医院全*肝胆外科研究所
亚太腹腔镜与内镜外科学会终身会员
国际外科、胃肠及肿瘤协会中国微创外科分会委员
中国腹腔镜肝脏外科学院副院长
中华外科学会胆道外科学组委员
中国医师协会机器人外科委员会常委
中国医师协会微创外科医师委员会委员
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
全*普外专委会腹腔镜与机器人外科学组委员
重庆市消化外科专委会委员
《中华外科杂志》通讯编委
主要从事肝胆胰微创外科的临床及研究工作，牵头组建了肝胆胰腹腔镜外科病区，建立和完善了常见肝胆胰脾外科疾病的系列腔镜手术技术方法和围手术期处理方案，在腹腔镜肝切除、良性胆道疾病的微创治疗、门静脉高压症的腔镜手术及单孔腹腔镜胆囊切除四个领域进行了系列技术创新与改进，形成了新的医疗特色和优势。累计完成各类腹腔镜肝切除手术余例，系国内外最大宗病例系列。
第四期：郑树国教授就“肝内胆管结石的微创治疗问题”答网友问问题1胆肠管吻合后要常规放T管吗？合并有肝内胆管结石的病人术中很难确认是否取净，我们的经验一般会常规放，但术后残余很难避免。
郑树国教授答胆肠管吻合术后我们一般不放置T管，只有在原来有狭窄，需要支撑的情况下才放置。如果整形过后开口比较满意，一般都不放置T管。确实有这么一个情况，我们很多没有放置T管的病人，大部分都是通过结合术前影像资料分析，术中切除萎缩的肝叶、肝段后，再用胆道镜确认没有石头的，这种我们是不放置T管的。当然也有很多弥漫性结石的病人，即使切了一部分，另外还有残留结石，有些甚至是知道术中没有取干净的或者可能没有取干净的这部分病人，我们也放置T管，一般都放18号以上比较粗的T管，有利于术后经T管窦道胆道镜再次取石。我们也是选择性的，不是都不放。
问题2胆肠管吻合是用Roux-en-Y还是uncont？
郑树国教授答做胆肠吻合时，大部分病人我们做结肠后的Roux-en-Y吻合。当然有部分病人我们也做结肠前的襻式吻合，如比较肥胖或网膜比较多的病人，做腔镜或机器人手术时从结肠后不好打孔，这时我们会做襻式吻合——直接把肠襻拉上去做结肠前胆肠吻合，在吻合口的远端45cm再做一个肠肠侧侧吻合，再把输入襻扎起来，就是梁力建教授在做开放手术时候的报道的那种方法。
问题3在切肝时，肝上下腔静脉已经分出来了，为什么不阻断？
郑树国教授答考虑到它可能对血流动力学影响较大，一般情况下，不管是分出来还是分不出来，我们常规不做阻断。
问题4复发性肝内胆管结石如何治疗？二次手术是否还可以考虑腹腔镜手术？
郑树国教授答肝胆管结石病人手术后确实结石残留率和复发率比较高。对于复发性肝胆管结石患者，如果结石分布仍然是区域性，且肝外胆管和肝门部胆管没有明确的病变，肝门部没有明确的狭窄，没有明显萎缩和肥大综合征，这时我们还是考虑做二次做腔镜手术。
问题5肝内外胆管结石做胆肠吻合手术时，很多老师主张盲襻置于腹壁留标记，复发时可作为胆道镜取石通路，贵院这方面做得多吗？还是有什么独到的方法，能否分享一下经验？
郑树国教授答对于第一次做手术的区域性肝胆管结石患者，我们用腔镜或机器人做时，如果病灶都去除了，我们一般不留置皮下盲襻。但对于一些病情复杂的患者，如复发、再发的或弥漫性肝胆管结石患者，有一段时间我们在做开腹手术时放置过皮下盲襻，通过预置的盲襻做胆道镜取石。但由于有相当部分患者的皮下盲襻会自行闭锁，造成取石不方便，所以现在我们做腔镜或机器人手术时一般都不预留皮下盲襻。
问题6对于不合并肝脏萎缩的肝胆管结石的病例是否也要行肝段切除？
郑树国教授答这要视情况而定，如果通过肝外胆管可以把结石取干净，而且里面的胆管没有病变，如没有扩张和管壁增厚的改变，可以不切。但是如果取不干净，或者即使取干净了，但里面还遗留有病变的胆管，按照*院士倡导的16字原则，只要病人能够耐受肝切除，我们是应该切除（肝段）。
问题7郑教授机器人手术的前景如何？手术适应哪些疾病？
郑树国教授答机器人手术的前景，我个人认为应该还是比较广阔。我们科主要通过机器人做一些复杂的胆胰手术，如肝部胆管癌根治切除、合并有肝部胆管狭窄需要整形的一些肝胆管结石、胰十二指肠切除。当然如果费用解决了，简单的手术也可以用机器人去做，主要是费用的问题。机器人手术可以提供高清的3D视野，器械操作灵活，我个人认为它是一个非常高端的微创手术平台，前景应该非常广阔。
问题8肝内胆管结石同时合并硬化型胆管炎有什么好办法？
郑树国教授答这种情况要看肝硬化的程度，如果是失代偿的肝硬化合并胆管炎，应该在胆管炎控制以后做肝脏移植手术。
问题9胆道结石使用胆道碎石吗？哪种碎石机好？
郑树国教授答我们现在是用钬激光碎石，感觉效果还不错。
问题10对于预防结石复发目前有什么研究进展吗？
郑树国教授答我个人认为，预防复发最好的办法就是第一次手术就把它做好，去除病灶，不要遗留结石，不要遗留病变的胆管。
问题11做左右肝管整形时有什么注意事项或经验，和经典的盆式吻合有什么不一样？
郑树国教授答左右肝管整形和经典的盆式吻合还是有点不一样。经典的盆式吻合往往需要做很大的口，需要整形的胆管比较多；如果只有左右肝管汇合部有点狭窄，这个整形相对比较简单，没有传统的盆式吻合口做那么大，那么复杂。
问题12肝门胆管整形时左右肝管“裤裆”那里整形有没有具体深度？采用连续缝合还是间断缝合？
郑树国教授答这个深度没有具体数据，切得适度就行，主要目的是要把狭窄校正，但是也不能切穿，切穿后可能会切到后面的门静脉或其他结构。一般缝合我们用的是可吸收线做连续缝合，最好是不要在胆管腔内打结，要把结打在外面。
问题13您的讲课视频中胆道原本有狭窄，再用电刀切开胆管，术后是否会出现胆道吻合口狭窄或胆漏？
郑树国教授答在处理胆管狭窄的时候，最好是用剪刀，不要烧灼它，用剪刀剪，保持它的血供，这样会更好。视频中我们之所以用电刀，是因为这名患者有一个狭窄环，狭窄环上面的胆管比较扩张，狭窄切开后，上边吻合口足够大，一般不会出现狭窄和漏的情况。如果上面扩张不太明显的话，最好用剪刀，不要用电刀。
问题14肝切除后胆漏的治疗有什么好办法？
郑树国教授答一般情况下，只要胆管是通畅的，大部分胆漏通过保持引流通畅都可以闭合。对于经过长时间引流仍有胆漏的病人，可以酌情放一段时间鼻胆管引流，或者放一个临时性胆道塑料支架，等到胆漏愈合以后，再把支架去掉。
问题15肝管空肠吻合时，需要将胆管做成不规则形状进行吻合吗？有人主张：越不规则形状越不容易狭窄。
郑树国教授答我们一般是不做的，就用它开口的形状去做吻合，只要这个开口的大小足够就行。如果开口太小，确实是内径不够大，我们会把它剪开一点，让它扩大一点，再去做吻合。只要开口的口径足够，一般不会造成术后狭窄。
问题16如遇到剪开时胆道壁出血是缝合止血好还是压迫止血好？胆肠吻合时用可吸收线还是不可吸收线呢？另外，您对于放胆道支撑管如何看？
郑树国教授答胆管壁出血，我个人认为是缝扎比较好。胆肠吻合时，我们一般用可吸收线，因为可吸收线缝了以后，缝线吸收之后的吻合口会比较平整。我们是选择性放置胆管支撑引流管，吻合条件比较好时一般我们都不放，除非是里面有残留结石或感觉吻合口口径不太够，有必要支撑一下，才需要放置。
问题17请问您对于没有肝切除指征的肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的患者，在纠正肝门胆管狭窄的术式中，除了胆肠Roux-en-Y吻合术（废除了Oddi括约肌），您是否还做胆囊颈部与扩大肝门胆管吻合术？两种术式又该如何选择呢？
郑树国教授答我个人认为，如果可以保留Oddi括约肌功能肯定是最好的。当然我个人在这方面经验不是太多，因为我做的很多病人都是直接做胆肠Roux-en-Y吻合，但是我相信，你如果能把它修复好，可以保留括约肌功能可能会更好。胆肠Roux-en-Y吻合手术的效果还是比较好的，毕竟一百多年了，远期效果应该也可以。
问题18腔镜下肝脏8段切除主要难点和注意事项是什么？
郑树国教授答主要难点就是肝脏8段的显露和出血的控制。如果是肝脏8段切除，可能要把肝脏充分游离，洞要打得比较高，把8段充分暴露出来。如果做不规则性切除或局部切除，可能相对简单，围绕病灶切除就行了。如果是解剖性的肝脏8段切除，主要难点就是肝静脉、肝中静脉、肝右静脉和下腔静脉的显露和处理，要把它的分支裸化出来，需要比较过硬的解剖血管的功夫和缝合技术。
（本文将在《中华外科杂志》年第8期“临床问答”栏目刊发，欢迎