，是基于大数据的病种分值付费，是一种新的医保支付方式。秦环龙记得，几医院院长去上海医保局，正是DRG、DIP开始酝酿之际，一位医保局领导直言：“我们不是拿医保的总医院的发展，医院的医保用在真正需要的病人身上，不要把医保总盘子用在简单保守治疗上。”
在此之前，医院向医保要钱，以“按项目”、“按人头的一刀切方式。但不同疾病、不同治疗方式、不同病人的医疗资源消耗实际千差万别。DIP医院前3年的数据，以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正。
对于管理者来说，DIP用CMI、RW值，医院的比较体系。更通俗的理解，疾病越严重，治疗难度越大、消耗越多，RW就越高，医院得到医保收入越多。评价收治病例平均技术难度的指标是CMI，它越高，说明复杂病种越多。
它像一把尺子，医院之间、医院内部科室之间医疗服务的差距。
在此前，如果胃癌的平均住院天数是5天，术前等候4天。但这里面要花费多少医生的精力，要消耗多少药品和耗材，院长并不清楚。但如今根据全市的大数据，利用DIP这个公式一滚动，秦医院的成本，医院消耗情况、手术难易程度。
哪些病种，CMI值高，在全市里的水平怎样，一清二楚。
医院诊治能力，多治疗CMI值高的病种，这一与个人绩效、医院收入紧密挂钩的管理工具，医院淘汰“落后病种”的革命。这和秦环龙多年期盼的学科转型思路，不谋而合。
“我不超医保盘子，把简单病种、浪费医保的病种，慢慢去掉，像阑尾疝气、保守治疗等，下沉到二级、医院，或者转到门诊做日间治疗。复杂病种收入的变多，医院的水平，不就上去了吗？”
年，秦环龙主动请缨试点DIP。
他认为，个病种医院85%的收入。一个大科室一般是7～8个病种，就决定了科室85%的收入。
在财务处的测算之下，医院要重点发展的个病种。并且，对各科室病种CMI值对应的效益指标进行了分析。比如，根据骨科病种分析结果得出结论，CMI值为0.46的关节炎的保守医院来收治，而对于高难度的全部/部分膝关节置换和全髋关节置换的病患，CMI值分别为4.92和5.32，医院应该积极鼓励医生多尝试治疗这类难度高的病种。
个病种，由医务处统一考核。过去几年的数据显示，一年普外科开2万台手术，其中胃癌台，肠癌台，一共台。剩下的18台手术是胆囊、阑尾、疝气这种普通手术。“对不起，这些手术不行。单病种已经（把简单手术）拎出来了，只有个病种，医院是要的。其他病种可有可无。科室多收了简单手术的病人，不仅没奖金，还要罚款。我宁愿让床位空着。”
这是一场从抢床位，到抢病种的革命。
但当时不仅外界，甚至在十院内部，对于DIP是什么，都不理解。“刚刚取消掉药品耗材两个加成，刚搞明白DRG，怎么又推一个新概念叫DIP了呢？”这是大多数医疗工作者的疑问。
尤其涉及到床位之争。对于已经熟悉均次费用、床均费用、平均住院天数这些考核指标的医生而言，病床管理模式，是一种根深蒂固的思维方式，过往绩效考核，始终和“床”套牢，评判标准无非是床均费用、平均住院天数。床位越多、病人越多，收入越多，几乎是一个难以扭转的固化思维。
在好几次公开培训课上，秦环龙开玩笑说，“很多主任把床位看得比家产还要高，不肯交出来的，交出来恨死院长书记了。但至于床位亏不亏，能不能做到经济效益和价值，他不管的。反过来，医院的管理者却要思考，能不能让这个家产增值？”
去年疫情期间，秦环龙带着财务、医务处、医保、病案等职能部门，一个科一个科下面跑，跟医生讲，什么叫病因学诊治模式。在他看来，医院要发展，就得把基础病种下沉。让医生明白不是只看病，而是看哪些病种，怎么看？而不是原来简单的开药、检查这种看病模式。
他一遍一遍给医生画图，比如肺癌，先思考，是什么病因，是腺癌还是鳞癌？有没有基因位点突变？有的话要做基因检测。有没有免疫卡点，有的话需要进一步检测。难度系数越来越大。诊断手段，一是胸片，二是CT，三是体液培养加上检查，看看有没有癌细胞。四是，胸部CT再加穿刺，五是PET-CT……
“我就告诉医生，需要制定新的指南规范，规定什么样的毛病，应该做什么样的检测。医院只有做血常规、B超、核素加免疫指标体系，医保收入的瓶颈就卡在这里了。医生一听就明白了。”
涉及到个重点病种的科室，再布置制定疾病诊断标准。如今，几乎每个科室都有各自疾病诊断标准的册子。曲伸告诉八点健闻，这一诊断标准是基于指南规范、诊疗路径。
以往，医生的诊疗路径并不规范。医院医生告诉八点健闻：“有时，一个甲亢病人心慌，到了急诊，如果遇见一个经验不丰富的医生，会按照急性心梗的诊疗路径做：赶紧做心电图，放支架，然后放起搏器，最后病人昏过去了。”
他也曾见过患糖尿病的孕妇腹泻入院，医生诊断急性胃肠炎，赶紧补充葡萄糖，把病人给补昏迷了。“糖尿病人起酮症了，还补葡萄糖。医院也是有过的事情。”
怎么让医生的诊疗行为产生改变？
虽然医生们有一个初步模糊概念——要重点