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EGFR21突变2月耐药，免疫加化疗可行吗？
有
问
题
上
论
坛
病人基本情况：男性，54岁有少量吸烟史，确诊后戒烟确诊时间：.10
病理类型：
右肺低分化癌，倾向大细胞癌IV期，右下肺主病灶4.8cm*3.8*4.0cm，确诊时右侧胸腔积液，纵膈淋巴转移、脑转移、骨转移、肝转移。存在egfr21和tp53共突变。
确诊后一线服用阿美替尼配合中药一个月，体感良好，影像显示病灶变小。为求更好疗效，联合了一次贝伐，为防止栓塞予以利伐沙班抗凝20mg抗凝治疗。次日即咳血30ml，服云南白药停利伐沙班后自愈。后更换为奥西替尼一个月，这期间先后经历痛风发作、痔疮发作，导致卧床，体重明显下降。现在经复查，影像表示肺部病灶大小约55mm×50mm（原为48mm×50mm），较前稍增大。肝实质内见多发结节状及团块状低密度影，较前增多、增大，较大者位于S4段，长径约67mm（原为53mm）较前增大。
治疗经过：
一、确诊（一）年10月初因半个月咳嗽剧烈入院检查，右下肺主病灶截面积4.3cm*4.2cm，发现时伴有少量胸腔积液，怀疑肝转移。（二）10月15医院Pet-ct结果：1右肺下页高代谢肿块放射性浓聚，最大截面积4.4*4.3。2双锁骨上区、纵膈、右侧肺门、右侧肺间、肝门区及腹膜后多发淋巴结转移。3右肺小叶间癌性淋巴管炎。4肝多发转移。5多发骨转移。右侧胸膜后少量胸腔积液。右侧肾上腺略增高。三、脑部未见明显代谢。四右肾囊肿、小结石，盆腔多发钙化灶。（三）10月22医院行CT引导下经皮穿刺，确诊病理：右肺低分化癌。
免疫组化：考虑非小细胞肺癌，倾向大细胞癌。
免疫组化结果：CK7（+），NapsinA（-），TTF-1（-），p40（部分+），ALK（ventana）（弱+），Ki-67（+65%），pd-l1（22c3）（TPS：肿瘤细胞+20%），CK5（部分+），PD-1(淋巴细胞+5%)。院内基因检测：EGFR19错义突变p.lleMet、EGFR21错义突变p.LeuArg、TP错义突变。
此时加强ct结果如下：右肺下页背段可见团块灶，大小约为4.8cm*3.8Cm*4.0CM。边缘毛糙，与右肺门牵拉，其内密度不均，增强后病灶不均匀强化，相应支气管截断。增强后右下肺动脉可见充盈缺损。右肺尖及左肺上叶可见直径约为0.5cm、0.3cm类圆形模糊影，边缘尚清，右肺散在多发结节、斑片灶。纵膈居中，内见肿大淋巴结影，右侧少量胸腔积液。扫描范围内肝内见多发低密度灶，边缘尚清，增强后病灶环形强化。二、治疗根据10月29日医院脑部胸椎核磁，发现多发转移灶。
10月30日-11月26日口服阿美替尼，11月26日联合一次贝伐，11月28日口服利伐沙班20mg后咳血。
11月27日-12月24日口服奥西替尼至今。
两次ct复查结果：肺、肝、骨均进展，肿瘤标记物爆发。
（一）11月21日复查增强CT，肝脏形态大小未见异常，左右叶比例大致正常，肝实质内见多发结节状及团块状低密度影，大者位于S4段，长径约53mm，边界模糊，增强扫描呈轻度边缘强化；肝内血管、肝内外胆管形态及密度未见明显异常。胆囊不大，壁无增厚，其内未见明确高密度结石影，周围脂肪间隙清晰。胰腺、脾脏形态及内部密度平扫未见异常，增强后未见异常强化灶。双肾位置、形态未见异常，双肾皮质见多发结节状低密度影，大者位于右肾，直径约11mm，增强扫描未见明显强化，肾周脂肪间隙清楚。双肾上腺位置、形态未见异常，未见异常密度病灶，邻近脂肪间隙清晰。膀胱形态如常，膀胱壁无增厚，膀胱内未见异常密度病灶，膀胱周围脂肪间隙清晰。前列腺无明显增大，精囊腺形态如常，密度均匀，周围间隙清晰。腹腔、盆腔未见积液，肝门区、腹膜后见多发稍大淋巴结，较大者短径约8mm，边界清，增强扫描强化不明显；双侧髂血管旁、腹股沟区未见明确肿大淋巴结影。主动脉及双侧髂动脉见少量钙化影。右肺下叶背段、后基底段肺门旁见团片状软组织密度影，不规则分叶状，大小约48mm×50mm，增强扫描呈不均匀强化，局部支气管变窄，周边见多发索影，右肺小叶间隔增厚；右肺上叶尖段（Se4，Im46）见实性小结节影，长径约6mm；右肺中叶斜裂胸膜下见斑片状磨玻璃密度影，长径约22mm。双侧主支气管及叶、段支气管通畅，未见明显狭窄或扩张。纵隔结构清晰，主动脉旁、隆突下及双肺门见多发稍大淋巴结，较大者短径约10mm，边界清，增强扫描，边界清，增强扫描呈轻度强化；双侧胸膜未见增厚，双侧胸腔未见积液。
（二）12月24日复查增强CT：-11-28胸部CT及全腹CT片：右肺下叶背段、后基底段肺门旁见团片状软组织密度影，不规则分叶状，大小约55mm×50mm（原为48mm×50mm），较前稍增大，局部支气管变窄，周边见多发索影，右肺小叶间隔增厚较前增多，并新见多发磨玻璃密度影；右肺上叶尖段（Se5，Im59）见实性小结节影，长径约6mm，同前。双侧主支气管及叶、段支气管通畅，未见明显狭窄或扩张。纵隔结构清晰，主动脉旁、隆突下及双肺门、肝门区、腹膜后见多发稍大淋巴结，较大者位于肝门区，短径约10mm同前，边界清；双侧胸膜未见增厚，左侧胸腔未见积液，右侧胸腔少量积液，较前增多。主动脉少许钙化斑。肝脏形态大小未见异常，左右叶比例大致正常，肝实质内见多发结节状及团块状低密度影，较前增多、增大，较大者位于S4段，长径约67mm（原为53mm）较前增大，边界模糊，增强扫描呈轻度边缘强化，肝中静脉分支可疑癌栓形成；肝内血管、肝内外胆管形态及密度未见明显异常。胆囊不大，壁无增厚，其内未见明确高密度结石影，周围脂肪间隙清晰。胰腺、脾脏形态及内部密度平扫未见异常，增强后未见异常强化灶。双肾位置、形态未见异常，双肾皮质见多发结节状低密度影，大者位于右肾，直径约11mm，增强扫描未见明显强化，肾周脂肪间隙清楚。双肾上腺位置、形态未见异常，未见异常密度病灶，邻近脂肪间隙清晰。膀胱形态如常，膀胱壁无增厚，膀胱内未见异常密度病灶，膀胱周围脂肪间隙清晰。盆腔内见多发结节状致密影。前列腺无明显增大，精囊腺形态如常，密度均匀，周围间隙清晰。腹腔、盆腔未见积液，双侧髂血管旁、腹股沟区未见明确肿大淋巴结影。横结肠管壁见多发结节状高密度影。主动脉及双侧髂动脉见少量钙化影。所示双侧股骨头，胸骨，多个胸腰椎椎体及部分附件，双侧多跟肋骨及双侧髂骨见多发高密度影，骶2-3椎体并见软组织肿块影。
问题：
1、咳血是因为利伐沙班加量刺激导致的吗，以后贝伐是否不能使用了？2、更换奥西替尼后，病情进展，是否需要尝试换回第一个月体感良好的阿美替尼？3、医生建议尝试化疗，目前病人不知情，有没有什么口服联药方案可尝试？4、如果一定要化疗，什么化疗方案最合适？5、确诊时做的免疫组化存在pdl1-30%表达，化疗几次后能否联合免疫，或者直接就单药免疫？
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