基本资料
姓名：叶××年龄：58岁主诉
肝癌术后3年，检查发现复发1周。现病史
患者3年前体检行CT检查发现肝内占位性病变，建议进一步检查，医院检查行肝胆MRI增强示：肝内占位，CA考虑。患者遂至我院，排除相关手术禁忌症后于-06-30日行肝癌切除术，术后患者定期复查，未见明显异常。1周前，患者于我院行MRI示:1、右肝癌术后改变，肝S7异常信号灶，肝癌复发考虑，请结合临床。2、肝硬化，脾大；门脉高压伴侧支循环开放。3、肝内散在动脉期强化灶，考虑异常灌注，请随诊复查。4、肝脏多发小囊肿。右肾小囊肿。建议手术治疗。患者无明显腹痛腹胀，恶心呕吐，畏寒发热，肤*尿*等不适。现患者为求进一步治疗来我院，门诊拟“肝癌术后复发”收住入院。既往、个人、婚育史
既往史：患者过去体质一般。自诉患“乙肝”30余年，规律口服“恩替卡韦片1#qd”治疗；自诉年曾患“肺结核”，服用抗结核药物（具体不详）8个月，目前已愈。自诉患“颈椎病”7年余，未规律服药治疗；-06-30日行肝癌切除术；按国家规定接种疫苗。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中*史；无可能成瘾药物。个人史：出生于浙江省龙游县东华街道方坦村，成长于浙江省龙游县，长期居住于浙江省龙游县。无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，饮白酒，每天50ml，已饮20年，已戒7年。有吸烟习惯，吸香烟，每天20支，已吸13年，已戒7年。无*物及放射性物质接触史。婚姻和睦。婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2女，均体健。家族史：家族中无类似患者。父亲体健。母亲已故，死因：脑溢血。兄弟姐妹健康状况：1哥，1姐体健。直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。体格检查
神清，精神可，皮肤及巩膜未见明显*染，浅表淋巴结未及肿大，腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，未见局限性隆起，未见腹壁静脉曲张，上腹部可见一长约20cm陈旧性手术瘢痕，全腹部无压痛或反跳痛，未及包块，肝脾未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。颈部无明显压痛及叩痛，右上肢及右侧拇指感觉减退。病理征阴性。实验室检查
-07-16查术前HBsAg、HCVAb、HIV、TP检查：乙肝表面抗原阳性，丙型肝炎抗体IgG阴性，HIV-p24抗原/抗体阴性，梅*螺旋体抗体阴性。-07-16查肿瘤标志物＋CA+铁蛋白＋PSA（男）：甲胎蛋白28.8ng/mL，余无殊。-07-16查PIVKA-Ⅱ45mAU/ml。-07-16查血常规、肝肾功能、凝血功能均无殊。-07-20ICG15分钟滞留率R.3％。影像资料
-07-18肝胆脾胰彩超：肝部分术后，残余肝外形大小正常范围，表面欠光滑，肝实质回声增粗，血管网欠清晰，右肝S6近包膜下内探及一枚稍低回声灶，大小约2.1*1.9cm，边界尚清，周边可见声晕，右肝内探及片状强回声团，大小约1.8*1.6cm，边界清。门静脉主干内径1.9cm。左右肝内胆管未见扩张。意见：1.肝ca术后，肝硬化，脾大，门脉增宽；右肝S6段低回声灶，复发灶考虑；右肝强回声团，术后改变考虑。-07-23肝脏CTA：右肝癌术后，术区可见高密度影。右肝包膜下可见一类圆形低密度影，边界欠清，轻度强化，延迟期呈低密度。左肝内可见动脉期一过性结节灶，边界清。肝内另见小类圆形无强化低密度影，边界清。门脉增宽，胃底周围及脾门区见迂曲的血管影。余肝体积缩小，表面呈波浪状改变，肝各叶比例失调，肝裂增宽，肝内胆管未见扩张，动态增强扫描肝内未见异常强化灶。胆囊未见增大，壁未见增厚，腔内未见异常密度灶；胆总管未见明显扩张；脾脏增大，大于5个肋单元，胰腺结构显示清晰，胰管未见明显扩张，增强后胰腺实质均匀强化。后腹膜未见明显肿大淋巴结影。肝动脉CTA示：腹主动脉、腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉及分支显示清晰，走行规则，未见增粗及狭窄。肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉及其左右分支显示清晰，未见明显充盈缺损。门脉增宽，胃底周围及脾门区见迂曲的血管影。下腔静脉充盈一致，未见异常狭窄，肝右、肝中、肝左静脉显示良好，未见狭窄，通畅进入下腔静脉。1、右肝癌术后改变，右肝包膜下肝癌复发考虑，请结合临床。2、肝硬化，脾大；门脉高压伴侧支循环开放。3、肝内散在动脉期强化灶，考虑异常灌注。4、肝脏多发小囊肿。-07-12肝脏MRI：右肝癌术后：右肝部分切除缺如，术区见多个斑片状无信号灶，增强后未见明显强化。余肝脏表面呈波浪状，肝内可见弥漫分布小类圆形短T2短T1信号。肝S7可见一类圆形异常信号灶，直径约25毫米，T2WI呈稍高信号，T1WI呈低信号，DWI呈高信号，增强扫描动脉期病灶明显强化，超过同期肝组织，门脉期及平衡期病灶强化程度减弱，低于同期肝实质，呈低信号灶。增强扫描动脉期，肝内见散在多发斑点状一过性强化灶，门脉期、平衡期强化较减退，与周围肝实质信号相仿。肝内另见散在类圆形长T1长T2信号，界清无强化。肝静脉及门脉主干未见明显充盈缺损，门脉增宽，胃底周围及脾门区见迂曲的血管影。胆囊不大，壁未见增厚，囊内未见明显异常信号灶。脾脏体积增大，实质内未见异常信号影。胰腺正常，胰管未见明显扩张。1、右肝癌术后改变，肝S7异常信号灶，肝癌复发考虑。2、肝硬化，脾大；门脉高压伴侧支循环开放。3、肝内散在动脉期强化灶，考虑异常灌注。4、肝脏多发小囊肿。手术方式及过程
麻醉成功后，取平卧双下肢分开位，常规消*、铺无菌巾、留置导尿管。取脐下1cm切口进气腹针冲二氧化碳至腹压约15mmHg，进10mmTrocar，进光源，在腹腔镜下，于剑突下2cm、10cm，右侧肋缘下3cm与锁骨中线、腋中线第10肋间交界处各作一皮肤切口，长分别为10mm、10mm、12mm、5mm各进trocar，并进操作钳。探查见：腹腔广泛粘连，肝脏与腹壁膈肌明显粘连，肝脏表面凹凸不平，右肝后叶可及一枚外生型肿瘤，大小约2cm。游离腹腔广泛粘连，游离原肝圆韧带、三角韧带、镰状韧带、肝膈肌面粘连处，充分游离肝脏，术中B超引导下穿刺门脉右后支分支注射吲哚箐绿，荧光镜头显影S7，按显影分界，解剖性做虚拟切除线；以超声刀切开肝组织，遇血管或胆管则钛夹钳夹后切断，双极电凝止血，直至完全切除右肝肿块所在肝脏；扩大脐下切口至4cm，标本袋盛装至脐下切口取出。同时予肝创面电凝止血，肝断面予以覆盖止血纱布。查无活动性出血及胆漏，肝断面放置引流管；清点纱布及器械无误后，逐层关腹。切除标本常规送病检。术后病理
病理诊断：（右肝肿瘤）中-低分化肝细胞肝癌。右肝肿瘤肿瘤大小：单发；2.3*2.1*1.9cm包膜：无组织学类型：肝细胞癌（实体型+细梁型）组织学分级：肝细胞癌（III—IV级）卫星灶：无肉眼脉管癌栓：无镜下脉管癌栓：无胆管侵犯：无神经侵犯：无侵犯邻近器官：无切缘情况：阴性另送切缘：无周围肝组织情况：结节性肝硬化改变淋巴结转移情况：未知。免疫组化Hepatocyte（+），AFP（-），CD34（血管+），GPC-3（+），CK7（-），CK19（-）。术后管理及并发症
术后予头孢米诺2gQ8H+吗啉硝唑0.5gBID抗感染，护肝护胃，止血止痛等治疗，逐步拔除引流管，恢复尚可，术后无明显并发症。病例亮点
解剖性肝切除术是指根据病灶所在的肝段、肝叶的血流供应范围,按解剖范围切除肝组织的手术方式。其符合肿瘤根治的原则,有利于减少术中出血,减少术后并发症及降低因手术操作时对肿瘤挤压可能造成癌组织或细胞的脱落及肝内播散与远处转移的风险。肝脏Ⅵ段的解剖性切除有肝蒂的分辨、断肝平面确定等诸多难点，因此,术中荧光染色和腹腔镜超声引导的肝实质离断对解剖性肝脏Ⅵ段切除非常重要。1.LUS的重要作用随着腹腔镜肝脏外科技术的普及，借助高分辨率的图像结合彩色多普勒探头，LUS能够确定和分析病灶、标记重要管道结构、确定切缘、引导穿刺，可以弥补了腹腔镜肝脏手术不能进行触诊、探查显露受限等不足。其被形象地称为外科医生的“第三只眼”。本例中，术前的LUS探查结合术前影像，进一步分析门静脉分支、流域与肿瘤的解剖关系。肝实质离断过程中的LUS探查可以实时辨明重要管道结构，尤其是术前规划中有重要“分界”意义的管道结构与断肝平面之间的关系，以纠正肝实质离断方向的偏差，更好的贯彻术前规划。2.荧光腹腔镜技术的应用近10年，ICG荧光成像技术在肝胆外科领域应用进展较快。由于ICG的特殊代谢途径，其在肝外胆管解剖、肝脏肿瘤定位以及肝段标记方面都有重要应用。ICG在相应设备的支持下，可使被染色的肝实质发出确切的、持久的（8小时）荧光，解决了亚甲蓝染色时间短的问题，因此其近期较广泛应用于本中心的腹腔镜解剖性肝段切除手术实践。ICG染色有“正染”和“反染”两种术中应用方式，在本例中，因较深在，应用LUS引导下行门静脉穿刺注射ICG溶液的方式进行正染。排除侧支供应等后，ICG荧光染色的边界应基本与门静脉缺血线一致，但在肝实质内部的显色效果更明显且持久，有利于腹腔镜解剖性肝段切除术的进行。规培学员优秀病例展示——肝囊肿规培学员优秀病例展示——肝占位优秀规培临床病例——胰腺神经内分泌肿瘤编辑：后海
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