首先聊一下肝脏的几个标准切面吧。厂长认为，无论是在考试还是在工作中，都要先把肝脏的几个标准切面打出来。厂长总结的标准切面有以下几个（大致按照扫查顺序）：1.沿腹主动脉纵断面。需要展示出肝左叶和腹主动脉。2.第一肝门切面。右季肋下横切，3.第二肝门切面。展示3条肝静脉。剑突下横切。4.肝肋下斜切。可以测量肝右叶最大斜径5.肋间斜切。可以展示出胆囊。6.肝肾纵断面厂长目前还没有领悟到肝脏扫描的精髓，只是感觉需要把标准切面展示出来，寻找有无囊肿、钙化等。有时需要患者深吸气配合。肝脏体表投影：（1）最高点：右锁骨中线与第5肋骨的交点。（2）最低点：右腋中线与第10肋骨下1.5cm处的交点。（3）左侧缘点：左侧第6肋软骨距正中线5cm处。肝脏典型重要病种（含部分病种详细内容）肝弥漫病变：脂肪肝，肝硬化，肝血吸虫病肝局灶性病变：肝囊肿、肝血管瘤、原发性肝癌、转移性肝癌、肝脏外伤、多囊肝、肝脓肿、肝包虫病、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生一、脂肪肝(一)超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。(二)脂肪肝超声表现：1、肝实质回声细密增强，呈云雾状，后方回声衰减。2、肝内管道结构显示欠清。由于声衰减，彩色多普勒超声肝内血流显示敏感性降低，血流信号较正常减少，颜色暗淡，血流频谱仍正常。3、肝肾对比增强，正常情况下肝脏回声略高于肾实质回声，脂肪肝时肝脏回声明显增强。4、肝脏增大，形态饱满，边缘变钝。(三)脂肪肝的分度。根据肝脏回声，肝内管道及膈肌显示情况可对脂肪肝进行分度。轻度：肝回声增强，后方回声衰减不明显，肝内管道结构显示正常。中度：肝回声明显增强，后方回声衰减，肝内管道结构显示欠清晰。重度：后方回声衰减明显，后方肝组织显示不清，膈肌显示不清。(四)非均匀性脂肪肝。脂肪肝形成和发展过程中，受到门静脉血流中胰岛素和胰高血糖素含量以及肝内门静脉-体腔静脉交通支等因素的影响，脂肪浸润可表现为非均匀性。局限分布于部分肝叶或肝段，超声表现为肝实质内可见片状或不规则形高回声区，边界清晰，无占位效应。(五)超声检查的局限性1、超声并不是诊断脂肪肝的准确手段，只有在病理改变比较明显时才可见。2、分度的局限性：脂肪肝的分度受检查者及仪器的影响较大，而且分度与病理或实验室检查并不匹配，因此不建议超声对脂肪肝进行分度。(六)鉴别诊断1.局限性脂肪肝与肝实性占位病变（如肝癌、肝血管瘤）。前者多为片状，无占位效应，内部血管走形正常。肝癌有占位效应，周围多有低回声晕环。肝血管瘤多为高回声团，边界清晰。2.非均匀性脂肪肝中的正常肝组织和肝实性占位病变（如肝癌）。前者多分布在门静脉及其分支走形区及胆囊床旁，呈片状，无占位效应，边界清晰，正常肝内血管走形其内。后者多无脂肪肝背景，有占位效应，正常结构受到挤压，血流丰富。二、肝硬化(一)肝脏大小。早期无明显变化。典型肝硬化时，肝左叶增大，肝右叶萎缩。(二)肝脏形态。不规则，包膜增厚，回声增高，肝缘变钝，肝表面不光整或凹凸不平，呈锯齿状、波浪状或驼峰状。(三)肝实质回声。早期未见明显异常，中晚期实质回声增粗和增强，回声分布不均匀。不同类型的肝硬化各不相同。(四)肝内血管走行僵直、迂曲。肝静脉管壁回声增强，走行僵直、迂曲，管径变细，甚至闭塞，流速低。门静脉主干和左右支增粗（肝硬化导致门静脉高压），主干内径大于1.3cm，可出现门静脉栓塞和门静脉海绵样变性（“串珠状”静脉侧支循环形成）。(五)鉴别诊断。1.肝硬化与肝癌。肝硬化肝实质回声增粗，回声不均匀，可见再生结节，结节占位效应不明显，周边可见强回声带包绕。肝癌的病灶多有明确边界，周围可见低回声晕环，有明显的占位效应，常挤压周围正常组织，CDFI癌灶内丰富的血流信号，测及高阻动脉血流信号，有时门静脉主干或分支可见癌栓，AFP升高。2.肝硬化与脂肪肝。前者多有肝炎病史，实质回声弥漫性增强，不均匀。后者多有肥胖，糖尿病等。(六)注意事项1.肝硬化注意观察：肝脏大小，形态，表面，肝缘，肝内实质回声，肝内有无结节，肝内血管内径、走行及血流速度、有无频谱变化，尤其是门静脉血流情况，有无门静脉血栓、门静脉海绵样变、侧支循环建立，脾脏大小，胆囊壁水肿、增厚及腹水。2.肝硬化结节分为再生结节（直径多小于1cm）和不典型增生结节（直径1-2cm）。当结节边缘出现低回声窄晕、结节内回声不均匀或呈“结中结”“马赛克”征象，应警惕恶性可能，可以穿刺活检。三、肝囊肿(一)肝囊肿是常见的肝内良性病变，是具有上皮内衬充满液体的空腔。多数为先天性（不含胆汁），少数为后天性（多为潴留性，因肝内小胆管或淋巴管炎症、阻塞、水肿或瘢痕挛缩导致，含有一定量的胆汁）。肝单纯性囊肿生长缓慢，病程长，多为多发，部分可见分隔。一般无症状，较大者压迫周围组织可表现相应症状。(二)超声表现：圆形或类圆形，无回声，囊壁菲薄，边缘整齐光滑，与周围组织分界清晰，可有分隔，后方回声增强。合并感染或出血时，囊内透声性差，可见点状弱回声（书上写弱回声，什么是弱回声？）。无血流信号。四、肝血管瘤(一)肝血管瘤是肝脏常见良性肿瘤，多为单发，好发于肝右叶，是肝内血管结构发育畸形。生长缓慢，一般较小，多无症状，大者有压迫症状。(二)超声表现。肝内圆形或椭圆形，占位性病变，边界清晰，高回声，呈筛网状。CDFI无血流信号。(三)少数血窦壁薄者，间隔为少量纤维组织及一部分血管腔断面，多呈低回声，边缘回声增强，呈线状高回声环绕，部分病灶边缘见小管道进入或穿通，呈“边缘裂隙”征或“血管穿通”征。(四)超声造影。动脉期周边环状增强，逐渐呈结节状向心状填充增强，门脉期部分或整个肿瘤增强，呈强回声或等回声，消退较慢，延迟期肿瘤整体增强，病灶较大时，中央可不完全填充，呈不规则形无回声区。五、原发性肝癌(一)临床表现：早期无典型症状，多为AFP增高。有症状时多为中晚期，表现为上腹部不适、腹胀、隐痛、乏力、食欲减退、消瘦等，或者*疸、腹泻、腹水、便血、呕血等出血倾向。(二)超声表现-直接征象1.形态。肝癌多膨胀生长，病灶形态多呈圆形或椭圆形，少数呈浸润性生长，形态不规则，生长迅速。2.包膜及边缘。多数具有包膜，边界清楚。因癌结节压迫周围小血管形成周围血管围绕征，病灶周围可见极低回声的窄暗环，也成声晕，有较高的诊断特异性。3.内部回声。可分为低回声、高回声、混合回声，小病灶多为低回声，中等大小多为高回声，较大时内部回声紊乱，多呈混合回声。肝内可同时出现不同回声强度的结节。内部回声不均匀，合并液化坏死者中间见无回声区。后方回声多无明显变化或轻度衰减。4.CDFI显示病灶周围及内部多可探及丰富血流信号，呈线状、分支状，测及动脉频谱RI＞0.6。(三)超声表现-间接征象1.肿瘤的占位效应。病灶小时，肝脏形态变化不大。病灶较大或靠近肝表面时，肝外形变化，表面隆起，肝缘变钝。压迫周围组织使肝内管道结构受压变形，管径变细，压迫肝内胆管导致远端胆管扩张。甚至压迫胆囊和右肾。2.肿瘤转移征象。原发性肝癌可经门静脉系统肝内播散，易侵犯门静脉分支形成癌栓，导致门静脉主干栓塞引起门静脉高压，或形成肝静脉、下腔静脉癌栓。经淋巴转移引起肝门、胰腺周围、主动脉旁、腹膜后以及锁骨上淋巴结肿大。直接蔓延至附近脏器或膈肌，腹腔种植转移或远处转移。3.肝硬化。80%伴不同程度肝硬化，肝实质回声增强、增粗，呈网格状，门静脉内径增宽，肝静脉变细，脾大，腹水等。(四)超声造影。原发性肝癌大多数在动脉期快速整体增强，早于周围肝组织，如有液化坏死区呈现不均匀增强。随后快速消退呈等回声，于门脉期和延迟期呈低回声，表现为“快进快出”的特征性增强模式。(五)按形态分类1.结节型。直径一般＜5cm，可单发或多发，包膜完整者边界清晰，不完整者不清晰。内部回声可为低、等或高回声，低回声多见，内部回声多不均匀。2.巨块型。直径＞5cm，形态较规则，呈浸润生长，边缘不清晰，周围常伴有低回声晕，内部回声不均匀，呈混合回声。典型者有“块中块”或“马赛克”征象。内有液化坏死或出血时，可见不规则无回声区。周围可见较小的低回声卫星灶。3.弥漫型。肝脏形态类似肝硬化，形态不规则，肝实质弥漫性回声增粗、紊乱，回声不均匀，部分呈结节样和不规则斑块样。肝内血管走形迂曲、僵直，管径变细。与肝硬化再生结节难以区分。4.小肝癌与微小肝癌。肝内单个癌结节最大径线＜3cm或肝内癌结节不超过2个且2个结节最大径线之和＜3cm者称为小肝癌，最大径线＜2cm者称为微小肝癌，小肝癌多呈低回声。六、转移性肝癌(一)临床表现。以消化道和盆腔肿瘤转移多见。早期无肝脏受累表现，肿瘤压迫周围血管或胆管而出现相应症状。(二)超声表现。肝转移瘤结节较小时，肝脏形态无明显变化。弥漫性或结节较大、靠近肝包膜时，可引起肝脏增大或局部肿大。肝内肿物多为多发，单发也可见。肝内转移瘤压迫或侵犯邻近血管或胆管时，可导致血管绕行或闭塞，胆管远端扩张（呈“双枪管”征）。一般肝转移瘤很少出现门静脉癌栓。1.低回声型。边界清晰，形态规则，内部回声低于肝组织回声（周边也可见高回声带），分布尚均匀，多见于胆囊癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾盂癌等。2.高回声型。边界清晰，形态常欠规则，呈高回声，内部回声不均匀，可以坏死、出血、机化等可见不规则形液性暗区或强回声斑。1)靶型高回声。表现为高回声结节，中央部呈低回声，周边为高回声，周围有低回声晕包绕，声晕宽度常大于原发性肝癌的声晕，为0.1-0.3cm，呈“牛眼”征，（典型表现），如乳腺癌、肺燕麦细胞癌。2)密集高回声。表现为回声较高的结节，内部回声可不均匀，内可见强回声伴声影的钙化灶。如直肠癌和结肠黏液腺癌。3)不均匀高回声。表现为肝内多发高回声结节，内部回声不均匀，较大者有时表现为囊实性混合回声，如胃癌，肺癌，肾癌，卵巢癌。3.等回声型。较少见，肿瘤结节回声与周围肝实质相似，容易漏诊。4.混合回声型。边界清晰，外形较规则，内部以低回声或高回声为主，分布不均匀，可伴无回声区、分隔、钙化。如十二指肠肉瘤，黑色素瘤，肺腺癌。(三)CDFI。多具有原发灶的血供特点，一般以肿瘤边缘血流更丰富，脉冲多普勒测及动脉频谱，RI较高。(四)超声造影。转移性肝癌大多数动脉期整体或环状增强，门静脉期和延迟期消退较快，在动脉晚期或门静脉早期呈低回声，消退时间较原发性肝癌更早和更快，在门脉期连续扫查可提高肝内其他转移灶的检出率。(五)鉴别诊断。1.转移性和原发性肝癌鉴别。（超声造影有助于鉴别）原发性肝癌多伴有肝硬化，多为单发，周边有低回声晕环，门静脉癌栓多见，内部血流为穿入型，AFP增高。转移性肝癌多不伴肝硬化，多为多发，极少数为单发，较少伴有癌栓。2.高回声型转移性肝癌和肝血管瘤。血管瘤内部回声常呈筛网状，边界清，周边有细线状高回声包绕，一般不出现低回声晕环。(六)当超声发现肝内多发高回声结节伴有低回声晕环，应考虑转移性肝癌可能，观察肝门区、腹主动脉旁有无肿大淋巴结，有无腹水等恶性肿瘤佐证。超声工厂的厂长