Apr.
15
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医院
胰胆肿瘤多学科（MDT研讨会）
神经内分泌肿瘤专场
年04月15日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第92次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，特别邀请了医院消化内科副主任陈洁教授参加，与会者包括消化内科蒋彩凤教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科刘洪超主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由医院消化内科副主任陈洁教授及普外四科纪明哲医师讲课；第二部分为神经内分泌肿瘤病例专题讨论会，共8例神经内分泌肿瘤病例讨论。
Part1
学术讲座
医院
消化内科副主任
陈洁教授
神经内分泌肿瘤药物治疗进展
陈洁教授首先给大家复习了神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）的基本知识，包括流行病学、WHO和WHO版病理分类分级的简单介绍。接着介绍了NEN的治疗方式，强调NEN的治疗是在个体化基础上的多学科综合治疗，治疗手段包括手术治疗、放射介入治疗、肽受体介导的放射性核素治疗（PeptideRadioReceptorTherapy,PRRT）、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等。
对于药物治疗的目标，主要是控制功能性神经内分泌肿瘤激素过量分泌导致相关症状或者综合征，另一个目标就是控制肿瘤生长；前一类控制控制激素相关症状的药物主要有：生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽）、干扰素和其他药物（质子泵抑制剂、肾上腺阻断剂、二氮嗪等），另一类控制肿瘤生长的药物主要包括：生长抑素类似物、干扰素、靶向药物（依维莫司或舒尼替尼）和细胞*化疗药物（顺铂、依托泊苷、链脲霉素、5-FU、替莫唑胺等）。
对于NEN的药物选择要依据以下几条进行综合选择：肿瘤的部位、肿瘤的功能状态、肿瘤的病理分级、肿瘤的分期、药物的*性谱。最后陈洁教授详细讲解了各类NEN的化疗、生物治疗、分子靶向治疗、肽受体放射性核素治疗（PRRT）等相关药物及其相关研究进展，进展期NEN一线治疗药物选择原则等。
普外四科纪明哲医师
VonHippel-Lindau综合征
VonHippel-Lindau（VHL）综合征是具有癌变倾向的常染色体显性遗传病，表现为多器官累及和年龄依赖性，可累及脑、脊髓、视网膜、胰腺、肾脏、肾上腺和附睾在内的多个器官，发病高峰年龄为25～40岁，65岁时疾病外显率达90%以上，主要的死亡原因是中枢神经系统血管母细胞瘤破裂出血、肾癌和嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压，未经治疗的患者自然死亡年龄在50岁之前。VHL胰腺病变可表现为单纯囊肿、浆液性囊腺瘤和神经内分泌肿瘤。
病因：VHL的发生主要是由于编码VHL蛋白的基因丢失、突变或甲基化失活导致VHL蛋白合成障碍，突变型VHL蛋白丧失了与ElonginC、B亚单位结合的能力，无法抑制RNA聚合酶域的转录延长，从而使使细胞无限增殖。
VHL胰腺病变的分类：
1、胰腺囊性病变：VHL综合征胰腺囊性病变包括单纯囊肿与浆液性囊腺瘤。单纯囊肿的典型表现是弥漫分布于胰腺的多发性囊肿，影像学检查可见胰腺多发边界清晰的圆形或类圆形低密度影，囊肿直径多＜1.5cm，囊壁可见钙化。浆液性囊腺瘤可分为微囊腺瘤、大囊腺瘤、混合囊腺瘤与实性囊腺瘤。微囊腺瘤囊肿较多直径较小，CT呈现“蜂窝样”改变，因肿瘤血供丰富，强化时可表现为实体瘤样，MRI和MRCP检查可显示微囊特征，特征性表现为纤维中央瘢痕伴星状钙化；大囊腺瘤囊肿较少但直径较大（＞2cm），缺乏中央星状钙化；混合囊腺瘤兼有大囊和小囊；实体性腺瘤罕见且难与pNETs鉴别，组织病理可见由密集的小腺泡组成。囊性病变一般无恶变倾向，仅需定期监测和随访，并需警惕新发pNET的风险。
2、pNETs：pNETs是来源于胰腺内分泌部的一类少见肿瘤，依据核分裂象和Ki-67指数将NETs分为G1、G2、G3级。VHL综合征患者中约15%合并pNET（VHL-pNETs），典型病变类型为多发无功能性pNETs。诊断主要包括定性诊断和定位诊断。定性诊断主要依靠穿刺活检，定位诊断有CT、MRI、PET-CT、EUS等检查手段。CT表现为边界清楚的实性结节；MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，pNETs血供丰富，增强扫描明显强化；PET-CT（18F-FDG和68Ga-SSA-PET-CT双扫描）能反映肿瘤代谢状态以及生长抑素受体表达状态及有无肝外转移，并可与浆液性微囊腺瘤进行鉴别；超声内镜（EUS）诊断较小pNETs更加敏感。
诊断：目前VHL综合征主要依据临床诊断，多采用Maher等提出的标准：（1）多发性视网膜血管母细胞瘤或小脑血管母细胞瘤；（2）单发的视网膜或小脑血管母细胞瘤，但有明确的家族史；（3）若无血管母细胞瘤家族史，但伴有肾上腺嗜铬细胞瘤或肾脏、胰腺、附睾囊肿（或肿瘤）者。
治疗：VHL综合征胰腺病变的治疗需综合考虑病变类型、临床表现与转移风险，并进行全程随访。胰腺囊性病变往往为良性，无症状时无需手术处理，但需要积极监测；VHL-pNETs往往无功能性，处理需较散发性pNETs更加谨慎，对于局部可切除的肿瘤，手术是唯一的根治性治疗方式，手术适应证主要依据肿瘤的体积、生长速度及功能；局部晚期或转移性VHL-pNETs可使用药物治疗，药物的选择上需综合考虑肿瘤功能状态、生长抑素受体表达情况、病理分级、肿瘤分期和药物*性谱。目前没有专门处理VHL胰腺病变的指南，应根据患者全身情况进行个体化治疗，采取“精准治疗”的措施以达到最佳的治疗效果。
Part2
病例讨论
1普外四科杨光医师
胰头NET术后一例
患者为78岁女性，因“皮肤瘙痒伴尿*1年余，食欲减退2月”入院。患者1年前无明显诱因出现全是皮肤瘙痒，伴尿色*，不伴皮肤巩膜*染，医院对症治疗，未见明显缓解。年1月出现食欲减退、偶伴恶心感，于外院行腹部超声提示：肝内胆管扩张，胆囊增大，主胰管扩张，右上腹低回声团块。进一步行上腹部增强MRI和CT示：胰腺壶腹部及十二指肠水平部占位，呈不均匀强化，考虑神经内分泌肿瘤（NET）可能。-02-21行PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）示：胰头钩突区高代谢肿块，考虑pNEN，肿块两种显像剂分布不均匀，提示肿瘤异质性较明显。完善术前准备，行胰十二指肠切除术，术后病理诊断胰头神经内分泌癌（pNEC，G3，Ki67:80%阳性），未见淋巴结转移。
陈洁教授：对于NEN，病理至关重要，首先胰腺出现NEC很少见，只有10%左右，绝大部分均为分化较好的NET；该患者术后的病理报告中缺乏肿瘤分化程度、Ki67高达80%的阳性是否准确；根据术前影像学资料提示肿瘤内血供分布不均，而NEC是乏血供表现，其次肿瘤内有一部分生长抑素受体表达，而另一部分高代谢，说明肿瘤异质性较高，这种情况下可能会出现部分肿瘤细胞Ki67指数很高，其他部分则相对较低；所以该病理结果要重新会诊，需要结合术前PET-CT代谢情况，将高代谢部分进行取材，才有可能获得肿瘤恶性程度最高的组织。对于此类异质性较高的肿瘤，要根据肿瘤恶性程度最高的部分去选择药物治疗，如果病理证实确实是NEC，考虑用EP方案辅助化疗，不建议生物治疗或靶向治疗。
普外科邵成浩主任：同意陈洁教授观点，该患者后续治疗最关键的是病理结果。根据术前影像学检查和肿瘤的生物行为，不符合NEC的表现，因为体积这么大的NEC在影像学上并未见淋巴结肿大及转移，且肿瘤与周围组织界限尚清。NET通常会高表达生长抑素受体，而NEC表达率并不高，在30%左右。NEC会出现高代谢，该患者仅肿瘤边缘出现高代谢，均提示该肿瘤异质性较高，需要对病理结果进行会诊，以指导后续治疗方案的选择。
2普外四科梁兴医师
胰体尾NET伴肝脏多发转移术后一例
患者为38岁男性，因“体检发现肝占位”就诊，年7月外院行腹部CT平扫+增强提示胰尾部及肝脏多发异常强化密度，考虑为胰尾部占位伴肝脏多发转移可能性大；年8月行PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）检查，考虑pNET伴肝脏多发转移。来我院就诊行CT引导下经皮肝穿刺活检，病理回报提示：肿瘤细胞呈巢状、花环状分布，结合免疫组化考虑NET，原发或转移。年9月于我院行下行胰体尾脾切除+胆囊切除+肝脏减瘤术，术后病理回报：pNETG2，肝脏见转移瘤，Ki%阳性，淋巴结未见转移。年10月和11月行两次TAE治疗未成功，之后行奥曲肽30mg，1次/月治疗6个疗程。年3月行68Ga-SSA-PET-CT检查提示肝脏多发类圆形SSTR表达增加病灶，较前缩小并减少，部分为新发病灶。
普外科邵成浩主任：该患者诊断基本明确，为pNET伴肝脏多发转移。手术完整切除胰腺肿瘤及大部分肝脏肿瘤，于肝右后叶残留一枚病灶，术后拟行TAE阻断肿瘤血供，但由于手术后胰腺术区形成瘢痕粘连，造成腹腔干动脉狭窄，导致TAE失败，之后为抑制肝脏转移瘤生长，行长效生长抑素类似物治疗至今。之后肝脏又出现新病灶，可能之前病灶小，影像学上未显影，目前需要对药物治疗方案进行调整。
陈洁教授：该患者行奥曲肽30mg的治疗方案，用药量为基础药物剂量，通常中位PFS时间是11个月，但该患者在奥曲肽治疗6个月后之前病灶有所缩小，而肝脏有新病灶出现，综合评估肿瘤进展。对于治疗后肝脏出现的新病灶，由于神经内分泌肿瘤的时空异质性，如果新病灶较旧病灶的影像学差异较大，特别在出现血供异常改变（从富血供变为乏血供）、代谢情况变化（从低代谢变为高代谢）和SSTR表达差异（从阳性表达变为不表达）时，需警惕出现了新克隆病灶，这类病灶生物学行为会更加恶性，甚至有转变成NEC的可能性。目前该患者的肝脏新病灶的体积太小，难以明确肿瘤的血供及代谢差异，但SSTR表达呈阳性，可考虑利用生长抑素类似物的增量效应，暂时将药物治疗加量至60mg。
3普外四科冀蒙医师
胃NET一例
患者为53岁女性，-多次胃镜提示萎缩性胃炎，年突然消瘦，体重减轻10Kg，胃镜示近小弯侧散在细小颗粒样变化。年2月胃镜活检，病理结果提示NETG1，Ki%阳性。-05-11胃泌素.5pg/ml。年5月查CgA.9ng/ml↑。年9月胰腺增强CT未见异常。年5月胃镜示胃体部大弯侧前壁小颗粒样片状增生改变，病理未见神经内分泌肿瘤，胃体粘膜内ECL细胞灶性增生。年1月胃镜及病理提示胃体慢性萎缩性胃炎伴ECL细胞结节状增生。年3月外院病理会诊示慢性萎缩性胃炎伴弥漫多发性微小神经内分泌肿瘤，同时另一院外病理会诊建议除外自身免疫性萎缩性胃炎伴神经内分泌细胞增生。年4月胃镜发现胃底息肉，提示神经内分泌肿瘤，萎缩性胃炎。年05月复查胃镜，未见息肉，呈胃底多发隆起。年10、年4月胃镜均未发现息肉。年3月胃镜提示近胃底见弥漫细颗粒样改变。年8月胃泌素最高达pg/ml以上，多次测范围在-pg/ml；血CgA:-ng/ml；乙肝、丙肝均（-）；抗甲状腺球蛋白抗体（-）；抗线粒体抗体、抗线粒体M2型抗体IgG、抗平滑肌抗体、抗心肌抗体、抗胃壁细胞抗体均（-）。病程中患者叶酸、维生素B12缺乏，口服补充。仅服用中药治疗。
陈洁教授：该患者的胃镜提示萎缩性胃炎，散在的多发息肉样小病灶，病理提示神经内分泌肿瘤，诊断为1型胃NETG1级，T1期，此类型的胃NET多见于女性，病变背景是萎缩性胃炎，多为自身免疫性萎缩性胃炎，胃镜是主要检测手段，需要检测血清胃泌素（必查项目）、胃壁细胞抗体、内因子抗体和血清VitB12水平，70%左右的1型胃NET患者壁细胞抗体呈阳性，50%左右内因子抗体阳性。由于内因子抗体的存在，会导致VitB12吸收障碍从而激发巨幼细胞性贫血，另有20%左右的病人由于胃酸的缺乏，铁的吸收会受到影响，导致缺铁性贫血。
血清CgA作为NEN的通用指标，可作为辅助诊断。此类型肿瘤通常在自身免疫性萎缩性胃炎的基础上，初期会出现胃酸分泌减少，反馈刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，在高胃泌素的刺激下，胃底胃体的肠嗜铬样细胞（ECL细胞）会出现增殖，最初是微小增生，再逐渐变成微小腺性增生、瘤样病变，最后变成胃NEN，胃镜下表现为小的多发息肉样病灶或者黏膜下隆起病变，绝大多数瘤体小于1cm，仅侵犯黏膜下层，极少发生转移，胃镜下胃底、胃体、胃窦部除了肿瘤之外的萎缩黏膜均需活检，使病理医生能够准确评估萎缩程度；临床中约有50%的1型胃NET患者合并自身免疫性甲状腺炎，建议行甲状腺功能及甲状腺抗体（TGAb和TPOAb）检测。对于此类型的肿瘤，由于自身免疫性抗体不能消除，在自身免疫萎缩性胃炎基础上血清胃泌素会持续升高，因此肿瘤会不断产生，如果仅为黏膜下层的G1级NET，只需要定期复查胃镜，切除较大的肿瘤，再针对相应的VitB12和铁缺乏的问题进行补充治疗即可。
4普外四科冀蒙医师
胰头NET伴肝脏多发转移一例
患者42岁女性，于-11-29体检B超发现肝脏占位，行上腹部增强CT提示胰头较大的实性占位，增强后不均匀强化，伴肝内、肝门区多发类圆形低密度影，PET-CT提示上述病变部位代谢增高，恶性肿瘤可能，穿刺活检病理提示NETG2，Ki%+。行PET-CT（18F-FDG+68Ga-SSA）示胰头颈部肿块糖代谢活跃；肝内多发结节及肿块，糖代谢不均匀性轻度增高；肝门部、胰头周围、右上腹肠系膜区多发肿大淋巴结，糖代谢活跃；以上病灶SSTR显像强阳性。患者于-01开始行长效SSA（奥曲肽）治疗40mg1次/28天，持续至年11月；并于年行4次TAE治疗。年11月复查提示胰头肿块略增大，且肝内胆管略扩张。考虑到患者肝转移灶缩小并稳定，但胰头原发病灶开始出现进展趋势，遂行PPPD手术切除胰腺原发灶，术后病理提示pNETG2,Ki67（10%+）。
陈洁教授：该患者诊断明确，最初发现肿瘤时影像学资料提示胰头较大的实性占位伴肝脏多发囊性转移灶，病理证实为NETG2；NEN的肝脏转移灶有两种特殊的类型，一种类似于FHN（肝脏局灶性结节增生）的转移瘤，另一种是类似于该患者的囊性转移瘤，所以需行普美显造影的增强核磁对转移病灶性质进行明确。该患者肝转移为肿瘤弥漫双叶分布的III型转移，此类型肿瘤负荷较大，第一阶段治疗是通过TAE减轻肝脏肿瘤负荷，并配合长效生长抑素类似物全身治疗。在术前复查的影像学资料可见通过第一阶段治疗，肝脏转移瘤已经缩小了约80%，肿瘤负荷大大减轻，这样就为外科手术创造了条件，能使患者耐受手术，将胰头原发灶切除，一方面解除了后面可能因为原发灶肿瘤进展出现梗阻性*疸的风险，另一方面原发灶切除后也进一步减少了全身肿瘤负荷。最后再围绕剩下的低负荷肝转移灶进行治疗。于胰头pNET伴肝多发转移我们团队经过多年临床实践总结出来的治疗策略是TAE+药物进行肝内减瘤，其次是手术切除原发灶，最后再用药物控制肝内残余病灶，在充分减瘤的前提下，药物治疗也可获得更好的临床效果。
普外科邵成浩主任：该病例是一例典型的胰头NET伴肝脏多发转移，治疗过程中涉及到原发灶及肝转移灶的处理时间顺序的问题。此类肿瘤的特点不像胰腺癌，即使出现肝脏多发转移灶往往也不产生胆道梗阻等临床症状，所以首选的治疗方式不是手术切除原发病灶。患者的手术时机需要选择合适的时间，要在肝脏肿瘤负荷充分减小、肿瘤基本控制之后，在梗阻症状出现之前进行手术。如果先行手术治疗，不仅术后肝衰竭的风险高，而且即使术后恢复良好，由于胆肠吻合的存在，后期再行TAE极容易出现肝脓肿，增加患者治疗肝转移灶的风险。
5普外四科冀蒙医师
胰体NET伴肝脏多发转移一例
患者为57岁男性，因“体检发现胰体占位一周余”来院就诊，患者半月前体检发现肿瘤指标升高（CEA7.01ug/L、CA.78U/ml），外院上腹部增强CT提示胰体占位，考虑胰腺恶性肿瘤可能，遂来院就诊，既往3月前结肠镜下结肠息肉电摘除术，病理报告示乙状结肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。入院后完善术前检查，排除手术禁忌后行根治性胰体尾脾切除术，术后病理提示胰腺NETG3（Ki-%+），脉管内见瘤栓，伴坏死，切缘阴性。术后第10天突发右侧面部抽搐，持续数分钟后自行缓解，考虑为癫痫小发作，急查头颅CT平扫提示脑内多发占位，予对症治疗，未再发作；行头颅增强MRI示双侧额叶、枕叶及左顶叶、左侧小脑半球见多个大小不等类圆形异常信号影，较大者长径约3.6cm，考虑颅内多发转移。行PET-CT检查提示脑内多发病变伴代谢异常考虑恶性；纵膈多发肿大淋巴结伴代谢增高考虑恶性，腹腔术区未见代谢增高。术后开始行CapTem方案化疗（替莫唑胺mgqdD10-14；卡培他滨1gbidD1-14，休息2周），目前正在第三疗程休息期间。每周复查血常规、肝肾功未见明显异常，复查颅内CT提示转移灶缩小。口服德巴金控制，未再次出现癫痫发作。饮食佳，食欲佳，体重稳定。
陈洁教授：该患者手术切除胰腺肿瘤，明确了肿瘤的病理诊断。术后病理提示为高增殖活性NETG3，采用CapTem方案化疗，替莫唑胺可以透过血脑屏障，因此使用该方案治疗可以兼顾到脑部的转移瘤。结合目前患者的治疗情况，方案可行，效果良好。对于此方案的用药时间，没有统一界定，有报道最长可达1年，肿瘤控制稳定后可考虑停药观察，也有部分观点主张可以长期用这个方案维持治疗至进展。
6普外四科冀蒙医师
胰体尾NET伴全身多发转移一例
患者28岁男性，于-09出现反复上腹部疼痛不适，医院行“保胃”治疗后症状缓解。此后该症状间断发作，逐渐加重。年10月胃镜提示胃底静脉曲张并射血，予内镜下钛夹止血，上腹部增强CT提示肝内多发病灶及腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移瘤可能，伴脾大、胃底门脉系统静脉曲张。PET-CT（18F-FDG）提示胰尾部低密度影，代谢增高，考虑胰腺癌可能；全身多发肿大淋巴结，代谢增高，考虑淋巴结转移。在外院行左侧颈部肿块穿刺活检术，病理提示少量异型细胞伴坏死，倾向恶性；肝结节穿刺活检，病理提示NETG2，Ki%+。年11月SPECT（99Tc）提示胰体尾，腹腔、腹膜后及左锁骨上多发淋巴结，肝多发低密度灶，未见放射性摄取异常增高。病理结果明确前，外院按“胰腺癌”予GS方案化疗2个疗程。病理结果明确后，予CapTem方案（替莫唑胺mgqdD10-14；卡培他滨1.0gbidD1-14），行2个疗程化疗。年02月患者餐后感上腹部不适，突发呕血，医院行胃镜下行胃底静脉曲张组织胶注射治疗。之后患者为治疗消化道出血来我院就诊，遂行脾切除+肝结节活检术，解决患者左侧门脉高压伴胃底静脉曲张出血的症状。术后病理提示胰尾NETG3，Ki67（25%+），肝转移性NET（Ki0%+）。患者目前仍反复上腹部疼痛，纳差，一般情况较差，近期复查提示血常规：Hb82g/L，上腹部增强CT提示肝脏出现新发转移灶。
普外科邵成浩主任：该患者胰体尾神经内分泌肿瘤伴全身多发转移，原则上不考虑行手术治疗，但由于胰腺肿瘤侵犯门静脉导致左侧门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血，故行手术切除脾脏，暂时控制出血症状；同时术中可以取得更多的肿瘤组织，获得更加详细的病理结果，帮助治疗方案的选择。
陈洁教授：该患者最初的影像学表现为胰腺癌特点，胰腺癌在化疗之前原则上需要取得病理活检结果。在穿刺活检后确诊为神经内分泌肿瘤，结合影像学上肝脏肿瘤血管不丰富的特点，需要考虑肝脏穿刺病理结果的准确性，是否由于穿刺活检的肿瘤组织量较少，导致病理结果的误差，特别是肿瘤分级的误差，这在后续手术活检的病理结果中得到证实。手术切除脾脏可以控制患者的出血症状，为后续治疗赢得时间，同时帮助取得更明确的病理结果。术后病理报告验证了神经内分泌肿瘤的异质性，胰腺原发病灶的增殖指数高，而肝脏的转移灶则较低，治疗方案采取就高不就低原则，原发灶已经达到了高增殖活性瘤（NETG3）标准，因此可以继续采用CapTem方案化疗。
7普外四科冀蒙医师
胰尾NET伴全身多发转移一例
患者63岁女性，年体检发现肝脏多发占位，行肝脏病灶穿刺活检病理提示NETG2，Ki67（5%+），行CT、MRI、胃镜、肠镜、PET-CT（18F-FDG）均未发现原发灶。之后开始行奥曲肽治疗（30mg1次/28天）。年复查发现肝脏病灶较前增大、增多，在外院行两次射频消融术，共消融肝脏病灶约20个（期间停用奥曲肽）。年复查发现肝脏病灶较前进展，遂于年6月至年5月期间在外院行4次TACE治疗（奥沙利铂+伊立替康）（期间停用奥曲肽）。年9月行68GaSRS检查发现胰尾肿物，大小约2×2cm；左侧肩峰骨转移。年12月外院CT及MRI提示肿瘤增大明显，遂于年1月停奥曲肽，改用依维莫司（5mg1/日）治疗3个月，期间肿瘤进一步增大，遂将依维莫司增至7.5mg1/日，用药4个月，肿瘤尚稳定。但-08复查出现严重肝功能损害，ALT、AST高达U/L，TB正常，遂停用依维莫司。-10再次开始奥曲肽治疗（30mg1次/28天）至今，肿瘤稳定，目前肝功能已恢复。
陈洁教授：临床上原发灶不明确的肝脏多发转移神经内分泌肿瘤占比约15%，最初原发灶由于体积较小，容易被常规的检查漏诊，特别是在胰腺和小肠。对于不明确原发灶的肝脏多发转移神经内分泌肿瘤，首先考虑行TAE，结合长效奥曲肽的治疗，可以取得很好的减瘤效果。长效奥曲肽剂量可以从标准30mg开始，根据肿瘤进展情况逐渐加量，最高剂量可以用到60mg。由于神经内分泌肿瘤肝转移病灶数目往往较多，且很大程度上影像学检查会低估转移灶的数目，因此对这类多发转移的病例不建议消融治疗。TACE和TAE相比，不增加疗效，反而会增加化疗药物对肝脏的潜在损伤，也不建议。依维莫司的标准治疗剂量为10mg，较少引起肝*性，一般从5mg剂量开始治疗，观察一周后如果*副反应不严重，可以增加至7.5mg，继续观察，如副作用仍较小，可增至10mg，后续还可尝试TKI类药物的分子靶向治疗。
8普外四科冀蒙医师
肾病综合征并发VonHippel-Lindau综合征
伴胰头巨大占位、胰体尾多发囊肿一例
患者为25岁男性，11年前因治疗“肾病综合征”期间出现皮肤巩膜*染，发现胰头区一直径约5cm大小占位，肝内外胆管扩张明显，行MRI检查考虑胰头恶性肿瘤并阻塞性*疸，行超声内镜下穿刺活检，病理提示胰头神经内分泌肿瘤，Ki67(-),予以对症治疗后稍好转，之后*疸症状再次加重，行胆囊空肠襻式吻合，术后症状缓解，2年前复查腹部增强CT提示胰头及胰尾部多发占位。年11月患者出现右上腹持续性隐痛，行PET-CT(18F-FDG+68Ga-SSA)检查，示胰头及胰尾各见一肿块，SSTR强阳性，糖代谢异常活跃，胰体部扩张胰管内小结节SSTR阳性，糖代谢轻度活跃，腹膜后一肿大淋巴结SSTR阳性，糖代谢活跃，考虑转移。再次穿刺超声内镜穿刺活检病理报告考虑胰头神经内分泌肿瘤G1，Ki67（约2%+）。予口服舒尼替尼37.5mg/d，服用5天后出现全身剧烈疼痛停药,之后未再行相关治疗。年8月右上腹痛加剧，体重下降约10Kg，未予特殊处理。基因检测结果为VHL基因错义致病突变。患者口服强的松10mg/日控制肾病综合征，自行停药后出现蛋白尿，再次使用激素治疗，目前强的松剂量维持在20mg/日。患者既往病史：-年因“视网膜血管瘤、视网膜剥脱”行4次激光治疗，头颅增强MRI及脊柱增强MRI提示脑部及脊髓无血管母细胞瘤；家族史：患者母亲：有“视网膜血管瘤”病史，于年发现“肾癌”，未治疗，后远处转移，年去世；患者舅舅：年发现“肾癌”，舒尼替尼治疗10个月，年去世。
普外科邵成浩主任：该患者胰头肿瘤巨大，已经出现腹痛、*疸的症状，虽然行胆肠吻合术后解除了*疸症状，但由于肿瘤进展，造成腹痛症状越来越重，需要考虑手术干预。但肿瘤体积巨大，且患者合并肾病综合征，长期口服激素治疗，术后风险大，如果能通过药物治疗将肿瘤部分缩小，并且激素能进一步减量而肾功能稳定情况下，可考虑行手术治疗。
陈洁教授：该患者诊断VHL综合征明确，胰腺病变是G1级的神经内分泌肿瘤，对化疗不敏感，但是肿瘤血供丰富，如果希望肿瘤缩小创造手术条件，药物首选舒尼替尼。舒尼替尼治疗有效且肿瘤负荷较大的患者，可能在用药1周左右出现腹痛、发热等症状，这是药物起效后肿瘤缺血坏死所导致，该患者最初使用舒尼替尼时即出现了这一反应。但目前该患者由于自行停用激素后肾病综合征病情加重，再次使用激素控制后，激素用量较大，而舒尼替尼的使用可能会导致患者高血压和尿蛋白升高，进一步加重其肾功能损害，因此目前不具备使用舒尼替尼的条件。目前最安全的药物只能使用长效生长抑素类似物维持治疗，但SSA通常只能维持肿瘤稳定，极少出现显著缩瘤效应。该患者目前继续激素治疗控制肾病综合征，待激素减到最小剂量且肾功能稳定后可考虑换用舒尼替尼治疗，期望能缩小肿瘤为外科创造手术机会。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年4月15日
END
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