在社区医疗中,对健康问题的描述通常采用SOAP格式,即按照主观资料(Subjectiveinformation,S),客观资料(Objectivedata,O),评估(Assessment,A),计划(Plan,P)的顺序进行描述。
S:是指由病人提供的主诉,症状,病史,家族史等.应尽量表述出病人的原意,避免把医生的主观看法加入其中。
O:是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料.包括体检所获得的体征,实验室检查及其他辅助检查获得的资料.此外,还包括病人的态度,行为等。
A:是指医生根据获得的主、客观资料,通过综合分析,对问题作出全面的评价，包括诊断、鉴别诊断、问题轻重程度及预后判断等。健康问题的名称应采用WONCA制订的基层医疗的国际分类,ICPC中的命名。
P:是指针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括进一步明确诊断应作哪些检查(诊断计划),针对健康问题应采取哪些治疗措施(治疗计划),如何对病人进行健康教育,是否需要会诊,转诊等。
在采用SOAP格式进行描述时,应始终贯穿生物-心理-社会-家庭这一条主线,这样才能较全面地获取主、客观资料,作出完整的评价和处理计划。
一般情况姓名：李*性别：男年龄：65岁婚姻：已婚
民族：汉族籍贯：北京职业：退休
主观资料S主诉：右上腹疼痛2年，加重2周
现病史：患者于2年前出现右上腹隐痛，夜间及餐后为主。疼痛呈间断发作，向右侧肩背部放射，休息后可自行缓解，无发热、纳差、恶心、呕吐等伴随症状。曾于外院查腹部超声：提示胆囊壁略毛糙，胆囊腔内可见多发结石，直径最大0.5cm。近2周来症状较前略有加重，疼痛持续时间延长，疼痛次数增多。自发病来患者精神、睡眠可，进食正常，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：诊断高血压病10年余，2型糖尿病史5年余。否认冠心病、肝炎、肾病、脑血管病、结核等病史。预防接种史，按规定接种。否认手术及外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。
家族史：父亲有冠心病、高血压病。母亲有糖尿病。
生活习惯：近10年高脂饮食为主，素食较少，嗜盐，不运动。
客观资料O基本信息
身高cm体重90kg体重指数31.1kg/m2体温36.2°C脉搏92次/分呼吸20次/分血压/90mmHg
一般情况
发育正常，营养良好，表情自然，自动体位，神情、步态正常，查体合作
皮肤粘膜
无苍白、*染、皮疹、出血点，未及水肿
淋巴结
全身浅表淋巴结无肿大
头颅
眼：结膜:无苍白巩膜:无染*角膜:透明
瞳孔:等大等圆，对光反射存在，集合反射存在
耳：听力正常，无流脓，乳突无压痛
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，无流涕，鼻窦区无压痛
口腔：口唇粘膜发白；伸舌居中；咽无充血；双侧扁桃体:不大
颈部
气管：居中
颈静脉：无怒张颈动脉搏动：正常血管杂音：未闻及
甲状腺：不肿大
胸部
胸廓：对称，无畸形，胸式呼吸为主
乳房：对称，未及肿块
肺：双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音
心脏：心前区无隆起，心尖部无震颤，无摩擦感及抬举性心尖搏动，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区维稳及病理性杂音。
腹部
腹部膨隆，无皮疹，蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，
腹平软，右上腹触诊时轻度不适，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。
全腹叩鼓音，移动性浊音阴性。肝脾区无叩痛。
肠鸣音4次/分，无气过水声。
化验及辅助检查
血常规：白细胞计数7.7×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L
血生化：ALT：84u/L,T-Bil:23ummol/L
腹部超声：胆囊大小正常，壁毛糙，无明显增厚。胆囊腔内可见多发强回声后伴声影，可随体位移动，直径最大1.8cm；另可见多发泥沙样结石。肝内外胆管无扩张。脂肪肝。
其余脏器未见异常
评价A诊断
1.慢性结石性胆囊炎
2.脂肪肝
3.高血压病
4.2型糖尿病
鉴别诊断
1.慢性胰腺炎：患者多有长期饮酒病史，症状主要表现为上腹疼痛、腹泻、脂肪泻、消瘦等胰腺慢性功能不良的表现。辅助检查可发现胰管狭窄、胰管结石等，需要通过胰胆管核磁及胰腺CT确诊。
2.上消化道溃疡：主要指胃及十二指肠溃疡。症状主要表现为空腹时上腹部疼痛，进食后可缓解。查体时压痛主要位于剑突下至脐部连线中点范围，少见放射痛。确诊需通过上消化道造影或胃镜。
3.慢性阑尾炎：多有急性阑尾炎的“转移性右下腹痛”的发作病史。部分无急性发作史者可有右侧下腹部隐痛，如阑尾位置异常（肝下阑尾）者可出现上腹部不适，确诊需通过结肠造影
4.原发性肝癌：多有肝炎病史。可出现右上腹隐痛。可有甲胎蛋白（AFP）升高，超声及腹部CT有助于明确诊断。
存在的健康问题及问题程度及预后等：患者老年男性，肥胖、诊断为慢性结石性胆囊炎。结石直径0.8cm，有引起胆管结石、胰腺炎的风险，结石进一步增大可能造成胆囊炎症加重甚至癌变的风险。同时合并高血压、糖尿病。长期进食高脂食物，体力运动较少。有家族遗传病史，肥胖，心脑血管疾病发生率高。
计划P检查/辅助检查计划：医院进一步检查，尽快明确下一步饮食调整、药物治疗或手术方案，之后转诊社区继续治疗。
药物治疗
硝苯地平控释片口服每天30mg
阿托伐他汀钙片口服每晚20mg
二甲双胍片口服晚餐前mg
消炎利胆片口服三餐前5片
非药物治疗
1.改善饮食习惯：改变长期荤食习惯，增加素食摄入、定时早餐；
2.增加体力运动，可行快走、慢跑、游泳等适量有氧运动
3.低盐低脂低糖饮食：盐6g/日，25g/油，多吃杂粮及粗粮；
医生建议
1.医院就诊，明确下一步治疗方案。
2.改善生活习惯，调整饮食
3.继续控制血压：根据病情调整降压药物；进行相关检查，明确高血压靶器官损害；每日监测血压，半年查一次血脂、肝肾功能；
3.控制血糖：规律口服降糖药物；检测血糖变化；
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