A4型题
1．男性，15岁。颜面部、双下肢水肿10天，既往体健。查体：体温36.5℃，血压/70mmHg，眼睑水肿，心肺检查未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢凹陷性水肿（++）。化验尿蛋白（++++），沉淀镜检红细胞0~2/Hp，血白蛋白25g/L，胆固醇8mmol/L，血Crumol/L，血BUN10.5mmol/L。病理诊断是
A．毛细血管内肾小球肾炎
B．新月体性肾小球肾炎
C．系膜毛细血管性肾小球肾炎
D．微小病变型肾病
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[正确答案]D
[考点定位]肾病综合征的病理类型。（P）“微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合征的80%~90%”。
[题眼解析]本题患者15岁，诊断为肾病综合征，故患者的病理诊断最可能为微小病变型肾病（D对）。毛细血管内肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎都是肾炎综合征的病理类型（AB错）。系膜毛细血管性肾小球肾炎占我国原发性肾病综合征的10%~20%，好发于青少年，几乎所有病人均伴有血尿（C错）。
[知识拓展]微小病变型肾病好发于儿童；膜性肾病好发于中老年男性患者。
2．男性，15岁。颜面部、双下肢水肿10天，既往体健。查体：体温36.5℃，血压/70mmHg，眼睑水肿，心肺检查未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢凹陷性水肿（++）。化验尿蛋白（++++），沉淀镜检红细胞0~2/Hp，血白蛋白25g/L，胆固醇8mmol/L，血Crumol/L，血BUN10.5mmol/L。最佳的治疗药物是
A．醋酸泼尼松
B．环磷酰胺
C．醋酸泼尼松+环磷酰胺
D．辛伐他汀
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[正确答案]A
[考点定位]微小病变型肾病的治疗。（P）“90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血清白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解”。[题眼解析]90%的微小病变型肾病对糖皮质激素治疗敏感（A对）。
[知识拓展]他汀类以降低胆固醇为主，如瑞舒伐他汀、辛伐他汀；而贝特类以降低甘油三酯为主。
3．女性，18岁。乏力，面色苍白半年余，月经量增多2年多。查体：贫血貌，巩膜无*染，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及。化验血常规：Hb80g/L，MCV65fl，MCH20pg，MCHCg/L，WBC4.0×10?/L，Plt×10?/L。最可能诊断是
A．缺铁性贫血
B．地中海贫血
C．慢性病性贫血
D．巨幼细胞性贫血
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[正确答案]A
[考点定位]缺铁性贫血的诊断。（P）“平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于32%”。
[题眼解析]本题患者年轻女性，贫血貌，初步诊断为贫血；根据患者MCV＜80fl（65fl），MCH＜27pg（20pg）可判断为小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血）（A对）；而巨幼细胞性贫血是大细胞性贫血，MCV＞fl（D错）；地中海贫血又称海洋性贫血，因某个或多个珠蛋白基因异常引起一个或一种以上珠蛋白链合成减少或缺乏，导致珠蛋白链比例失衡，引起正常血红蛋白合成不足和过剩的珠蛋白肽链在红细胞内聚集形成不稳定产物。患者会出现脾大等症状，题干中未提及，予以排除（B错）；慢性病贫血是指伴发于慢性感染、炎症及一些肿瘤的轻至中度的贫血，常表现为正细胞、正色素贫血，但有时也可以表现为轻度低色素、小细胞贫血，血清铁浓度降低、总铁结合力及转铁蛋白水平正常或降低、铁蛋白水平常常升高，以及红细胞减少。其发病率仅次于缺铁性贫血（C错）。
[知识拓展]我们可以根据MCV来鉴别缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血；MCV＜80fl可以初步判断为小细胞性贫血；MCV＞fl可以初步判断为大细胞性贫血。
4．女性，18岁。乏力，面色苍白半年余，月经量增多2年多。查体：贫血貌，巩膜无*染，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及。化验血常规：Hb80g/L，MCV65fl，MCH20pg，MCHCg/L，WBC4.0×10?/L，Plt×10?/L。为确诊，最有价值的检查项目是
A．网织红细胞计数
B．铁蛋白检测
C．血红蛋白电泳
D．叶酸和维生素B??检测
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[正确答案]B
[考点定位]缺铁性贫血的实验室检查。（P）“3.铁代谢……血清铁蛋白低于12μg/L”。
[题眼解析]根据患者的症状与体征，我们可以判断为缺铁性贫血；那我们下一步检查血清铁和铁蛋白（B对）；巨幼细胞性贫血需要检查叶酸和维生素B??（D错）；溶血性贫血需要检查网织红细胞，网织红细胞是反映骨髓代偿性增生的活跃度指标，反映骨髓代偿造血的程度（A错）；血清蛋白电泳检查通常可以帮助诊断和检测许多疾病，包括：某些形式的癌症；肝脏或肾脏问题；免疫系统问题；导致营养不良的疾病（C错）。
[知识拓展]缺铁性贫血检测血清铁和铁蛋白；巨幼细胞性贫血检测叶酸和维生素B??。
5．女性，18岁。乏力，面色苍白半年余，月经量增多2年多。查体：贫血貌，巩膜无*染，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及。化验血常规：Hb80g/L，MCV65fl，MCH20pg，MCHCg/L，WBC4.0×10?/L，Plt×10?/L。下列各项对明确贫血病因最有意义的是
A．询问饮食情况和舌检查
B．询问既往患病史
C．询问月经情况和妇科检查
D．询问贫血家族史
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[正确答案]C
[考点定位]缺铁性贫血的诊断。（P）“月经过多的妇女应检查有无妇科疾病”。
[题眼解析]该患者月经增多2年，考虑为慢性失血导致缺铁性贫血，根据题干指示，故需要仔细询问该女性患者月经史及检查是否存在妇科疾病导致月经失血过多（C对）；A、B、D都可以明确病因，但都不是最有意义的（ABD错）。
[知识拓展]缺铁性贫血只有明确病因，才可能根治，有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。
B型题
1.NB阿片类中*的解*药物
A．依地酸钙钠
B．二巯丙醇
C．纳洛酮
D．亚甲蓝
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[正确答案]C
[考点定位]解*药的选择。（P）“1）纳洛酮：阿片受体拮抗剂，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异性拮抗作用”（C对）。
[题眼解析]纳洛酮是阿片类麻醉药的解*药（C对）。依地酸钙钠是最常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定而可溶的金属螯合物排出体外，用于治疗铅中*（A错）。二巯丙醇是砷、汞、锑中*的解*药（B错）。亚甲蓝常用于治疗亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中*引起的高铁血红蛋白血症（D错）。
[知识拓展]中枢神经抑制剂解*药包括：①纳洛酮：是阿片类麻醉药的解*药，对各种镇静催眠药如地西泮等中*也有一定疗效。②氟马西尼：是苯二氮卓类中*的解*药。③OPI中*应用阿托品或碘解磷定解*。
2.NB能使甲亢患者甲状腺体积缩小、质地变硬的药物是
A．丙硫氧嘧啶
B．复方碘溶液
C．普萘洛尔
D．醋酸泼尼松
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[正确答案]B
[考点定位]甲亢手术前用药。（P）“碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬”（B对）。
[题眼解析]复方碘溶液是甲亢患者术前准备的常用药物，能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬，有利于手术操作（B对）。丙硫氧嘧啶属于抗甲状腺药物，能使甲状腺肿大和动脉性充血（A错）。普萘洛尔可阻断甲状腺素对心脏的兴奋性，阻断外周组织T?向T?转化，较快控制甲亢临床症状，但对甲状腺大小、血流量无明显影响（C错）。醋酸泼尼松仅用于甲状腺危象单独抢救，不用于甲亢的术前准备（D错）。
[知识拓展]碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可再次出现，甚至比以前更严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。
3.NB能使甲亢患者甲状腺体积增大、充血的药物是
A．丙硫氧嘧啶
B．复方碘溶液
C．普萘洛尔
D．醋酸泼尼松
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[正确答案]A
[考点定位]甲亢手术前用药。（P）“由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险”（A对）。
[题眼解析]丙硫氧嘧啶属于硫脲类抗甲状腺药物，能使甲状腺肿大和动脉性充血（A对）。复方碘溶液能减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬（B错）。普萘洛尔和醋酸泼尼松对甲状腺的大小、血流量无明显影响（CD错）。
[知识拓展]甲亢术前药物准备：硫脲类等抗甲状腺药物控制甲亢症状，需加用碘剂2周以缩小甲状腺体积、减少血流；单用碘剂，需注意停用碘剂后甲状腺素大量释放；普萘洛尔，碘剂或硫脲类药物不能耐受或效果差者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。
4.NB膀胱结核的血尿特点是
A．无痛性全程肉眼血尿
B．终末血尿伴膀胱刺激征
C．初始血尿
D．疼痛伴血尿
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[正确答案]B
[考点定位]膀胱结核。（P）“以后当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。”（P）“2.血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。”（B对）
[题眼解析]膀胱结核时，脓尿可刺激膀胱黏膜出现尿频、尿急等刺激症状，膀胱可出现黏膜充血、水肿、溃疡，排尿终末时膀胱收缩，则出现终末血尿，所以膀胱结核的血尿特点为终末血尿伴膀胱刺激征（B对）。无痛性全程肉眼血尿为膀胱癌血尿的典型特点（A错）。初始血尿提示病变在尿道，多见于尿道炎（C错）。疼痛伴血尿常见于泌尿系结石（D错）。
[知识拓展]血尿分段：起始段提示病变在尿道；终末段血尿提示出血在膀胱颈部、三角区、尿道前列腺部和精囊；全程血尿提示病变在上尿路（输尿管和肾脏）。
5.NB膀胱癌血尿的典型特点是
A．无痛性全程肉眼血尿
B．终末血尿伴膀胱刺激征
C．初始血尿
D．疼痛伴血尿
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[正确答案]A
[考点定位]膀胱肿瘤的临床表现。（P）“中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。”（A对）
[题眼解析]膀胱癌血尿的典型特点是无痛性全程肉眼血尿，膀胱内肿瘤性出血与尿液混合储存后呈洗肉水、深茶色血尿，肿瘤多为外向性生长，故无尿痛症状（A对）。膀胱结核时，脓尿可刺激膀胱黏膜出现尿频、尿急等刺激症状，膀胱可出现黏膜充血、水肿、溃疡，排尿终末时膀胱收缩，则出现终末血尿（B错）。初始血尿提示病变在尿道，多见于尿道炎（C错）。疼痛伴血尿常见于泌尿系结石（D错）。
[知识拓展]血尿分段：起始段提示病变在尿道；终末段血尿提示出血在膀胱颈部、三角区、尿道前列腺部和精囊；全程血尿提示病变在上尿路（输尿管和肾脏）。
X型题
（多选）1.NX在下列疾病中，属于假膜性炎的有
A．大叶性肺炎
B．白喉
C．细菌性痢疾
D．风湿性心包炎
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[正确答案]BC
[考点定位]假膜性炎。（P77）“黏膜发生的纤维素性炎，渗出的纤维素、中性粒细胞和坏死的黏膜组织以及病原菌等可以在黏膜表面形成一层灰白色膜状物，称为‘伪膜’，故又称伪膜性炎，又叫假膜性炎。对于白喉（B对）的伪膜性炎…。”（P）“细菌性痢疾（C对）简称菌痢，是由痢疾杆菌所引起的一种假膜性肠炎。”
[题眼解析]黏膜发生的纤维素性炎，渗出的纤维素、中性粒细胞和坏死的黏膜组织以及病原菌等可在黏膜表面形成一层灰白色膜状物，称为“假膜”，故又称假膜性炎。白喉是发生在咽喉部黏膜的假膜性炎（B对），细菌性痢疾是发生在肠黏膜的假膜性炎（C对）。大叶性肺炎虽然也是纤维素性炎，但它的纤维素渗出主要发生在肺泡内，不属于假膜性炎（A错），风湿性心包炎的纤维素渗出主要发生在脏层心包膜和壁层心包膜（D错）。
[知识拓展]对于白喉的假膜性炎，由于咽喉部黏膜与深部组织结合较牢固，故咽喉部的假膜不易脱落，称为固膜性炎；而气管黏膜与其下组织结合较疏松，故气管的假膜较易脱落，称为浮膜性炎，可引起窒息。细菌性痢疾时，肠黏膜表面可形成假膜。
（多选）2.NX在下列选项中，与肿瘤分期相关的有
A．肿瘤的大小
B．淋巴结有无转移
C．肿瘤的浸润深度
D．肿瘤的分化程度
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[正确答案]ABC
[考点定位]肿瘤的分期。（P）“肿瘤的‘分期’是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。”（P）“对肿瘤进行分期，需要考虑以下因素：原发肿瘤的大小（A对），浸润深度（C对），浸润范围，邻近器官受累情况，局部和远处淋巴结转移（B对）情况，远处转移等。”
[题眼解析]肿瘤的分期是指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。对肿瘤进行分期，应考虑以下因素：原发肿瘤的大小（A对）、浸润深度（C对）、浸润范围、邻近器官受累情况，局部和远处淋巴结转移情况（B对），远处转移等。临床常用的TNM分期即是如此。与肿瘤的分期相鉴别的是肿瘤的分级。肿瘤的分级是描述肿瘤恶性程度的指标，与肿瘤的分化程度（D错）、异型性、核分裂象的数目有关。
[知识拓展]肿瘤的分级和分期是制定治疗方案和估计预后的重要指标。一般来说，分级和分期越高，生存率越低。
（多选）3.NX下列选项中，符合早期胃癌描述的有
A．肿瘤最大直径小于2cm
B．肿瘤尚未侵及肌层
C．可有局部淋巴结转移
D．可有单个的肝转移灶
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[正确答案]BC
[考点定位]早期胃癌。（P）“1.早期胃癌指癌组织浸润仅限于黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。”（BC对）
[题眼解析]早期胃癌是指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层（B对）、而无论有无淋巴结转移（C对）。该定义对于肿瘤的大小并没有要求（A错）。当发生肝转移，即远隔转移时就不能称为早期胃癌（D错）。
[知识拓展]早期胃癌中，若直径小于0.5cm者称为微小癌，直径0.6～1.0cm者称为小胃癌。内镜检查时在该癌变处钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌，称为一点癌。
（多选）4.NX下列抗结核药中，属于杀菌药的有
A．异烟肼
B．利福平
C．吡嗪酰胺
D．对氨基水杨酸
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[正确答案]ABC
[考点定位]常用抗结核药物。（P70）“（四）常用抗结核病药物1.异烟肼异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力（A对）特别是早期杀菌力最强者…2.利福平最低抑菌浓度为0.06～0.25μg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用…（B对）3.吡嗪酰胺吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群”（C对）。（药理学P）“其作用机制不清，一般认为是由于对氨基水杨酸钠可竞争抑制二氢蝶酸合酶，阻止二氢叶酸的合成，从而使蛋白质合成受阻，抑制结核杆菌的繁殖”（D错）。
[题眼解析]异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者（A对）。利福平对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速的杀菌作用（B对）。吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群（C对）。对氨基水杨酸为二线抗结核药物，仅对细胞外的结核杆菌有抑菌作用（D错），抗菌普窄。
[知识拓展]结核分枝杆菌各菌群对药物敏感性分别为：A菌群对异烟肼最敏感、B菌群对吡嗪酰胺最敏感、C菌群对利福平最敏感、抗结核药物对D菌群无作用。
（多选）5.NX心脏压塞的主要体征有
A．奇脉
B．心界扩大
C．血压降低，脉压增大
D．心音减弱
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[正确答案]ABD
[考点定位]心脏压塞的临床表现。（P）“心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音低弱（D对）、颈静脉怒张”（P）“心脏叩诊浊音界向两侧增大（B对），均为绝对浊音区”。（P）“3.心脏压塞短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小（C错）和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。……还可出现奇脉（A对），表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复”。[题眼解析]短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高，还可出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱和消失，呼气时恢复（A对）。心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音界，心音低而遥远（B对）。心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张（D对）。心脏压塞患者表现为血压下降、脉压变小和静脉压明显升高（C错）。
[知识拓展]心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。心包积液常见3个原因是肿瘤、特发性心包炎和感染性，迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。
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