数天前呼吸科查房碰到一例肝脓肿的患者，温故而知新~
引言肝脓肿是细菌、真菌或寄生虫感染导致的肝实质内化脓性积液。感染可由腹腔感染继发，经门静脉循环播散到肝脏；或者原发性引起的肝脓肿或因胆道感染直接播散引起。肝脓肿大多数由细菌或阿米巴原虫引起，少部分是由其他寄生虫和真菌引起的。大多数阿米巴感染是由溶组织性阿米巴虫引起的。细菌性肝脓肿通常是多微生物的，常见为大肠杆菌，克雷伯菌，链球菌，葡萄球菌和厌氧菌。肝脓肿的发病率较低，但若未经治疗，死亡率高，因此及早发现并治疗很关键。
肝脓肿可以通过多种方式分类：
一种是根据肝脏中的位置。50％肝脓肿发生在肝右叶，很可能因为与肝左叶和尾状叶相比，右叶更大且血供更丰富。
另一种方法是根据病原体分类：可分为细菌性和阿米巴性。
发病机制阑尾炎曾经被认为是肝脓肿的主要原因，但自从该病可很好地诊断和治疗后，阑尾炎引起的肝脓肿已降至不足10％。如今，胆道疾病（胆结石，狭窄，恶性肿瘤和先天性异常）是肝脓肿的主要原因。
40%-60%的病例存在基础胆道疾病，如胆结石或恶性梗阻。偶尔脓肿源自肝动脉菌血症，门静脉菌血症，憩室炎，手术或穿通伤，包括摄入异物移动所致的损伤。部分病例原因不明。细菌性肝脓肿通常是多微生物的，常见为大肠杆菌，克雷伯菌，链球菌，葡萄球菌和厌氧菌。如果仅分离出链球菌或葡萄球菌，则应考虑是否存在血行传播如心内膜炎等。肺炎克雷伯杆菌是原发性肝脓肿的重要新兴致病菌，在亚洲最常见，也被认为与大肠癌相关。肺炎克雷伯杆菌引发的肝脓肿通常不伴有肝胆系统疾病，往往单独致病。糖尿病或空腹血糖调节受损是原发性肝脓肿的最重要的宿主危险因素，预后较其他肝脓肿更差，可能与细菌*性因子增强有关（血清型K1和K2）。
阿米巴引起的肝脓肿通常会先引起阿米巴性结肠炎，然后经门静脉传播到肝脏，继而引起肝脓肿。该病在美国较为少见，最常见于来自疫区的移民和旅行者。该病多发生在中美洲和南美洲、非洲和亚洲。
另一个稀有但重要的寄生虫感染是细粒棘球绦虫，会引起肝棘球蚴病。患者通常表现出腹痛，腹泻和肝肿大的症状。细粒棘球绦虫往往是狗身上获得，大多数病例是在晚期偶然发现。
流行病学年发病率估计在2.3例/,人，男性的发病率高于女性。年龄是肝脓肿的易感因素之一。40至60岁的人更容易患非创伤性肝脓肿。
根据一项研究表明，肝脓肿入院的患者中以细菌性感染较为常见（56/67），且以克雷伯菌肺炎引起的。
台湾的发病率较高，年发病率估计在17.6例/,人。
在一项腹腔脓肿病例报告中，细菌性肝脓肿占内脏脓肿的48%，且占腹腔脓肿的13%。
病理生理学可以从以下感染源传播感染，从而形成肝脓肿：
·胆道系统
·门静脉
·肝静脉
·邻近部位感染蔓延
·穿透伤。
胆道是最常见的可识别化脓性肝脓肿感染源。从病史来看，化脓性肝脓肿是未治疗或治疗不当的阑尾炎最常见的并发症。门静脉血液来源于胃肠道、胆囊和胰腺的静脉注入。炎症性肠病、胰腺炎、阑尾炎或憩室炎引发的门静脉炎（门静脉炎症）可导致肝脓肿。异物移行也可与肝脓肿相关。与患肝脓肿风险升高相关的其他基础疾病有：
·糖尿病
·癌症（原发性肝细胞癌或肝外的原发性癌）
·肝硬化
·肝移植既往史
·心肺疾病
·免疫功能受损。
在肝肿瘤化疗栓塞或经皮消融术、内镜下胆道括约肌切开术、肝冷冻治疗后，可发生肝脓肿。在大约40%的病例中，无法明确诱发肝脓肿的病因。牙列不齐的患者发生菌血症可导致类似病例。菌血症、心内膜炎或其他血管内感染不常并发肝脓肿。
病史与体格检查胆道异常为基础疾病、肝硬化、年龄大于50岁、恶性肿瘤、糖尿病和胆道或肝的介入治疗是发生化脓性肝脓肿的主要相关危险因素。来自或去过阿米巴病疫区的患者患阿米巴肝脓肿的风险更高。
化脓性脓肿最常见的症状是发热（90%）、寒战、疲劳、恶心、呕吐和腹痛（50-75％）。如果膈肌因为相邻感染发炎，那么可能出现咳嗽、呼吸短促和胸膜痛。在这些病例中，疼痛可牵涉到右肩尖（由于神经刺激）。存在深色尿液，就像其他形式的肝炎一样。
如果出现克雷伯菌肝脓肿，除了上述症状外，还会向眼睛，脑膜和大脑发送脓*性栓子。因此，这些器官系统的症状可能会出现，并且在肝脓肿引流后可能会持续。
在细粒棘球绦虫感染的情况下，儿童初始感染往往无症状。几年后，其中一些患者会因感染重新激活而出现临床症状。临床表现取决于存在的囊肿的类型，大小和部位。非重要器官中的小囊肿可能不会被发现，但关键部位的大囊肿可能会出现压迫或破裂的迹象。通常，一年中囊肿进展的速度为1至5厘米。三分之二的细粒棘球绦虫感染会影响肝脏。通常在直径为10cm时开始出现压迫症状，包括胆绞痛，胆管炎，阻塞性*疸，门静脉阻塞，Budd-Chiari综合征，支气管瘘。如果破裂，则可能出现明显的腹膜炎或过敏反应。
管理经过病史和体格检查后，下一步是获得实验室和诊断证据，以确定患者是否存在肝脓肿。
实验室检查包括全血细胞计数检查，结果表明有感染，但非特异性。
肝功能，约90％患者血清碱性磷酸酶水平升高；除非患有重症或者伴随胆道梗阻，否则氨基转移酶和胆红素水平仅轻度升高。常见血清白蛋白水平下降。
C-反应蛋白，红细胞沉降率和血液培养可排除菌血症。
在抽吸脓液前，检查凝血功能是否在正常值范围内。出现凝血异常时禁止抽吸。
CT对肝脓肿的敏感性高于超声（＞95%和86%-90%）。
如果有异常凝血的证据或如果怀疑有包虫病，应避免采样。
逾三分之二肝脓肿患者的脓液培养呈阳性。最好直接培养抽出液而不是培养通过引流导管获得的样本。
治疗
引流和抗生素是治疗的基石。
对于血流动力学稳定的患者，引流通常不是紧急措施，可考虑各种类型的引流技术。对于肝脓肿直径＜3cm的患者，仅使用抗生素可能足以治疗脓肿。
对于＜5cm的单纯性肝脓肿，间歇性针刺抽吸和连续导管引流术成功率相同。对于直径＞5cm的多房大脓肿，与进行经皮引流术相比，手术引流或切除术（联合抗生素治疗）可能会改善临床结局。
经验性抗生素治疗应覆盖肠杆菌科，厌氧菌，链球菌，肠球菌和阿米巴虫。初始的治疗方案包括三代头孢/β-内酰胺酶抑制剂加甲硝唑。在前者过敏或无药可用时，可以用氟喹诺酮类或碳青霉烯类代替头孢菌素或青霉素类。甲硝唑应覆盖阿米巴虫，如果明确无阿米巴虫感染宜及时停用甲硝唑。
治疗的持续时间各不相同，但通常为两到六周。最初的静脉治疗后，后期病情稳定后可以调整为口服。通过培养有助于降阶梯治疗。
如果为细粒棘球绦虫感染，治疗应包括苯并咪唑，如阿苯达唑。这种疗法可能持续数年。
参考文献（略）
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