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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年3月26日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第67次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化内科曾欣副教授、影像科钱懿主治医师，肿瘤科焦晓栋主治医师、柳柯主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科汤靓主治医师分享文献《TheSystemic-Immune-InflammationIndexIndependentlyPredictsSurvivalandRecurrenceinResectablePancreaticCanceranditsPrognosticValueDependsonBilirubinLevels》，杨光医师分享文献《Lymphnodemetastasescaninvadelocalbloodvessels,exitthenode,andcolonizedistantorgansinmice》；第二部分为四例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。
第一部分：学术讲座
一、普外四科汤靓主治医师《TheSystemic-Immune-InflammationIndexIndependentlyPredictsSurvivalandRecurrenceinResectablePancreaticCanceranditsPrognosticValueDependsonBilirubinLevels》
年1月，在《AnnalsofSurgery》上发表了一篇来自荷兰学者的研究。胰腺癌手术并发症及死亡率相对较高，术后生存时间也相对较短，因此我们希望能够找到术前的生物学标记能来帮助区分哪些患者可以从手术获益。炎症是肿瘤发生发展的一个重要危险因素。既往文献报道系统性免疫性炎症指数（systemicimmune-inflammationindex，SIII）与肺癌、肝癌、胃癌、食道癌等多种肿瘤的预后密切相关，C反应蛋白（CRP），中性粒细胞淋巴细胞比率（NLR），血小板淋巴细胞比率（PLR），格拉斯格预测评分（GPS）均有报道和胰腺癌手术预后相关。在胰腺癌患者中，有一部分存在阻塞性*疸，胆红素是免疫调节激活剂，它在炎症标志物预测中的作用尚不清楚。
研究人员采集4个研究中心-年共例胰腺导管腺癌患者，分为发现组和验证组，主要研究术前炎症指数与术后生存时间，以及复发的相关性，这些指数包括NLR、PLR、GPS以及SIII。在单因素分析中，SIII、PLR及NLR均是较强的生存及复发预测因子，但在多变量分析中，SIII相对于NLR及PLR，赤池信息量准则（AIC）值最小，说明预测最佳。Kaplan-Meier生存分析显示术前SIII≥较SIII≥的胰腺癌患者生存时间及复发时间明显缩短。进一步对血清胆红素进行分层分析，胆红素正常（0-35umol/L），SIII与胰腺癌患者术后的复发及生存时间密切相关；胆红素在35-umol/L时，相关性减弱；当胆红素大于umol/L时，无统计学意义。
作者认为高SIII表现为血小板增多，中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，提示非特异性炎症及适应性免疫系统的损坏。在胰腺癌中，血小板可以促进肿瘤细胞的微血管内皮粘附，同时可以在循环肿瘤细胞周围形成保护层，使其逃脱宿主的免疫监控。胆红素可以促进免疫调节例如抑制T细胞激活。本研究显示，SIII在胰腺癌手术患者的生存复发预测上优于NLR和PLR，但是需在血清胆红素低于umol/L时有意义。同时，SIII也可能作为潜在的胰腺癌新辅助化疗及免疫治疗的预测因子。
二、普外四科杨光医师《Lymphnodemetastasescaninvadelocalbloodvessels,exitthenode,andcolonizedistantorgansinmice》
年3月23日，在《Science》主刊上发表了一篇来自美国的研究，其结果显示：已经转移至淋巴结内的癌细胞能够“逃”出淋巴结而侵入血管，并且可以发生远处转移！目前在国际上主流使用的肿瘤分期系统是TNM分期标准，其中的N即代表区域淋巴结的转移情况，而临床经验告诉我们N分期与肿瘤患者的预后密切相关，但是其背后的分子机制却不得而知，即转移到淋巴结中的癌细胞是如何影响患者预后生存的呢？为了研究转移到淋巴结的癌细胞是如何进一步转移的，来自哈佛大学的研究团队，通过一种特殊的荧光蛋白——Dendra2，其在nm波长照射下能够从绿色荧光转化成红色荧光，从而成为良好的观察目标。
研究人员首先将已经标记好的癌细胞原位注射到小鼠体内，在等待约20天后，手术切除原发肿瘤，然后用nm波长的光照射可能存在转移的小鼠淋巴结，经过如此处理后，转移到小鼠淋巴结的癌细胞就能发出红色荧光，从而跟原发灶癌细胞相区别。研究人员发现，在小鼠的血液中，可以检测出红色荧光的循环肿瘤细胞，而且在肺内也可以形成散发红色荧光的转移灶，以上结果说明，转移到淋巴结的癌细胞是可以再次入血并且可以形成独立远处转移灶的。
进一步的研究显示，淋巴结中的癌细胞是模拟了免疫细胞的运动过程，通过淋巴结内的血管，“侵入”血管的，从而进入全身循环系统；这个结果与传统的肿瘤通过淋巴播散观点不太一致，传统观点认为，癌细胞转移到淋巴结后循着淋巴液的回流入血，但是这个过程明显过于繁琐和缓慢，所以癌细胞会很“聪明”的通过淋巴结中的血管进入循环，从而实现远处转移！
当然本研究还存在一定的局限性，距离临床应用还有一定的时间，但是如果能够阐明癌细胞经淋巴结进行远处转移的具体分子机制，则有可能对于未来癌症的精准治疗产生极大的帮助。
第二部分：病例讨论
一、肿瘤科柳柯主治医师《胆囊区占位一例》
患者61岁男性，因“反复中上腹不适2月”入院。患者于2月余前出现反复中上腹部不适，时常伴反酸，进食后腹胀。自行服用“胃苏颗粒”无好转。-01-22当地上腹部CT：“胆囊Ca并肝左叶浸润，胃窦部、结肠肠壁可疑侵犯”。01-29胃镜示：“十二指肠球部隆起并脓液溢出（结合CT考虑邻近脏器Ca？并内瘘形成）；十二指肠球部交界息肉；慢性非萎缩性胃炎；反流性食管炎I级；胃窦大弯侧饱满隆起(考虑外压所致)”。十二指肠球部病理示：“十二指肠部粘膜重度慢性炎症”。肿瘤标志物CA19-.5U/ml↑，余正常。当地诊断为胆囊癌，02-22起行吉西他滨联合替吉奥方案化疗方案1周期（吉西他滨2.0gd1,8+替吉奥60mgbidd1-/3W），02-30出现尿频、尿急、尿痛，畏寒伴发热，最高39.2℃，查血常规：白细胞6.81*/L，中性粒细胞比例89.6%；单核细胞百分率0.70%；血小板*/L。给与左氧氟沙星联合甲硝唑抗感染3天后体温降至正常，继续抗感染治疗；吉粒芬ug升白处理。03-07入住我院，仍有中上腹部不适，乏力，食欲较前下降，无恶心、呕吐，无反酸，无腹痛腹泻，偶有尿痛，无尿频尿急。大小便正常，饮食欠佳。既往有高血压、糖尿病病史，口服药物控制好；吸烟年支，饮酒40年，平均每日饮白酒g。入院后查体：全身皮肤、巩膜无*染，腹平软，中上腹深压痛，无反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规：WBC16.4*/L↑，N82.4%↑，CRP88.92mg/L↑；肿瘤指标CA19-.90U/ml↑，CEA5.85ug/L↑，CA、CA、AFP、CA15-3均正常。肝功能：Alb26g/L↓，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；肾功能、凝血、电解质无明显异常。给予舒普深联合甲硝唑抗感染及营养支持。03-08查上腹部CT平扫+增强：1、肝左叶小囊肿。2、胆囊底部旁病变，穿孔伴感染可能，胆囊癌不除外。超声引导下肝脏穿刺活检：镜下为化脓性炎性渗出物和少量坏死退变组织，未见明确肿瘤组织。03-22复查CA19-.3U/ml↑，CEA3.73ug/L↑。03-21行腹部CT平扫：1、胆囊窝混杂密度影，建议增强检查；2、肝左叶低密度灶；3、脾肿大。MRI：1、胆囊底部肿块伴十二指肠瘘可能，考虑胆囊感染性病变，较前次CT（-3-8）相比肿块稍有增大。2、左肝小囊肿。3、双肾小囊肿。4、肝周少量积液。03-22超声内镜下见胃窦变形，球部前壁可见0.6*0.8cm息肉样隆起，表面充血。降段及乳头形态异常。胆总管无扩张，直径约6-7mm，胰管无扩张。胆囊窝部位可见巨大混合回声占位，大小约72*65mm，边界尚清晰，内部回声不均匀，未见明显液体暗区。胰腺头、体尾部回声尚正常，未见明显占位性病变。印象：胆囊占位，恶性合并感染可能？十二指肠球部息肉样隆起。
影像科钱懿主治医师：综合该患者的多次影像资料来看，考虑为炎症与肿瘤并存，CT和MRI均显示胆囊壁不规则，边缘可见结节状改变，为胆囊癌的变现，与肝脏边界不清，与周边脏器的关系难以区分为肿瘤浸润和炎性粘连。
消化内科曾欣副教授：该患者超声内镜下显示胆囊窝改变符合胆囊恶性病变。病变以实性为主，与周边仍有界限，长期抗感染后未出现明显的液化，整个病史中也无胆囊穿孔常有的急腹症表现，因此考虑胆囊癌可能大，目前仍合并有局部感染，放、化疗不合适，建议暂时继续给予给予抗感染治疗，可改为口服，2周后复查增强MRI观察局部情况。
普外四科陈丹磊副教授：该患者病史较长，在此期间多次影像学检查无明显进展，如考虑为胆囊癌，那么该患者病灶范围大，常常会出现肝门部淋巴结转移，肝内转移，或阻塞性*疸等症状，该患者均未出现。患者在抗感染治疗后，胆囊与肝脏关系局部较前清晰，CA19-9、CEA较前下降，体重较前下降也不明显，既往有糖尿病病史，肝脏穿刺病理主要为炎症表现，未见癌细胞，诊断上更倾向于胆囊炎。
普外科邵成浩主任：该患者病史较长，目前胆系感染存在，并形成胆囊十二指肠瘘，虽然CA19-9升高，但是否合并胆囊癌从目前影像学和组织学尚不能确定，因为肿瘤体积较大时常会出现肝门部压迫症状，该患者无*疸表现，实验室检验显示r-GT、AKP轻度升高，肝内外胆管均无压迫扩张。我们也需要注意一些特殊类型的胆囊炎，比如*色肉芽肿性胆囊炎（XGC）。XGC是一种慢性的胆囊炎，因其胆囊壁弥漫性不均匀增厚及向周围器官浸润等特点而与胆囊癌难以鉴别。CEA与CA19-9曾被认为是诊断胆囊癌的有力证据，但XGC时往往也可以升高，只是在胆囊癌时数值可能会更高一些。较重的XGC可累及肝脏实质，与胃肠等形成致密粘连，分界不清，甚至形成内瘘。该患者目前暂不考虑手术，因为如为炎症，暂时不用手术；如为胆囊癌，目前也达不到根治效果。建议对胆囊腔内病灶进行穿刺活检协助诊断。
二、普外四科陈荣彬医师《十二指肠梗阻一例》
患者64岁女性，因“上腹部胀痛1月余，加重10日”入院。患者于1月余前无明显诱因出现上腹部胀痛，未引起重视，10天腹部胀痛较前加重，伴恶心、呕吐，呕吐物大量潴留食物，至外院就诊，予以禁食，胃肠减压，抑酸，护胃，补液等治疗，症状缓解。03-11查上腹部增强CT：“胰腺钩突与十二指肠水平段之间斑片状模糊影，考虑胰腺钩突肿瘤性病变可能”。入院后查体：全身皮肤、巩膜无*染，锁骨上淋巴结未及，腹平软，上腹部深压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规，肝、肾功能，凝血，电解质，肿瘤标志物无明显异常；大便隐血阴性。
影像科钱懿主治医师：该患者上腹部增强CT显示，病变主要位于十二指肠降部及水平部交界区，肿块部分层面不规则，伴近端十二指肠、胃扩张，提示为腔内生长，胰腺基本正常。诊断上考虑为十二指肠癌。
消化内科曾欣副教授：该患者十二指肠及胃扩张明显，远端可见一实性肿块，考虑为十二指肠癌可能，建议行十二指肠镜或小肠镜检查病变，协助诊断。
普外四科陈丹磊副教授：该患者临床主要表现为上消化道梗阻，梗阻部位位于十二指肠水平部以上，病灶位于十二指肠水平部与胰腺钩突部，胰腺钩突似可见动脉期低密度灶，不能完全排除胰腺钩突癌侵犯十二指肠可能。
普外科邵成浩主任：十二指肠癌侵犯胰腺钩突与胰腺钩突癌侵犯十二指肠因该部位相对范围较小往往较难判断。十二指肠癌往往表现为消化道梗阻表现，呕吐内容物是否含有胆汁可判别梗阻部位；贫血、出血为最常见症状，其出血主要表现为慢性失血，如大便隐血阳性、黑便，大量出血则可呕血；如出现*疸系肿瘤阻塞壶腹所致，此种肿瘤引起*疸常因肿瘤的坏死、脱落而使*疸波动，常见于大便隐血阳性后*疸也随之减轻；另外*疸常伴有腹痛。胰腺钩突癌早起不压迫胆总管，往往不引起*疸；因其与SMA、SMV-PV及腹主动脉毗邻，而易侵犯血管。该患者十二指肠水平段腔内病灶较大，胰腺钩突形态相对较完整，首先考虑十二指肠癌，伴消化道梗阻，手术指征明确，肠系膜上静脉两个属支汇合成主干的位置与肿瘤关系密切，此处血管壁往往较薄，术中需仔细操作，避免大出血。
三、普外四科侍立刚主治医师《腹腔巨大占位一例》
患者56岁男性，患者因“反复发热乏力1月余”入院。患者因1月前无明显诱因出现反复发热，下午尤甚，最高时38.5℃，伴乏力。医院就诊，查血常规发现血清白蛋白及血红蛋白呈进行性减低，最低时Hb小于80g/L，行全腹部CT检查：考虑腹盆腔巨大肿块，考虑脂肪肉瘤，间质瘤可能。予以抗感染、输血、补液、营养支持等对症治疗，症状有所缓解，近1周体温基本正常。患者自患病以来精神欠佳，食欲尚可，近期体重减轻8kg，二便基本正常。既往自幼乙肝病史，高血压病史4年余，吸烟年支，饮酒史30余年，入院后查体：皮肤、巩膜无*染，锁骨上淋巴结未及。腹部膨隆，腹软，左侧腹部可扪及巨大质韧包块，大小约12×8cm，全腹无压痛及反跳痛。入院查血常规：WBC7.3×/L，N53.8%，RBC3.83×2/L↓，Hb98g/L↓；肝功能：Alb26g/L↓；大便隐血阴性；肾功能、肿瘤标志物无异常。
影像科钱懿主治医师：该患者为腹腔、盆腔巨大病灶，肿块密度不均，主要表现为脂肪密度，部分动脉期强化，伴腹腔脏器推移，考虑为脂肪肉瘤。
普外四科侍力刚主治医师：该患者肿瘤巨大，诊断首先考虑为脂肪肉瘤，内成分不均一，部分有强化，提示去分化成分。患者的贫血及发热考虑为肿瘤消耗，白蛋白水平较低，建议营养支持后，行手术切除。
肿瘤科焦晓栋主治医师：由于目前没有证据表明脂肪肉瘤对放疗、化疗、免疫治疗敏感，因此，患者术后一般不进行辅助治疗。腹膜后脂肪肉瘤的不同病理类型决定其不同的预后及侵袭性，其中高分化脂肪肉瘤的FNCLCC分级为1级，单纯黏液样脂肪肉瘤为2级，远处转移的潜能较小，并且预后较好，因肿瘤死亡率约为11%，而圆形细胞、去分化和多形性脂肪肉瘤其转移潜能高，死亡率达21%~50%。
普外科邵成浩主任：原发性腹膜后脂肪肉瘤是指源于腹膜后脂肪组织的非特定脏器的一类肿瘤。腹膜后脂肪肉瘤是最常见的腹膜后肿瘤，约占原发性腹膜后软组织肉瘤的45%。由于其位置深在、发病隐匿，常常在肿瘤巨大、侵犯或挤压周围脏器发生合并症状时才能发现，因此，腹膜后脂肪肉瘤常常发现时已经侵犯重要脏器和大血管，而且范围巨大，手术难以完全切除。手术是治疗该病的主要方法。该患者肿瘤巨大，伴膀胱及左侧输尿管明显推移，可在麻醉后放置左侧的输尿管支架，以方便术中探查输尿管，防止输尿管损伤。目前一般认为，腹膜后脂肪肉瘤的根治性切除术为同侧腹膜后脂肪全切术，切除范围包括:上界为膈肌后缘，内侧界为腹主动脉（左侧腹膜后脂肪肉瘤）或下腔静脉（右侧腹膜后脂肪肉瘤），下界为髂血管，外侧界为腋中线，基底为腹膜后肌肉及脊柱，前界为后腹膜，切除内容包括同侧肾周脂肪囊。
四、普外四科陈青医师《阻塞性*疸一例》
患者52岁男性，因“上腹胀痛1月余，尿色加深半月”入院。患者1月余前常于饥饿时出现上腹部胀痛，进食后缓解，于当地卫生院就诊，口服奥美拉唑一周，症状缓解不明显。半月前小便颜色开始逐渐加深，时有恶心，无呕吐，无寒战发热等不适，大便无明显异常。医院查肝功能：TBIL97.7mmol/L↑；腹部超声见胰头钩突部31*27mm等回声，考虑硬化性胰腺炎。经保肝、利胆治疗治疗，胆红素下降不明显。进一步行腹部增强CT及MRCP示低位胆道梗阻，恶性肿瘤可能。病程中厌油腻，体重减轻5.5kg。幼时曾患有甲型病*性肝炎。入院查体：皮肤、巩膜*染，锁骨上淋巴结未及。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。入院查肝功能：TBIL.9umol/L↑，DBIL77.7umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑；血常规、肾功能、凝血、电解质、肿瘤标志物、IgG4无异常。3-20行EUS+FNA：慢性胰腺炎声像图，胰头部等回声，胆管炎，穿刺组织组织学及TBS均未见癌细胞；3-22行PTCD减*，3-26复查肝功能：TBIL86.1umol/L↑，DBIL45umol/L↑，ALTU/L↑，AST85U/L↑，r-GTU/L↑，AKPU/L↑。
影像科钱懿主治医师：该患者减*前MRCP显示肝内外胆管扩张，胆总管下段有明显的“截断”征，考虑为恶性改变；CT同样提示胆总管截断，胆管壁门脉期及延迟期环形强化，首先考虑胆总管下段癌。
消化内科曾欣副教授：该患者超声内镜显示胰腺慢性的炎症，胆总管壁下段均匀增厚，虽然IgG4阴性，个人倾向于自身免疫性胆管炎，因为部分患者可不升高。还可以考虑行SpyGlass引导的ERCP检查明确诊断。SpyGlass胆道镜可以进入胆道管腔内，可以直视下观察狭窄部位胆管的表面结构，并且可以进行直视下活检，这样活检的部位就比较准确，得到的病理结果以及诊断结果准确率就相对比较高。SpyGlass直视下活检和以往的细胞刷检查以及传统的活检相比具有更高的准确度。
普外四科刘安安主治医师：患者CT及MRCP可见肝内外胆管扩张明显，胰管不扩张，胆总管下段呈明显“截断”征，增强CT扫描静脉期及延迟期胆管壁呈进行性强化，胰头部未见明确占位性病变，主胰管扩张不明显，符合胆道起源恶性肿瘤特点，EUS-FNA穿刺未见癌细胞，可考虑行PET-CT协助诊断。
普外科邵成浩主任：目前该患者影像学表现及超声内镜所见有所不符。CT及MRI显示胆总管下段胆管壁环形强化，有“截断”征，考虑为恶性改变，但超声内镜未见到明显的胆总管占位性病变。我们需要注意和原发性硬化性胆管炎（PSC）和lgG4相关性硬化性胆管炎（IAC）进行鉴别。PSC患者中循环免疫复合物水平有所升高，补体代谢升高，血液中，球蛋白升高，免疫球蛋白（Ig）M比例升高；IAC在血清中能检测到lgG4浓度明显上升。PSC与IAC虽均有胆管硬化，却仍各有其特点：节段性狭窄胆总管低位狭窄在IAC中比PSC更常见，相反，带状狭窄、串珠样改变提示为PSC而不是IAC。但单纯依靠胆管造影仍难以鉴别，还应结合其他临床表现，如IAC患者常有弥漫性腊肠样胰腺水肿伴胰管不规则狭窄的影像学表现，或激素治疗后复查发现狭窄明显改观，则可提示为IAC的可能。肝组织病理表现上，PSC典型的肝脏病理学表现为洋葱皮样胆管纤维化，而IAC中主要为胆管壁的lgG4阳性浆细胞的大量浸润和轮辐状纤维化；在治疗反应及预后方面，IAC患者对激素治疗敏感，预后相对较好，而PSC对激素和其他免疫抑制剂疗效欠佳。对于该患者，建议继续保肝、PTCD减*治疗，进一步行PET-CT，或行SpyGlass引导的ERCP协助诊断。
会议现场
作者：汤靓编辑：杨光
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年03月26日
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