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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年1月22日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第63次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括影像科王俭教授、消化科曾欣教授、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由医院外科蔡端教授主讲《“教学查房”之辩——谈一个具有中国特色的医学教学问题》；第二部分为五例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
医院蔡端教授《“教学查房”之辩——谈一个具有中国特色的医学教育问题》
首先，蔡端教授为我们介绍了教学查房的由来。“教学查房”既是一个教学理论问题，也是一个教学实践问题，更是一个具有中国特色的问题。年发布的《普通高等医学院校临床教学基地管理暂行规定》指出：医院的教师应能胜任教学查房工作。教学查房是“床旁教学”体系的重要环节；是临床实习带教教师的一项常规工作；教学医院质量评审的重要内容之一。教学查房是以查房的形式实施医学教学工作。
其次，蔡教授指出“教学查房”是“床旁教学”的重要环节。教学查房一定要摆正“临床”和“教学”的关系，树立正确的教学查房理念，即：病人是我们照护的对象，不是“教学的资料”，我们在临床工作的过程中，学会照护病人的本领。要摒弃单纯的教知识和技能的观点，查房只是手段，培养优秀的临床医生才是“教学查房”的目的。我们要一教：K（knowledge）、S（skill）、A（attitude）；二教：学习方法；三教：记忆方法；做到像叶圣陶先生所说的“教学有法，教无定法，贵在得法”。“教学查房”的特点：1、在查房的过程中进行临床教学——人文教育先行；2、团队式教学；3、实例教学；4、综合性教学；5、以学生为中心，以临床思维教学为重点，以教师为主导的教学；6、集医学科学、人文科学、临床技能和表达艺术为一体。
再次，蔡教授对当前实施的“教学查房”方案提出了几点思考。教学查房是根据教学的需要，选择典型的病例，针对学生进行的结合理论与病人实际情况，深入介绍、讲解分析的教学活动。其目的是传道、授业、解惑。及时了解和掌握学生的临床实习教学效果、知识面及临床技能的掌握情况；进行示范教学，纠正学生不正确或不规范的技术操作；传授正确的临床思维方法，培养学生独立观察、分析处理和操作等临床工作能力。医学临床教学查房规范包括：教学查房准备；教学查房实施；教学查房总结；及教学查房的质控。着重介绍了“三步式教学查房”及目前国内教学查房考核评分标准。
最后，蔡端教授小结指出：教学查房床旁教学的手段之一，值得探讨；以学生为中心、临床思维为重点，教师为指导；适度而严格的制度管理；临床教师的工作方法：启发、示范、反馈。
第二部分：病例讨论
一、肿瘤科孙赟晨医师《梗阻性*疸一例》
患者54岁男性，因“脐周疼痛伴皮肤、巩膜*染2周余”入院。患者于-01-02无明显诱因岀现脐周疼痛，呈隐痛，无畏寒、发热、恶心、呕吐，无腰背部放射痛，随后逐渐出现皮肤、巩膜*染伴瘙痒，01-03医院查CA19-.86U/ml↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，B超示“左右肝内胆管扩张，腹腔少量积液，右肝内偏高回声团，考虑肝内血管瘤，脾肿大”。进一步行上腹部CT示“胆总管显示不清，局部管腔狭窄，肝内胆管扩张，肝右叶低密度影”。MRCP示“肝门部胆管MT可能大，肝内胆管扩张，肝右叶异常信号，血管瘤首先考虑，胆囊术后，脾大，腹腔少量积液，胃底静脉曲张”。遂于-01-10行PTCD术，术后行保肝、退*等对症治疗。自患病以来体重减轻5kg，7年前因“胆囊结石”在外院行“胆囊切除术”。入院后体格检查：皮肤巩膜*染，腹部PTCD管引流通畅，引流胆汁澄清淡*色，腹部无压痛及反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查肝功能：TBIL58.8umol/L↑，DBIL3.2umol/L，AST91U/L↑，ALT92U/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CA19-.8U/ml↑，CA.6U/ml↑，AFP、CEA、CA15-3、CA均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质、IgG4均正常，乙肝、丙肝病*指标均为阴性。上腹部增强CT：肝内胆管稍扩张，肝门部占位可能；肝右后叶下段血管瘤可能大；侧枝循环形成，脾大。
影像科王俭教授：该患者CT可见肝右后叶下段类圆形小结节，长约1.3cm，平扫呈等密度，增强见填充式强化，考虑血管瘤可能大；肝内胆管稍扩张，肝门部胆管汇集处似可见一类圆形软组织密度影，增强见强化，肝外胆管未见扩张；脾静脉明显增粗，脾周及肝胃间隙可见多发迂曲增粗血管影，可见脾肾分流，腹腔内未见肿大淋巴结。MRCP显示肝内胆管明显扩张，肝门部胆管中断，胆总管显示良好，未见明显狭窄或扩张，胰管未见明显扩张。该患者首先考虑为肝门部胆管癌。
消化内科曾欣教授：从影像学表现及肿瘤指标CA19-9显著升高，首先考虑为肝门部胆管癌，胆总管目前显影，可以考虑行SpyGlass引导的ERCP检查明确诊断。SpyGlass胆道镜可以进入胆道管腔内，可以直视下观察狭窄部位胆管的表面结构，并且可以进行直视下活检，这样活检的部位就比较准确，得到的病理结果以及诊断结果准确率就相对比较高。SpyGlass直视下活检和以往的细胞刷检查以及传统的活检相比具有更高的准确度。
肿瘤科焦晓栋主治医师：目前对于不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌，主要推荐吉西他滨（Gencitabine）联合铂类抗肿瘤药（顺铂、奥沙利铂等）和（或）替吉奥的化疗方案，加用埃罗替尼（Erlotinib）可增强抗肿瘤效果。对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的新辅助化疗，可能使肿瘤降期，获得手术切除的机会。目前，数种靶向阻断胆管癌发病机制主要信号通路的药物已批准用于临床试验，包括EGFR抑制剂（Cetuximab、Erlotinib和Gefitinib）、Raf激酶抑制剂（Sorafenib）、Her-2抑制剂（Trastuzumab和Lapatinib），以及血管内皮生长因子抑制剂（Sorafenib和Bevacizumab）。这些靶向药物的临床疗效还有待于在大样本前瞻性随机临床研究中进一步证实。
普外科邵成浩主任：结合该患者影像学表现及检验结果，目前考虑为肝门部胆管癌（Bismuth-CorlettIV型）。肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。Bismuth-Corlett分型是根据胆管受侵情况的大体的形态分期，该患者肝门部肿瘤源于胆管汇合部，扩散至双侧肝管达二级胆管，属于IV型，通常认为无法达到R0切除，部分患者PVE后可实施左/右三叶的扩大肝切除术、获得R0切除的机会。目前肝移植治疗肝门部胆管癌高证据级别的临床研究有限，其适应证和治疗策略未达到临床广泛共识。建议该患者先行PET-CT检查观察肝门区占位的生化代谢信息，以及淋巴结转移、腹膜转移及远处转移情况。如不能达到R0切除，建议行辅助治疗（化疗，放疗或介入治疗等）。
二、普外四科付志平医师《胰头占位、肝占位一例》
患者62岁男性，因“皮肤、巩膜*染半月余”入院。患者于半月前无明显诱因出现皮肤、巩膜*染，进行性加重，伴恶心，无呕吐。外院腹部CT平扫示：“胰头不规则软组织团块”；-01-15我院胰腺CT平扫+增强：胰头富血供肿块，考虑神经内分泌肿瘤可能性大，肝右叶病灶，考虑富血供性转移可能性大，右侧肾上腺结节，腺瘤可能。既往有高血压十余年，年感染乙肝、甲肝。吸烟20年，20支/日；饮酒20余年，白酒g/日。入院后体格检查：皮肤巩膜*染，上腹部深压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查肝功能：TBIL.6umol/L↑，DBIL96.4umol/L↑，ASTU/L↑，ALTU/L↑，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CEA5.75ug/L↑，CA19-9、CA、AFP、CA15-3、CA均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。-01-18超声内镜穿刺活检：十二指肠球部壁外见一巨大低回声占位，胆总管稍扩张，病理结果尚未回报。
影像科王俭教授：该患者胰腺增强CT显示肝右叶一长约3.6cm类圆形稍低密度影，平扫边界不清，增强扫描动脉期见明显不均匀强化，门静脉及延迟期显示不清，肝内外胆管未见扩张。胰头区见一长约6.0cm肿块，增强扫描可见不均匀强化，邻近十二指肠受压移位，胰管未见扩张，胰尾部形态尚可。考虑胰头神经内分泌肿瘤伴肝转移。
消化内科曾欣教授：该患者内镜下十二指肠球降交界处一巨大黏膜下隆起，表面光滑，内镜勉强通过，十二指肠乳头未见异常，十二指肠球部壁外见一巨大低回声占位，大小约47*46mm，部分呈分叶状，胆总管稍扩张，直径约8.6mm。胰头部病变考虑为胰头神经内分泌肿瘤。
普外科邵成浩主任：该患者影像学表现主要为胰头十二指肠区域的富血供占位，我们主要是要区分胰头神经内分泌肿瘤和十二指肠间质瘤。十二指肠间质瘤一般局限性生长，大多数没有完整的包膜，偶尔可以看到假包膜，边界较清，多呈类圆形，临床常表现为黑便、腹痛、贫血等，通常不会对胆管浸润性生长，不引起阻塞性*疸，但恶性时可呈分叶状表现，中央极易出现坏死、囊变和出血；胰腺神经内分泌肿瘤常表现为动脉相早期明显强化，G1、G2期多为膨胀性生长，如胰头部神经内分泌肿瘤引起阻塞性*疸，通常为神经内分泌癌（NEC）或者高增殖活性的NET（NETG3，组织学上分化好的神经内分泌肿瘤，而Ki67标记率高20%～60%），而神经内分泌癌如果肿瘤生长至较大时，常伴有腹腔淋巴结转移。该患者建议行CgA检测及生长抑素受体显像，协助诊断，并根据FNA病理结果明确胰头占位及肝占位性质，制定下一步诊疗计划。
三、普外四科吕建敏医师《胰头囊性占位一例》
患者66岁男性，因“体检发现胰头占位1月”入院。患者于1月前外院体检行腹部超声检查示“胰管扩张，胆总管扩张”，无腹痛、发热，无皮肤、巩膜*染，未行治疗。-01-10增强MRI：胰头病变，考虑副胰管IPMN，胆总管扩张。既往有十二指肠球部溃疡穿孔急诊行修补术及远端胃大部切除术病史。入院查体：皮肤、巩膜无*染，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及包块。入院查血常规：RBC:3.29×/L↓，Hb:g/L↓，PLT:×/L↑；肿瘤标志物：CEA5.83ug/L↑，CA44.2U/ml↑，CA19-9、AFP、CA15-3、CA均正常；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。1-16胰腺增强CT示：胰头囊性病变，钩突支IPMN可能。
影像科王俭教授：该患者上腹部增强MRI及胰腺增强CT可见胰头钩突部可见一多房囊性病变，边界清楚，长径1.7cm，与分支胰管相通，增强后未见明显强化，余胰腺大小、形态、密度均未见明显异常。胆总管明显扩张，最宽处宽径1.8cm。首先考虑为胰腺钩突IPMN可能。
消化内科曾欣教授：该患者影像学检查显示胰头部囊性占位，胃镜或超声内镜可协助诊断，如十二指肠主乳头呈“鱼嘴状张开”，黏液从乳头开口或囊腔与肠壁之间的瘘口流出可基本诊断IPMN。但该患者既往有胃大部切除病史，如为毕-I式吻合操作影响不大，如为毕-II式吻合则常常不能看到十二指肠乳头。
普外科邵成浩主任：该患者从影像学可见胰头钩突部可见一多房囊性病变，边界清楚，长径1.7cm，与分支胰管相通，增强后未见明显强化，考虑为胰腺钩突IPMN可能大。IPMN按其病变累及范围可分为三种类型，主胰管型、分支胰管型以及同时累及主胰管和分支胰管的混合型。主胰管型恶变率较高，故我们常用的仙台指南以及IAP指南均建议切除主胰管累积的病变（包括MD型和混合型），但对于分支胰管型的手术指征尚存在一定争议，如仙台指南指出分支胰管型在具备如下指征才应切除：有症状、无症状囊肿大于3cm、主胰管扩张大于6mm或存在壁结节。IAP指南则放开了肿瘤大小的限制，提出高危特征（建议切除）和可疑特征（建议进一步检查）的概念，高危特征包括：梗阻性*疸、囊肿内有强化的实性成份、主胰管直径大于10mm；可疑特征包括：病灶大于3cm、囊壁增厚可强化、主胰管直径5-9mm、无强化壁结节、胰管变细和远端胰腺萎缩。结合至该患者，手术指征相对不明确。该患者胆总管扩张原因不明，肝功能显示胆红素、γ-GT、AKP均正常，肿瘤指标CEA、CA轻度增高，仍需密切随访。
四、普外四科宋腾飞医师《梗阻性*疸一例》
患者54岁男性，因“巩膜、皮肤*染1月余”入院。患者于1月余前无明显诱因出现巩膜、皮肤*染伴尿色加深，于医院查TBILumol/L↑，DBILumol/L↑，CA19-9〉U/mL↑。-12-11外院MRCP示胆总管中段管壁明显增厚强化，考虑胆道肿瘤伴上游胆管扩张，胆道炎症待排。-12-13于我院行PTCD，每日引流胆汁约-ml。术后10天复查CT考虑胆总管中段恶性肿瘤。-01-12查MRCP及上腹部增强CT示肝内胆管及胆总管明显扩张，胆总管下段显示不清。入院后体格检查：皮肤、巩膜*染，上腹部深压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查肝功能：TBIL78umol/L↑，DBIL34.3umol/L↑，AST82U/L↑，ALT32U/L，γ-GTU/L↑，AKPU/L↑；肿瘤指标：CA15-.8U/ml↑，CEA、CA19-9、CA、AFP、CA均正常。
影像科王俭教授：该患者CT及MRCP显示肝内外胆管扩张，其胆总管中下段管腔狭窄，管壁动脉期、静脉期均有强化，考虑为管内结节性胆管癌，病灶相对局限，手术预后效果常较好。
消化内科曾欣教授：该患者建议行超声内镜检查，可以更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管。也可通过PTCD管造影观察肝内外胆管的情况。
普外科邵成浩主任：结合该患者病史、影像学检查及检验结果，目前考虑为胆管中下段癌可能性大。其大体类型常分为息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。结节型和硬化型倾向于侵犯周围组织，弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散，息肉型可因脱落而发生转移，肿瘤局限于胆管壁者手术治疗预后较好。MRI较CT能更好的显示胆管的解剖和肿瘤范围，以及是否有肝脏转移。术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险，不推荐术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆道感染，或术前胆红素水平umol/L且须行大范围肝切除者，应行术前胆道引流。年中华医学会外科学分会肝脏外科学发表的专家共识认为：远端胆管癌需根据TNM分期决定手术适应证及手术的基本原则：0～I期，对胆总管上中段的肿瘤，行单纯胆管切除；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术；IIA期，胆管癌联合邻近受侵脏器切除或胰十二指肠切除术；IIB期，对胆总管上中段的肿瘤，行胆管癌切除+淋巴结清扫术；对胆总管远端肿瘤，行胰十二指肠切除术+淋巴组结清扫；III～IV期，非手术治疗。即使临床分期不超过IIA期，对疑有淋巴结转移者，亦应行淋巴结清扫。该患者目前胆红素下降明显，肝功能恢复好，胰内段胆管似有侵犯，排除禁忌后限期行根治性胰十二指肠切除术。
五、普外四科彭俊峰医师《胰头占位一例》
患者59岁男性，因“体检发现CA19-9升高1个月”入院。患者于1个月前外院体检发现CA19-9升高，为U/ml↑，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无皮肤、巩膜*染。-1-9在我院复查CA19-945U/ml↑，1-15在我院行上腹部增强CT提示胰头占位伴梗阻性水肿性胰腺炎可能。入院后体格检查：皮肤巩膜无*染，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查肿瘤指标：CA19-U/ml↑，CEA7.2ug/L↑，CA15-3、CA、AFP、CA均正常。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。1-17行超声内镜+FNA：胰头部占位。
影像科王俭教授：该患者胰头部可见一类圆形肿块影，边界清楚，长径约4cm，边缘实性成分增强扫描可见强化，胰管稍扩张，胰腺体尾部动脉期强化不明显，邻近腹腔及腹膜后可见多个小淋巴结影。考虑为胰头癌伴梗阻性水肿性胰腺炎可能。
消化内科曾欣教授：该患者内镜下可见十二指肠乳头正常，胰头部见一低回声占位，大小约36*33mm，内部回声尚均匀，其远端胰管扩张，直径约4.5mm，考虑为胰头癌。
普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见。该患者影像学主要表现为胰头部的乏血供肿瘤，CA19-9明显升高，病变主要位于胰头偏胰颈部，所以目前只有主胰管轻度扩张，而无胆总管扩张，诊断胰头癌明确，未见局部进展累及血管证据，具备手术指征，手术方案考虑为胰十二指肠切除术。
会议现场
作者：汤靓编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年01月22日
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