肝胆病证
膨胀（腹水）病例
黎某，女，79岁。
初诊(年3月14日)主诉：腹部膨大伴腹胀腹痛2个月。
现病史：患者2个月前自觉腹胀腹痛，腹部逐渐膨大，医院检查。年1月22日腹部MRI示：大量腹水，胆囊炎，双侧少量胸腔积液。年1月27日癌胚抗原6.11ng/ml↑,糖类抗原CA.80U/ml↑，白蛋白/球蛋白0.98↓，血清前白蛋白.1mg/L↓。予白蛋白静脉注射治疗后，自觉腹部膨胀渐减。年3月3日复查腹部B超示：肝实质增粗；腹腔积液；胆囊壁毛糙。年3月7日检查示血红蛋白96g/L；尿蛋白（+），尿微量蛋白μ/min↑。年3月10日胸部CT示：双侧少量胸水，大量腹水。停用白蛋白后，腹水又增。症见：腹胀腹痛，右上腹明显，腹部胀大如鼓，面色晄白，脘痞纳呆，神倦乏力，夜尿频繁，1小时1次，夜寐差，大便不干，但自觉艰难，舌淡红，苔薄白滑，脉沉细滑。
辅助检查：年1月22日腹部MRI示：大量腹水，胆囊炎，双侧少量胸腔积液。
年1月27日查癌胚抗原6.11ng/ml↑,糖类CA.80U/ml↑，白蛋白/球蛋白0.98↓，血清前白蛋白.1mg/L↓。
年3月3日腹部B超示：肝实质增粗；腹腔积液；胆囊壁毛糙。
年3月7日查血红蛋白96g/L；尿蛋白（+），尿微量蛋白μ/min↑。
年3月10日胸部CT示：双侧少量胸水，大量腹水。
中医诊断：鼓胀。
证候诊断：脾阳不振，脾失健运，水湿停聚。
西医诊断：腹水。
治法：疏肝健脾，温阳利水。
处方：四君子汤合五苓散、逍遥散加减。
川桂枝6g，水红花子6g，柴胡6g，炙甘草4.5g，陈皮4.5g，白术9g，大腹皮9g，泽泻9g，猪苓9g，当归9g，赤芍9g，忍冬藤9g，连翘9g，生地12g，炙鳖甲12g先煎，茯苓皮12g，*参15g，玉米须30g
服用1周，每日1剂，水煎服。
医嘱：注意饮食禁忌，作息规律，劳逸结合，保持心情舒畅。
二诊(年3月21日)药后1周，自觉腹部有放松感，腹胀腹痛减轻，纳呆，大便不畅，夜寐不安，舌淡，苔薄白，脉数。再拟原法续进。
处方：3月14日方去陈皮，加枳实6g、砂仁6g后下、广木香6g。服用2周，每日1剂，水煎服。三诊(年4月4日)腹部松软，夜寐好转，夜尿2次，纳呆，大便好转，舌淡，苔薄白，脉弦。再拟原法续进。
处方：3月14日方去陈皮，加砂仁6g后下、广木香6g、炒酸枣仁12g。服用2周，每日1剂，水煎服。四诊(年4月18日)口干口苦，自觉晚上恶心感，腹部明显松软减小，有饥饿感，纳可，夜寐尚安，大便明显改善，家属代诊。再拟原法续进。
处方：3月14日方去陈皮，加炒*芩6g、麦冬12g、佛手6g。服用2周，每日1剂，水煎服。
五诊(年7月15日)7月3日复查，红细胞2.95×个/L↓，血红蛋白88g/L；7月7日B超示，腹腔积液，肝前见无回声区57mm×36mm，腹腔膀胱三角区无回声区约66mm×48mm。纳可，夜寐尚安，大便正常，腹部平软，舌红，苔薄，脉细。再拟原法续进。
处方：3月14日方加生地12g、枳实6g、麦冬12g、佛手6g、制川厚朴6g、枸杞子15g。服用2周，每日1剂，水煎服。
六诊(年8月12日)夜寐尿多，4～5次，纳可，夜寐尚安，大便正常，舌红，苔薄，脉细弦。再拟原法续进。
处方：3月14日方加益智仁12g、怀山药12g、山茱萸6g。服用1周，每日1剂，水煎服。
该患者前后诊治8月余，腹部膨大症状明显减轻，腹水明显减少，病情稳定之后，未再复诊。
患者回访：患者于年2月因并发症去世，可惜未见到患者病历资料，详情未曾可知。
据该患者家属叙述，该患者由于非常节俭，饮食只以素食及清粥为主，就诊时患者消瘦明显，面色晦暗，无光泽，体检又发现大量腹水，还有少量胸水。陈师认为该患者由于长期营养不良，血浆白蛋白常降低，导致水肿及漏出性腹水。陈师认为，脾阳不振，脾失健运，水湿停聚，遂成腹水。水为阴邪，治疗原则为“益火之源，以消阴翳”，因此给予健脾温阳利水治疗。全方以桂枝为君，四君子汤补气为臣，温阳益气以驱阴邪；为防高年利水伤阴，故以生地、鳖甲等养阴，此为关键，使腹水、胸水顺利消失。药后2个月，腹部膨大症状即明显减轻，纳开，夜寐安，大便调，夜尿次数减少。
该患者高年，平素调养失宜、体质虚弱，以“益火之源，以消阴翳”为治则，与调神解郁合用，症状和体征改善明显。说明中医药对腹水的治疗疗效颇佳。