影像诊断学泌尿系统
资料整理
千年整理，仅用于北京中医药大学考试复习资料，有误请指正谅解。
该部分重点位于胃肠道及其常见疾病X线表现。
标红为重点。非红色可略看。
一．检查方法
1.X线
（1）普通检查
1）包括腹部平片和透视
2）常用于诊断急腹症
（2）X线造影检查（常规造影剂：硫酸钡选择）
1）食道钡餐检查（食管内非金属异物的X线检查方法：钡棉造影法选择）
动态观察食道粘膜、轮廓、蠕动和食道扩张度及通畅性。
2）上消化道钡餐检查
动态观察食道、胃、十二指肠的粘膜、轮廓、蠕动和食道扩张度及通畅性。
3）全消化道钡餐检查
动态观察食道、胃、十二指肠、空回肠及回盲部的粘膜、轮廓、蠕动和食道扩张度及通畅性。
4）结肠钡剂检查
用钡剂和气体双重对比造影（最佳检验方法选择），发现结肠粘膜溃疡、息肉和恶性占位性病变。
5）钡剂检查注意要点
造影前病人应禁食6小时以上，造影前3天不服用含重金属元素的药物(含有铁、铋、钙等的药物)。作钡剂灌肠者检查前1天晚需服轻泻剂清洁肠道(如番泻叶10-15g)，或于检查前2小时行清洁灌肠。
6）不同造影剂对比
钡：便宜，消化道不吸收，肠道排出，显影效果好。
碘：昂贵，消化道可吸收，泌尿系统排泄，显影效果差，可观测部位短（多为上消化道）。
2.CT检查（CT分辨率为X片10倍选择）及MRI检查
较X线检查显示的影像特征更加丰富和明确
二、正常消化系统影像学表现
1.食管
（1）起于第6颈椎下缘水平与下咽部相连。其下端相当于胸10-11水平与贲门相接，从门齿开始，长度约36-50CM。
（2）分颈、胸、腹三段。
（3）食管少量充钡，粘膜皱襞表现为数条纵行、相互平行的纤细条状阴影。
（4）两生理狭窄区：食管入口与咽部连接处、膈的食管裂孔处(也有分成三个狭窄：主动脉弓压迹)
（5）右前斜位观察食管前缘三个压迹（从上至下）：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹
2.胃
（1）解剖分区：胃底、胃体、胃窦、胃小弯、胃大弯
（2）形状分类：
1）牛角型：位置、张力高，呈横位，形如牛角。
2）长钩型：又称无力型胃，位置、张力低，胃腔上窄下宽如水袋状，胃下极位于髂嵴水平以下
3）钩型：位置、张力中等，胃的下极大致于髂嵴水平，形如鱼钩。
4）瀑布型：胃底大呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小，张力高。充钡时，钡剂先进入后倾的胃底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布。
（3）胃轮廓
胃小弯边缘轮廓光滑整齐。
胃体大弯侧呈锯齿状，系横、斜走行的粘膜皱襞所致。
（4）蠕动
由胃中部开始，有节律地向幽门方向推进，波形逐渐加深，一般同时可见2-3个蠕动波。
胃的排空受胃的张力、蠕动、幽门功能和精神状态等影响。混合食物完全排空，需要4-6小时；服钡后一般需要2-4小时排空。
3.十二指肠
呈C形，将胰头包绕其中，全长20-25CM。
上与幽门连接，下与空肠连接，一般分为球部、降部、水平部（横部）和升部。
4.空肠与回肠
（1）空肠与回肠之间没有明确的分界。
（2）空肠多位于左中上腹及中腹部，约占空回肠总长的2/5，管径约2cm，显示为羽毛状；蠕动活跃。
（3）回肠多位于中下腹及右下腹，约占空回肠总长的3/5，管径较细，皱襞少而浅。
（4）小肠的蠕动是推进性运动，空肠蠕动迅速有力，回肠慢而弱。服钡后2~6小时钡的先端可达盲肠，7~9小时小肠排空.
5.结肠
（1）结肠分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，绕行于腹腔四周。升、降结肠转弯处为肝曲，横、降结肠转弯处为脾曲。
（2）结肠充钡后，X线主要特征为结肠袋，表现为多数结肠袋呈对称的袋状突出。
（3）结肠粘膜皱襞为纵、横、斜三种方向交错结合的纹理。
（4）结肠的蠕动主要是总体蠕动，右半结肠出现强烈的收缩，呈细条状，将钡剂迅速推向远侧。结肠的充盈和排空时间差异较大，一般服钡后6小时可达肝曲，12小时可达脾曲，24-48小时排空。
（5）阑尾在服钡或钡灌肠时都可能显影，呈长条状影，位于盲肠内下方。一般粗细均匀，边缘光滑，易推动。
三、消化道基本病变的表现
1.胃肠道轮廓改变（1）龛影
由于胃肠道壁产生溃烂，达到一定深度，造影时被钡剂填充，当X线从病变区呈切线位投影时，形成一突出于腔外的钡斑影像。
（2）憩室
胃肠道管壁的薄弱区向外膨出，或是由于管腔外邻近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出，致使钡剂充填形成的囊袋状影像，其内及附近的粘膜皱襞的形态正常。
（3）充盈缺损
指消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈。
多见于恶性肿瘤和肉芽肿。
2.粘膜皱襞的改变
（1）粘膜皱襞破坏
表现：粘膜皱襞影像消失，代之以杂乱而不规则的钡影。与正常的粘膜皱襞有明显分界，从而造成了粘膜皱襞中断现象。
意义：大多由于恶性肿瘤侵蚀所致。
（2）粘膜皱襞平坦
表现：皱襞的条纹状影变得平坦而不明显
意义：一是粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润，二是由于粘膜和粘膜下层炎性水肿而引起。
（3）粘膜皱襞增宽和迂曲
表现：透明条纹影像增宽，也称粘膜皱襞的肥厚或肥大，伴有走行迂曲结构紊乱。
意义：粘膜和粘膜下层炎性浸润、肿胀和结缔组织增生所致。多见慢性胃炎。
（4）粘膜皱襞纠集
表现：粘膜皱襞从四周向病变区集中，呈放射或车辐状。
意义：慢性溃疡性病变产生的纤维结缔组织增生，瘢痕收缩而造成。
3.管腔大小的改变
（1）管腔狭窄
1）炎性狭窄：范围较广泛，或为分段性，边缘较整齐，病变区和正常区分界不截然；
2）肿瘤性狭窄：范围较局限，边缘不整齐，管壁僵硬，病变区与正常区分界较明显，局部可触及包块。
（2）管腔扩张
各种原因造成的胃肠道梗阻产生近端胃肠道扩张，累及范围比较长，并可见积气和积液征象，肠管蠕动增强。
（3）位置及移动度改变
多种原因。如腹部肿块，可造成胃肠道压迫移位，肠管粘连、牵拉造成位置改变，其移动性受限。
（4）功能性改变
包括张力、蠕动、运动力和分泌功能等改变。
四、常见胃肠道疾病的影像诊断（重点）
（一）食管静脉曲张
1.门静脉高压的重要并发症，常见的原因是肝硬化。食管任何部位的静脉回流障碍，均可发生静脉曲张。
2.首选X线造影。
3.表现
（1）早期：局限于食管下段，粘膜皱襞增宽或略有迂曲，有时因皱襞不连续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。
（2）中期：超过下段累及中段，皱襞明显增宽、迂曲、呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。
（3）晚期：可累及食管全长，食管张力减低，管腔扩张，蠕动减弱，细链样，虫蚀样改变。
（二）食管癌
1.好发于40-70岁男性，
2.主要症状为进行性吞咽困难。
3.病理分型
（1）浸润型：管壁呈环状增厚、管腔狭窄
（2）增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块
（3）溃疡型：肿块形成一个局限性大溃疡，深达肌层。
可混合出现。
4.表现
（1）粘膜皱襞：正常皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像。
（2）管腔轮廓：轮廓不规则，有腔内充盈缺损、不规则龛影及管腔狭窄，狭窄不对称，边缘不规则。
（3）管壁：病变区管壁僵硬，扩张受限，蠕动消失，钡剂通过受阻。
5.食管病变向腔外发展情况或要明确是否纵隔病变对食管造成外压性改变及食管癌的并发症可产生相应的影像表现，则可进行CT或MR检查。
（三）消化性溃疡
胃及十二指肠病变首选的检查方法是内镜和气钡双重对比造影。
CT、MR主要用于术前明确肿瘤的分期，观察肿瘤是否穿透浆膜层、周围淋巴结是否有肿大、肝脏是否有转移等。
1.胃溃疡
（1）发生部位：胃体小弯侧
（2）好发于20-50岁
（3）临床症状：上腹疼痛，进食后缓解
（4）溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层，常深达肌层
（5）表现
1）直接征象：龛影（多见小弯）
①口部有一圈粘膜水肿所致透明带。
粘膜线：为龛影口部一条宽1～2mm的光滑整齐的透明线。
项圈征：龛影口部的透明带，宽0.5～1cm，犹如一项圈。
狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈
②龛周可见粘膜皱襞纠集。
2）间接征象（功能性改变）
痉挛性改变：当小弯溃疡时，在相对的大弯侧可见痉挛切迹；胃窦痉挛和幽门痉挛常见
分泌增加：使钡剂不易附着于胃壁，液体多时在胃内形成液面；
胃蠕动：增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。
胃溃疡引起的瘢痕性改变：可造成胃的变形和狭窄。
2.十二指肠溃疡
（1）好发于20-50岁
（2）发病率为胃溃疡的五倍，好发于球部
（3）表现
1）直接征象——龛影
2）间接征象：
①激惹征：钡剂到达球部后不易停留，迅速排出。
②幽门痉挛，开放延迟。
③胃分泌增多及张力、蠕动方面的改变。
④球部有固定压痛。
（四）胃癌（恶性溃疡VS胃良性溃疡：龛影形状、龛影位置、龛影周围和口部、附近胃壁）
1.胃肠道最常见的肿瘤。
2.好发于40-60岁。
3.好发于胃窦、贲门区和小弯（选择）。
4.临床表现上腹部不易缓解的疼痛，吐咖啡色血液或有柏油便、发生梗阻症状。
5.分型
（1）蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型），癌瘤可向胃腔内生长，表面大多高低不平，如菜花状，与周围有明确分界。
（2）浸润型（硬癌），癌瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失，与正常分界不清，形成“革袋状胃”。
（3）溃疡型，癌瘤常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起称环堤。
6.X线表现
（1）充盈缺损，多见于蕈伞型癌；
（2）胃腔狭窄，胃壁僵硬，浸润型癌多见，全胃受累时形成“革袋状胃”；
（3）龛影，多见于溃疡型癌，龛影形状不规则。又称恶性溃疡。
1）指压迹：表现为龛影口部有凸面向着龛影的弧形压迹，病理基础为粘膜层和粘膜下层结节状癌侵润所致。
2）环堤：是指龛影周围一圈不规则的透亮区其病理基础为溃疡破溃后留下的一圈不规则的边缘。
3）半月征：是指位于胃轮廓内的巨大溃疡，呈半月形龛影，其周围可见不规则性环堤、指压征，是恶性胃溃疡的典型X线征象
（4）粘膜皱襞破坏、消失或中断。
（5）癌瘤区蠕动消失。
（五）小肠肿瘤
1.分类
良性肿瘤有小肠间质瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤等
恶性肿瘤有腺癌、淋巴瘤、小肠恶性间质瘤、类癌等。
间质瘤直径一般超过6cm须考虑为恶性，有转移则明确。
2.小肠间质瘤
（1）可向肠腔内或腔内、外同时生长。肿瘤边界清楚，肠粘膜破坏不明显。而且肿瘤一般只侵犯一侧肠壁，所以一般没有明显肠梗阻。
（2）多因为消化道出血而就诊
（3）X线表现：一侧肠壁边缘光滑的局限性充盈缺损，黏膜皱襞破坏不明显，临近肠管正常。
（六）溃疡性结肠炎
1.原因不明的结肠慢性炎症。
2.好发于青壮年。
3.好发于远侧结肠，90%侵及直肠，逐步侵犯全部结肠，甚至侵犯未端回肠。
4.主要症状为发作与缓解交替出现的腹泻，排脓血便，伴有腹痛。
5.表现
（1）肠管痉挛，向心性狭窄，钡剂通过迅速
（2）结肠袋变浅、消失，
（3）肠管边缘光滑或见多数毛刺状突出的小龛
（4）粘膜皱襞多紊乱，粗细不一，其中可见溃疡龛影。
（4）慢性晚期表现为肠管从下向上呈连续性的向心性狭窄，边缘僵直，肠管缩短，舒张或收缩受限，形如硬管状。
（七）结肠癌
1.好发生在直肠和乙状结肠。
2.临床表现为便血、腹泻、粪便变细和里急后重感。
3.病理分型：增生型、浸润型、溃疡型
4.造影表现
（1）充盈缺损：其轮廓不规则，粘膜皱襞消失。病变多发生在肠壁的一侧，
（2）狭窄：偏心性或环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。
（3）龛影：形状不规则，边缘不整齐，具有一些尖角，龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄，
（4）肠壁：僵硬，结肠袋消失，粘膜皱襞破坏，钡剂通过受阻，病变界限清楚。
（八）胃肠道穿孔
1.继发于胃肠道溃疡、癌肿、炎症或外伤。
2.多见于胃及十二指肠溃疡穿孔。
3.典型症状：突发性剧烈腹痛。
4.首选腹部透视（选择）或平片。
5.X线表现
膈下游离气体征象（气腹），表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。
（九）肠梗阻
1.定义：肠腔部分性或完全性闭塞或因整个胃肠道动力丧失，而造成肠内容物通过障碍。
2.分类：机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻。
3.X线目的：梗阻是否存在、程度和部位。
4.X线方法：透视（选择）、摄片。
5.表现
梗阻上段肠管扩张、积气、积液。
气液平面：立位摄片，肠管扩张，肠内有多数含气液平面，长短不一，高低不等，如阶梯状。
阻塞以下的肠管闭合，无气或仅有少量气体。
五、肝胆胰脾常见疾病的影像诊断（了解）
（一）病人准备：
1.肝脏、胰腺、脾脏检查者可少量进食，但不宜过多；
2.胆道检查者需禁食6小时；
3.去除体表金属
4.增强扫描目的：增加正常组织与病灶之间的密度差，显示平扫不能发现的病灶或不能定性的病灶，帮助鉴别病灶的性质。
5.影像选择
（1）对于肝脏肿瘤，MRI平扫等于或优于CT平扫加增强，MRI平扫加增强肯定优于CT平扫加增强。
（2）对于肝硬化评价、肝硬化引起的增生结节及癌前病变的检查，MRI明显优于CT。
脾脏、胰腺病变，MRI等于或优于CT。
（3）对于胆道病变，MRI明显优于CT。
（二）胆道系统
1.检查方法
（1）平片：阳性结石
（2）造影检查：口服胆囊造影----碘番酸片（选择）；静脉胆道造影----50%胆影葡胺；内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）
（3）CT检查
（4）MR检查：GD-DTPA
2.胆囊炎、胆结石
（1）分类胆管结石和胆囊结石
（2）临床表现：反复、突发性右上腹绞痛，并放射至背部和右肩胛下区、畏寒、发热、呕吐。墨菲氏征阳性。
（3）X线平片：可发现胆囊阳性结石
（4）超声为胆结石的首选检查方法
（5）CT：可见肝内外胆管或胆囊内阳性结石；急性胆囊炎胆囊直径5cm，胆囊壁增厚3cm;慢性胆囊炎胆囊缩小，壁增厚，可有钙化。
3.胆囊癌
（1）70-90%为腺癌；80%浸润性生长，胆囊壁呈环形增厚；20%乳头状生长，突入胆囊腔；70%合并胆囊结石。
（2）超声和CT为目前最常用的影像学检查方法。
（3）CT表现：分为厚壁型、结节型、肿块型，均表现为壁不规则增厚，腔内大小不等的肿块。
（三）肝脏、脾脏、胰腺
1.肝海绵状肿瘤
（1）肝脏良性肿瘤
（2）肿瘤实际由许多扩张、扭曲的异常血窦组成，血窦内纤维组织不完全分隔形成海绵状结构。
（3）CT表现：对比增强多期扫描是诊断关键，病灶表现为“早出晚归”（VS肝细胞癌）。
2.肝脓肿
（1）肝组织局限性化脓性炎症；脓肿多为单房，部分为多房；可单发或多发。
（2）临床表现：肝大、肝区疼痛、全身炎症反应
（3）CT：平扫肝内圆形或类圆形低密度区，CT值高于水但低于肝实质，增强检查，脓肿壁呈环形强化、早期无强化的水肿带。“环征”和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现
3.肝细胞癌
（1）简称肝癌（HCC）；主要有肝动脉供血90%，多数患者甲胎蛋白(AFP)明显升高
（2）分型：巨块型，直径大于5cm，最常见；结节型，每个癌结节直径小于5cm；弥漫型，直径小于1cm。
（3）小肝癌：直径不超过3cm的单发结节，或两个结节直径之和不超过3cm的结节。
（4）超声是初查方法。
（5）CT：大多有肝硬化，肝内多发或单发低密度肿块影，周围假包膜；增强扫描“快进快出”。
4.肝囊肿
（1）胆管发育异常形成小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变，囊内充满澄清液体。
（2）CT：平扫肝内圆形低密度影，边界清晰，囊内密度均匀，增强后囊内无强化。
5.肝转移癌
（1）在我国发病率仅次于肝细胞癌
（2）CT：平扫肝实质内多发低密度肿块，可发生液化坏死、钙化、出血；增强扫描动脉期呈不规则边缘强化，门脉期整体均匀或不均匀强化，平衡期对比增强消退。部分病灶中央见无增强的低密度灶，边缘强化呈高密度，构成“牛眼征”。
6.肝硬化
（1）常见病因病*性肝炎和酗酒
（2）分期
1）早期，肝细胞弥漫性变性、坏死
2）中晚期，大量纤维组织增生，并形成再生结节（RN）,致使肝变形、变硬，肝叶萎缩，进一步可继发门脉高压
3）部分患者的RN演变成不典型增生结节（DN）,最后可导致肝细胞癌（HCC）
（3）临床表现：腹胀、食欲不振、*疸、腹水、呕血、肝性脑病
（5）超声是首选检查方法
（6）CT：可为肝脏各叶比例失常，更多的表现为尾叶、左叶外侧段增大；右叶、左叶内侧段萎缩；肝门、肝裂增宽；门静脉高压：脾大，腹水，胃底与食管静脉曲张。
7.急性胰腺炎
（1）急腹症。
（2）突发上腹部剧痛及向腰背部放射，并有恶心、呕吐、发热等，血和尿淀粉酶明显增高。
（3）CT检查时不宜口服对比剂，以防影响观察胰腺的密度变化
（4）CT表现：局部或弥漫性肿大，边缘模糊不清，胰腺周围脂肪常因炎性渗出而密度增高，临近肾前筋膜增厚
8.胰腺癌
（1）恶性肿瘤
（2）CT表现：
1）胰腺肿块：胰腺出现不对称的局部隆起或不规则分叶，则为异常，多发生在胰头部。
2）胰腺癌是乏血供肿瘤，增强扫描；
3）肿瘤外侵，胰周低密度脂肪层消失；
4）淋巴结转移；胰周血管受累；
5）双管征：胰管胆管扩张（正常胰管内径2mm）
6）合并胰体、尾部萎缩或胰内潴留性胰腺假囊肿。
参考文献
《诊断学基础习题集》主编戴万亨
《诊断学基础》第二版普通高等教育中医药类“十二五”规划教材
老师PPT
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