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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年12月17日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第85次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科宁北芳教授、影像科王俭教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科刘洪超主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议为三例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
病例讨论
一、普外四科*海医师《梗阻性*疸一例》
患者65岁男性，因“上腹部隐痛伴皮肤巩膜*染、尿色加深1月余”来院。外院查肝功能提示TBIL:μmol/L↑、DBIL:μmol/L↑、ALT:U/L↑、AKP:U/L↑，上腹部CT平扫提示“胆道低位梗阻，胆总管占位性病变”，上腹部MRI+MRCP提示“胆道低位梗阻，考虑胰头占位或钩突部癌可能”，医院ERCP下行EST+EPBD+取石+胆道双猪尾塑料支架植入术，行上腹部CT平扫+增强提示胰头部占位性病变，腹膜后及肝门部淋巴结显示，之后患者*疸症状缓解。入我查肝功能提示TBIL：33.7μmol/L↑，Alb：37g/L↓，ALT：61U/L↑，AST：61U/L↑；肿瘤标志物NAE20.1μg/L↑、CA：.20μg/L↑，余未见异常。
影像科王俭副教授：根据影像学提示该患者肝内外胆管扩张，胆囊明显增大，胰管轻度扩张，胆道低位梗阻，CT平扫可见胰头一类圆形低密度肿块，增强CT可见胆道及胆囊壁强化、增厚明显，为炎症水肿表现，应该同胆道支架置入后胆道系统炎症水肿有关；动脉期可见胰头钩突部一大小约3cm类圆形乏血供病灶，紧贴肠系膜上动静脉，静脉期呈延迟性强化，肿块边界模糊，与周围正常胰腺组织对比明显，病灶可见周围类圆形、膨胀性生长的数枚肿大淋巴结，不排除淋巴结转移可能，诊断考虑胰头恶性肿瘤，另见肝脏尾状叶一较小低密度病灶，需要结合上腹部增强磁共振来判断是否为肿瘤转移灶。
普外科陈丹磊副教授：根据患者病史及影像学检查，诊断考虑胰头恶性肿瘤，排除远处转移后有手术指征，患者目前还存在*疸症状、肝功能尚未完全恢复，可能需要等待较长时间才能进行化疗，影像学提示周围淋巴结可能出现转移，目前可能是该患者最佳的手术窗口期，需要把握好，另外该患者的胆道支架造成的炎症水肿可能会影响到手术操作，术中需注意。
普外科邵成浩主任：同意以上观点，该患者的诊断考虑胰头恶性肿瘤，在行胆道支架减*治疗后肿瘤指标轻度下降，提示肿瘤负荷较大，不排除有远处转移可能，需先行上腹部增强磁共振，排除肝脏病灶可能，如未见远处转移，需限期手术。对于减*的方式，最新版的NCCN胰腺癌临床指南推荐（1）术前不常规放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的*疸相关症状（强烈瘙痒）的患者、因任何原因（包括新辅助治疗）推迟手术的患者，可考虑放置支架。（2）首选经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下胆道引流。如果不能行ERCP，可采用经皮肝穿刺胆管置管引流（PTCD）法。（3）支架应尽可能短。（4）自膨胀金属支架（SEMS）只有在组织学确诊之后才能放置。（5）对于接受新辅助治疗的患者，首选全覆膜自膨式金属支架，因为这种支架可以被移除/更换。这种胆道引流方式更符合人体生理结构，避免消化液的丢失带来的内环境紊乱，有利于患者消化功能恢复，提高营养状况。
二、普外四科冀蒙医师《胰头占位一例》
患者54岁女性，因“体检发现胰头占位2月余，皮肤巩膜*染1月”。两月前患者因血糖升高在医院查上腹部CT平扫+增强提示胰头占位，血供丰富，考虑pNEN可能，行两次B超引导下经皮胰腺肿瘤穿刺活检，均未发现明显异型细胞，之后行多次行EUS+FNA，提示：十二指肠球降交界处病变，恶性可能性大，活检病理提示轻度不规则的非典型细胞，不排除导管来源肿瘤及NEN可能性。一月前患者开始出现皮肤巩膜*染，尿色加深，行PTCD外引流术，一周后行ERCP+胆道支架置入术（塑料支架）。外院PET/CT（Ga68+F18）提示胰颈部病灶糖代谢活跃，生长抑素受体显像（-），考虑恶性肿瘤（胰腺癌）可能性大；胰头部糖代谢未见增高，生长抑素受体显像（弱+）；胰头周围数个稍大淋巴结，糖代谢未见增高，生长抑素受体显像（-）。入院后查体未及明显异常，查血常规、肝功能基本正常，肿瘤标志物检查：CA:.3ug/L↑，余肿瘤指标均正常。
影像科王俭副教授：该患者未见穿刺前影像学检查，仅报告描述胰腺头部体积稍增大，密度不均，内可见囊状低密度区，增强扫描明显强化，胆胰管扩张明显，门静脉、肠系膜上静脉可疑受侵，该描述类似胰腺恶性肿瘤表现。而第一次胰腺穿刺2天后行胰腺CT平扫+增强提示胰头部饱满，为胰腺炎症所致，此时胰颈部靠近胰头侧可见一低密度病灶，增强扫描可见强化，胰体尾部主胰管扩张明显，符合胰腺恶性肿瘤表现；此时可见门静脉下段出现狭窄，胃周血管可见轻度扩张，不排除门脉受侵可能；2天前再次行胰腺CT平扫+增强提示胰头及钩突部胰腺强化，属于正常胰腺组织的强化特点，胰头上前方组织结构紊乱、密度不均，可能是多次穿刺损伤造成组织粘连，胰颈部胰腺出现低密度病灶，胰体尾部主胰管扩张较前明显，结合PET-CT结果考虑胰颈部的恶性肿瘤，胰腺神经内分泌肿瘤暂不考虑。
消化科宁北芳副教授：根据该患者多次影像学检查，诊断考虑为胰颈部近头侧肿瘤，根据PET-CT提示胰颈部高代谢，以及肿瘤指标升高，考虑胰颈部恶性肿瘤；此处肿瘤穿刺活检方式首选超声内镜引导下穿刺活检，成功率较高；该患者多次穿刺未见肿瘤细胞，可能穿刺取材部位有偏差，技术因素不排除，但超声内镜穿刺活检本身取材量少，难以准确判断肿瘤性质的可能。
普外科刘安安副主任：患者两次胰腺CT平扫+增强可见胰颈部低密度病灶，病灶部位与PET-CT高代谢区吻合，结合减*后肿瘤指标CA仍偏高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤，目前检查未见远处转移灶，有手术指征，但患者多次行胰腺穿刺活检，胰头颈区域周围组织粘连会较重，且放置胆道内支架，会加重胰头区域炎症水肿程度，对比两次CT检查，可见该患者已出现左侧门脉高压，胃周血管较一月前扩张明显，在保证肿瘤R0切除的同时需要解决门脉高压的问题，手术风险会显著增加。
普外科邵成浩主任：同意以上意见，诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤，肿瘤位于胰颈部，目前未见远处转移，有手术指征。但该患者手术风险高，主要原因在于肿瘤已将门静脉下段侵犯，多次穿刺活检使胰头颈部周围炎症渗出较重，已产生粘连，近期肿瘤进展附加炎症粘连使门静脉狭窄程度明显增加，出现左侧门脉高压。手术过程中的风险在于游离出脾静脉前如何避免大出血，需要实施断流术，离断胃小弯侧血管，也可先行Warren手术，降低门脉压力，减少术中出血；其次是解剖狭窄段门静脉，由于门静脉受侵长度较长，炎症粘连重，术中可能难以完整剥离出静脉血管壁，必要时需行门静脉切除人工血管置换术；术前需做好充分准备工作。
三、普外四科张旭医师《梗阻性*疸一例》
患者为60岁女性，因“上腹胀痛2月余伴皮肤巩膜*染1月余”来院。患者于2个月前出现腹痛，为上腹部胀痛，进食可诱发，数小时后可自行缓解，1个月前发现皮肤*染，尿呈浓茶色，无发热、恶心呕吐、皮肤搔痒等。入院查体皮肤巩膜中重度*染，余未及明显异常，查血常规、凝血功能基本正常，肝功能：TBIL：umol/L↑，DBIL：76.7umol/L↑,肿瘤标志物：CA:.4ug/L↑、CEA：5.84ng/ml↑，余指标均正常。
影像科王俭副教授：该患者胰腺CT平扫+增强提示肝内外胆道扩张，胆囊增大胆总管下段扩张明显，增强扫描胆总管下段呈延迟性强化；胰头部胰腺组织正常，增强扫描可见均匀强化，强化程度同胰体尾部正常胰腺组织，主胰管未见明显扩张；胰头后方至肝十二指肠韧带后方、肠系膜根部多发淋巴结影，胰颈部上方巨大淋巴结，考虑胆管下段病变或壶腹部病变，不排除淋巴结病变可能。
消化科宁北芳副教授：根据该患者影像学提示胆道下段扩张，腹膜后巨大淋巴结影，可考虑行超声内镜检查，观察胆总管下段及十二指肠乳头部情况，必要时可对该淋巴结穿刺活检，明确病例性质。
普外科刘安安副主任：根据影像学提示，该患者肝内外胆管扩张，后腹膜淋巴结肿大明显，是否为胆管下段肿瘤或淋巴结压迫导致，尚不明确。患者*疸时间较长，近期纳差，体质较弱，需纠正营养状况，术前可先行PTCD减*同时营养支持治疗；期间可行超声内镜检查，明确病灶来院及具体梗阻部位。
普外科邵成浩主任：该患者影像学提示胆管系统扩张明显，胆总管下段呈延迟性强化，但胰管未见明显扩张，该患者*疸持续时间较长，但*疸指标与胆道梗阻时间不符，诊断首先考虑壶腹部肿瘤或胆管下段肿瘤，腹膜后淋巴结增大为反应性增生可能。可先行PTCD减*及营养支持治疗，行超声内镜进一步明确肿瘤部位，必要时可行穿刺活检，明确肿瘤病理性质。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年12月17日
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