年07月03日下午至07月04日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与六盘水市高血压诊疗中心主任、医院副院长梅丽，六盘水市钟山区卫生健康局*委书记、局长胡传斌到六医院内一科进行教学查房。六医院副院长周业蓉，钟山区高血压诊疗中心主任、医院内一科李贵*，医院医务科科长李浩，医院内一科医务人员，省中心第十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班的学员，一起参加教学查房。
一、诊断思路要清晰（一）病历资料患者女，54岁，因“发现血压升高20+天，伴头昏1天”入院。管床医生汇报病历如下：
1、病史现病史：患者20+天前家中多次测血压为-/90-mmHg。之前无发热、咽痛、血尿等，当时有头昏、失眠，无头痛、昏迷、晕厥，无视物模糊、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛、乏力等不适，夜尿2-3次。在家未行任何处理。1天前患者感头昏、视物昏花，时有恶心，无头痛、眩晕、晕厥，无呕吐、腹痛、腹泻，无胸闷、胸痛、乏力，无夜间憋气憋醒，夜尿0-3次，白昼尿2-3次，无双下肢水肿。为求进一步诊治，就诊于我院门诊测血压/mmHg，以“高血压3级”收入我科。患者病来精神、饮食、睡眠差，大便如常，小便如上述，血脂未见明显异常，体重无明显增减。
既往史：小学、初中、高中未测血压，入职测血压正常（具体值不详）。3+年前行“胆囊结石”手术，测血压正常（血压值不详）。20+天前在家测血压为-/80-90mmHg。
个人史：无吸烟饮酒史，否认打鼾史，平素口味偏重。
婚育史：20岁结婚，育有1女，爱人及女儿健康。
家族史：否认家族性高血压病病史。
2、入院查体T36.1℃,P74次/分，R20次/分，BP/94mmHg，体重：55kg。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未明显闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心界叩诊浊音界无扩大，心率74次／分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：白细胞数5.76x10~9/L，红细胞5.36x10~12/L，血红蛋白浓度g/l，血小板x10~9/L，中性粒细胞百分比63.7%，淋巴细胞百分比：27.1%。
尿常规：蛋白质阴性，红细胞阴性，白细胞阴性，葡萄糖阴性。
空腹葡萄糖：4.59mmol/l。
肾功能：肌酐76.7umol/l，尿素4.3mmol/l，eGFR85.6ml/min。
血脂：甘油三酯1.35mmol/l，总胆固醇4.95mmol/l,低密度脂蛋白3.17mmol/l，高密度脂蛋白1.33mmol/l。
电解质：K4.26mmol/l，钠.5mmol，氯.6mmol/l。
甲功五项：FT.43pmol/l，余项正常。
高血压五项：血管紧张素Ⅰ（37℃）2.27ng/ml，血管紧张素Ⅰ（4℃）1.01ng/ml，肾素活性1.26Hr，血管紧张素Ⅱ74.56pg/ml，醛固酮.88pg/ml，醛固酮/肾素活性比值14.28Ratio。
动态血压监测：24小时平均血压为/85mmHg，白天平均血压为/90mmHg，夜间平均血压为/77mmHg。24小时血压负荷正常，血压负荷值（收缩压负荷值37.5%，舒张压负荷值16.7%）。全天血压趋势呈非勺形改变，夜间血压均值下降率，收缩压10.56%，舒张压14.44%。
心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣微量返流。左室舒张功能减退TEI值延长。（EF65.6%，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，右心室内径29mm，左室舒张末期内径44mm）。
经颅多普勒检查：脑血管弹性减退，右侧大脑中动脉、大脑前动脉血流速度减慢。
颈部血管彩超：双侧颈部动脉内膜稍毛糙。
腹部彩超：胆囊术后缺如，胆总管未见明显扩张，右肾小囊肿，双肾结晶。
双肾及肾血管彩超：右肾囊性结构，双肾结晶，双肾动脉回声未见明显异常。
胸部CT：考虑双肺下叶感染，建议治疗后复查，右侧肺门及纵膈内多发钙化灶，双侧胸膜局部增厚、黏连。头颅CT平扫未见明显异常。
4、目前诊断（1）高血压3级
（2）脑动脉供血不足
（3）双肺肺炎
（4）右肾囊肿
（5）颈动脉硬化
（6）心脏瓣膜病
5、治疗方案苯磺酸左氨氯地平2.5mgpoqd
（二）教授查房1、点评该病历书写规范、汇报清楚、思路清晰。患者发现高血压之前没有发烧感冒，如果有的话就想到炎症性高血压；头痛、腿软乏力是内分泌性高血压——原发性醛固酮增多症的表现。上述继发性高血压原发疾病的相关症状该患者没有，病历中记录清楚，对于高血压鉴别诊断有重要意义。
高血压患者的13项常规检查既是寻找高血压原因，也是筛查心血管疾病危险因素，还能评估靶器官损害与心血管疾病。这位患者还需做心电图、四肢血压。
两侧上肢或两侧下肢血压值相差超过20mmHg，要考虑上肢血管狭窄甚至闭塞；下肢血压低于上肢血压，要考虑下肢血管狭窄、闭塞或者主动脉缩窄。病因要想到动脉粥样硬化、大动脉炎等。
2、核对病史初中、高中、怀孕时测血压-/70-80mmHg。30岁时（20+年前）测血压-/低压90-mmHg。
之前不易发热感冒，当时亦无发热感冒，无头昏、头痛，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次，无腿软乏力。平素口味重，被动吸烟史。
本次因“20+天前出现头晕、双眼视物模糊”自测血压/mmHg，头晕与体位、活动无关，无头昏、头痛，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿2-3次。
入院第二日开始口服苯磺酸左氨氯地平2.5mgqd。入院第三日行动态血压：全天平均/80mmHg。氨氯地平服用后3天起效，动态血压是服药后第二天做的，所示结果为患者未服用降压药物时血压水平。
3、病情分析通过询问，患者的高血压病史从20+天延长到了20+年。如何判断哪一个比较准确呢？可以通过心脑肾损害程度来判断。该患者心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣微量返流。目前夜尿3次，昼尿2-3次。肌酐76.7umol/l，计算eGFR85.6ml/min。已出现心脏、肾脏损害，20+年高血压病史可能性大。
患者有原发性高血压危险因素，继发性高血压各原发疾病的症状未问出来，从临床表现上看考虑原发性可能性大。如果问不出高血压详细病程，短时间之内靶器官损害重，就要高度怀疑继发性高血压。
但是，患者目前54岁，30+岁时发现高血压。20+年前跟现在相比较生活条件没这么好，高血压危险因素相对少。所以从发病年龄来看，要怀疑继发性高血压，建议完善抗O、血沉、风湿免疫检查。
（三）结合病例特点讲解片段知识每一位高血压患者的诊断思路都要清晰，病史询问要系统、仔细。
1、问原发性高血压症状与继发性高血压症状血压升高可产生各种症状，包括头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降、失眠、多梦、易醒、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、腰酸腿软、乏力、活动能力下降、工作效率不高等。
继发性高血压包括很多原发疾病，这些疾病各有本身特有的症状，如原发性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿增多及低血钾的症状；嗜铬细胞瘤患者可有阵发性头疼、心慌、出汗；急性肾小球肾炎有发热、浮肿等。医生在给高血压患者问诊时，要将高血压患者某些特殊症状问清楚，以帮助筛选继发性高血压各原发疾病。
2、问心血管危险因素糖耐量异常、高血压、血脂异常、吸烟或被动吸烟、腹型肥胖、早发心血管病家族史、高龄（男性大于55岁、女性大于65岁）、高同型半胱氨酸血症等已被确定为心血管疾病危险因素。这些因素越多，心血管疾病发生的可能性越大，所患疾病越严重。
3、问靶器官损害和心血管疾病的症状高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病时，就会表现出相应的症状。
1）发生心脏疾病时，可发生呼吸困难(劳累性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难)、腿软乏力、气短胸闷、口唇发绀等。
2）发生脑血管疾病时，可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。
3）发生肾脏损害时，可出现夜尿增多、颜面浮肿等。
要告诉患者所测血压的数值，而不是直接说是高或不高。各年代的高血压诊断标准不一样，比如年以前的高血压标准跟之后就不一样。/60mmHg、/70mmHg、/70mmHg这三个数值单独看虽正常，但如果是同一个人的不同时间段的血压变化，就需要重视，提示发展中的高血压。告诉患者具体血压测量数值比直接给患者定性“正常”，更能够引起患者本人重视，便于医生发现发展中高血压，尽早对高血压及相关危险因素进行干预。
二、心脑肾保护要到位（一）病历资料患者，男，82岁，因“胸闷、心悸10+年，血压升高8+年，加重5天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史:患者10+年前无明显诱因出现劳力性胸闷、阵发性心悸,每次发作持续约10+分钟。10年前在我院诊断“冠心病”,长期口服“阿司匹林mg、辛伐他汀20mgqd,酒石酸美托洛尔12.5mgbid”。年在“医院”行冠脉CT确诊“冠心病”,症状控制可。
8+年前因“腰背部疼痛”就诊“医院”,测血压升高,最高血压+/+mmHg,诊断“高血压、腹主动脉血管瘤”。进一步就诊“医院”行“腹主动脉支架术”,出院后长期不规律口服“马来酸依那普利叶酸片”降血压,自诉血压控制在/90+mmHg左右。
患者近3+年曾因“心悸、胸闷”反复我科住院治疗,年3月开始心电图提示房颤心律,长期规律口服药物治疗。年09月在我科住院治疗,行“冠脉CT:冠状动脉粥样硬化。左冠状动脉主干、左前降支中段、右冠犬动脉近段轻度狭窄。”出院后规律口服“阿司匹林、辛伐他汀、酒石酸美托洛尔”治疗,不规律口服“马来酸依那普利叶酸片10.8mg/次”降血压。不规律监测血压,近期血压控制在-/90mmHg。
患者5天前无明显诱因出现心悸、胸闷,阵发性发作,每次持续约10+分钟,发作频率为0-1次/天,活动可诱发心悸,爬楼梯致2-3楼即可出现上述症状,休息数分钟后症状可缓解。伴阵发性头昏,无头痛、胸痛,无恶心、呕吐、腹痛,无胸痛、心前区压榨痛及夜间阵发性呼吸困难。今为进一步诊治,就诊我科门诊,门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科。
病来精神、饮食、睡眠可,白昼小便3-4次,夜尿2-3次,尿量无明显增多,可见泡沫,大便如常,体重无明显增减。
既往史:患者自诉学生时代及参加工作时未测血压,近10+年来不规律监测血压，发现血压升高8年最高血压+/+mmHg。7+年前因“胆囊结石”在我院行“胆囊切除术”;27岁时曾患“*疸性肝炎”,自诉治愈。
个人史：吸烟60年，约10+支/日，饮酒60年，50-g/天，否认打鼾史，平素口味偏重。
婚育史。23岁结婚，育有2女1子，爱人及子女健康。
家族史：否认家族性高血压病病史。
2、入院查体T36.0℃,P93次/分，R20次/分，BP/94mmHg，体重：70kg，体重指数:24kg/m2。颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心浊音界双向扩大，心率98次／分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：白细胞数：6.14x10~9/L，红细胞5.47x10~12/L，血红蛋白浓度g/l，血小板x10~9/L，中性粒细胞百分比71.9%，淋巴细胞百分比：20.2%。
尿常规：蛋白质阴性，红细胞阴性，白细胞阴性，葡萄糖阴性。
葡萄糖（空腹）：4.41mmol/l。餐后2小时血糖：9.8mmol/l。
血脂：甘油三脂2.48mmol/l，总胆固醇4.7mmol/l，低密度脂蛋白3.0mmol/l，高密度脂蛋白0.91mmol/l。
肾功能：肌酐.2umol/l，尿酸.8umol/l，eGFR36.2ml/min。
高血压五项（卧位）：血管紧张素Ⅰ（37℃）6.60ng/ml，血管紧张素Ⅰ（4℃）2.47ng/ml，肾素活性4.13Hr，血管紧张素Ⅱ52.87pg/ml，醛固酮.98pg/ml，醛固酮/肾素活性比值5.86Ratio。
心电图:1.心房颤动HR93次/分;2.不完全性右束支右束支传导阻滞;3.心电轴左扁。
心脏超声:1.全心扩大。2.主动脉瓣钙化。3.室壁搏动幅度减弱。4.三尖瓣重度返流,二尖瓣中返、主动脉瓣轻度返流,肺动脉瓣微量返流。5.轻度肺动脉高压。6.左室舒张功能减退。7.左心功能轻度下降。8.TEI值延长（EF40.4%，室间隔厚度11mm,左室后壁厚度11mm，左心房内径46mm，左室舒张末内径53mm，右心房内径54*57mm，右心室内径39mm）。
颈部血管超声:1.双颈动脉内膜增厚毛糙并右侧颈总动脉分叉处附壁斑块形成。2.左侧颈内动脉局部管腔轻度狭窄3.右侧颈总动脉、双侧颈内动脉、椎动脉血流速度减慢。
肾动脉超声:双肾动脉回声未见明显异常。
头颅CT：1.右侧基底节区、右侧放射冠小片状低密度灶,考虑腔隙性梗塞灶。2.脑萎缩。
4、目前诊断（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血型）房颤心律心功能Ⅲ级
（2）原发性高血压2级很高危组
（3）腔隙性脑梗塞
（4）颈内动脉粥样硬化
5、治疗方案辛伐他汀分散片20mgqn
阿司匹林肠溶片mgqd
酒石酸美托洛尔6.mgbid
马来酸依那普利叶酸片10.8mgqd
左旋氨氯地平5mgqd
地高辛0.mgqd
（二）教授查房1、点评余振球问：冠心病心功能Ⅲ级，你是按什么分级方法分级？Ⅲ级心功能临床表现应该是什么？
管床医生回答：是NYHA心功能分级法，Ⅲ级心功能患者轻微活动即可出现心悸、胸闷甚至胸痛。
余振球：NYHA心功能分级：
Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级：患者有心脏病，体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘等心衰症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
如果有胸痛，就要考虑冠心病心绞痛了。
心脏超声:目前左室舒张末内径53mm，心脏超声诊断全心扩大不妥。
2、核对病史患者上学时、当兵体检至40岁前均未测过血压，40岁至65岁测血压均/80mmHg。70岁测血压-/85-90mmHg。那么高血压病史由5年变成12年了。
之前无感冒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，夜尿0-1次。
年因“腰背部疼痛”就诊“医院”,测血压升高,最高血压+/+mmHg,诊断“高血压、腹主动脉血管瘤”。进一步就诊“医院”行“腹主动脉支架术”。出院后规律口服酒石酸美托洛尔片12.5mgbid，辛伐他汀20mgqn，长期不规律口服“马来酸依那普利叶酸片”降血压,自诉血压控制/90+mmHg左右。
近9月来爬2-3楼可出现胸闷憋气、心悸症状。1年余来夜尿2-3次。
吸烟60余年，77岁以前约20支/日，77岁以后约10支/日。
3、病情分析1）诊断分析60年吸烟史，70岁测血压-/85-90mmHg，之前无感冒、发热，当时无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，夜尿0-1次。高血压五项（卧位）提示肾素、醛固酮升高，ARR小于30。肾血管超声无异常。考虑原发性高血压可能性大。
葡萄糖（空腹）：4.41mmol/l。餐后2小时血糖：9.8mmol/l。血脂：低密度脂蛋白3.0mmol/l，高密度脂蛋白0.91mmol/l。糖耐量异常、血脂异常。
余振球提问：患者爬2-3楼可出现胸闷憋气、心悸症状，还缺一个很重要的诊断，请补充？
管床医生回答：高血压性心脏病。
余振球说：高血压性心脏病这个名词新的书上已经不用了。活动时胸闷，可分为几种情况：1）高血压本身引起；2）冠心病引起；3）心功能不全引起。根据该患者心脏彩超提示EF值低，可以诊断高血压心力衰竭；如果不低，只有左室肥厚，则为左室肥厚。可以完善24小时动态心电图，观察心电图ST-T改变，尤其是胸闷症状发作时。
腔隙性脑梗塞、腹主动脉瘤诊断亦明确。
肾功能：肌酐.2umol/l，eGFR36.2ml/min。慢性肾脏病（CKD）3b期。
2）治疗方案分析低盐低脂饮食、戒烟。
房颤患者需行CHA2DS2-VASc评分评估是否需要抗凝或抗血小板。这位患者CHA2DS2-VASc评分为6分，应该使用抗凝药物。
马来酸依那普利叶酸片，一天一次，一次一片，不合理。依那普利药效只能维持12小时左右，如果一日只吃一次作用时间不能维持24小时，需要一日吃2次。血管紧张素转换抑制剂（ACEI）主要由肾脏代谢，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）主要由肝脏代谢。患者肾功能损害，建议将ACEI调整成ARB。
β受体阻滞剂需要增加剂量控制心室律。
三尖瓣重度返流，强调利尿剂的应用。
该患者低密度脂蛋白升高，多年未达到控制目标，其心脏血管硬化严重。如果肝功能可以的话，把辛伐他汀换成阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀，低密度脂蛋白需要控制在1.8mmol/l以下。
地高辛是原型从肾脏排泄，当一个肾功能不好的人用地高辛的时候，要注意观察有无洋地*中*表现。洋地*中*的特征性改变是室性期前收缩合并房室传导阻滞，而不是ST-T呈鱼钩样改变。
药物调整要一个一个逐个调整，避免出现对某种药物过敏出现严重不良反应而找不到具体药物。患者高血压已合并心、脑、肾损害，需积极把血压控制在目标范围保护靶器官，避免进一步损害，最大程度的保障患者利益。
3）下一步检查分析管床医生问：患者能否进一步行冠脉CT评估冠脉狭窄程度？
余振球反问：冠心病行冠脉CT、冠脉造影检查他的目的是什么？
管床医生回答：间接或直接了解冠脉狭窄程度或是否加重加重，能否行冠脉支架治疗。余振球问：假设有加重呢？
管床医生回答：有加重就转上级胸痛中心接受介入治疗。
余振球指出：这样不仅浪费患者的金钱，也浪费他的肾脏。患者已经是CKD3b期了,一个增强CT做下来可能进入CKD4期。再做介入治疗，就可能由CKD4期变成CKD5期。心脏植入支架问题好转，肾脏的透析就开始了。目前这位患者的病情暂不建议行冠脉增强CT、冠脉造影检查，优化内科药物治疗。
（三）结合病例特点讲解片段知识早期夜尿增多考虑原发性醛固酮增多症，长期高血压病程后夜尿增多考虑肾功能不全。原发性醛固酮增多症患者醛固酮白天分泌多，所以白天喝水尿不多；到了夜晚固酮分泌减少所以多尿。肾功能不好患者夜尿增多是因为白天站着加之各种活动，导致肾脏血液供应相对少；夜晚休息后肾脏血液动力改变、肾脏血流供应相对增多，所以夜尿多。
造影剂对肾功能影响大，应严格掌握冠状动脉造影适应症：一是为了治疗，二是为了诊断，前后顺序不能颠倒。
CHA2DS2-VASc评分是房颤的抗凝评分，是用来评估房颤患者发生栓塞风险的概率，以及是否需要使用抗凝药物的依据。
评估的内容包括：女性（1分），是否有心功能不全（1分），是否有高血压病（1分），年龄是否大于等于75岁（2分）或65岁-74岁（1分），是否有糖尿病（1分），是否有中风/TIA/血栓病史（2分），是否有血管性的病变（1分），如心肌梗死以及外周血管病等。评分的总分为9分，最高为9分，最低为0分。如果评分在2分以上的，则需要使用抗凝的药物，如华法林、利伐沙班等；如果评分为1分的，可以用华法林或阿司匹林，优先考虑华法林；如果评分为0分的，暂不需要使用抗凝药物治疗。
贵州省高血压诊疗中心第十二批短期进修学医院心血管内科医生石大彬到六盘水市钟山区*土坡社区卫生服务中心：慢病防治，最后环节要打通六盘水市钟山区高血压分级诊疗培训：加大人才培养，提高诊疗水平预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇初诊
患者张某某，女，58岁，年10月初诊。
患者诉10余天前无明显诱因出现间断右下腹疼痛，发作无规律，可自行缓解，可耐受，无腹胀，无恶心呕吐，无反酸、烧心，无发热，无头晕头痛，无乏力气短，口干，无口苦，无耳鸣耳聋，纳可，小便调，大便干燥，1次/2-3日，Bristol3型，无黑便及粘液脓血便，眠尚可。患者自发病以来体重无明显减轻。
既往史：既往高血压病史半年余，最高血压：/90mmhg，平素口服马来酸左旋氨氯地平片1片/日，自述血压控制可。便秘1年余。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
查体：神清语利，查体配合，心肺查体无异常。腹部平坦，全腹触诊软，无压痛反跳痛。舌胖苔*腻，脉沉弦。
辅助检查如下：
胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂
腹部彩超：脂肪肝；胆囊壁毛糙；胆囊息肉病变
中医诊断：腹痛
湿热蕴结胆气不利
治法：清利湿热，利胆止痛
处方：
广金钱草30g海金沙30g（包）鸡内金18g郁金18g清半夏10g*芩10g*连8g干姜10g太子参30g延胡索24g炒白芍45g炙甘草45g自加生姜6片，大枣3枚
6付，日一剂，水煎服ml
二诊
患者服药一周，腹痛明显缓解，舌苔腻象已减，但脉仍弦。考虑其情志不舒，气机不畅，于前方加枳壳30g（后下），厚朴30g（后下），余药不变，继服6剂。后经随访知其腹痛已愈。
按：患者平素嗜食肥甘厚味，湿热内生，阻于肝胆，肝胆之气不利，不通则痛，故见腹痛，并以右侧为重。湿热蕴结则大便干燥，舌暗苔*为湿热之象，热重于湿，脉弦为痛证，滑为有湿，病位在肝胆，故辨为肝胆湿热，辨病为腹痛病。方中广金钱草、海金沙、鸡内金、郁金为“四金汤”，四药合用清热利湿，疏利胆气，对肝胆气机不利、胆道结石等病证常有桴鼓之效。又加入半夏泻心辛开苦降，以复气机之升降；入炒芍药甘草汤合延胡索以缓急止痛。全方共奏清利湿热，利胆止痛之功。二诊症缓，切其脉弦，当为气机不畅，故加入枳壳、厚朴行其腹气，气机调肠则病自能愈。
“中医院脾胃病科”