右上腹是最常进行超声检查的部位，超声检查是评估病人右上腹痛的首选成像模式，它精确、快捷、易操作，没有放射线的辐射，能够床边进行。
检查前准备及技巧：
检查前病人应该禁食或除了水不要吃任何东西达4－6小时，以便胆囊充盈，可以更好的评价其内容物。胆囊壁增厚是疾病的一个非常重要的征象，但不能被用于评价一个没有禁食的病人。并且禁食减少了肠道气体。空虚的胃和十二指肠有利于显示胆总管末端及胰腺和后腹膜。
病人采取仰卧位或右前斜位扫查。如果发现有气体遮挡，可以改变体位至右前斜位或左前斜位。采取3—5MHz的扇形或凸阵探头。
超声医生在病人屏住呼吸的情况下对肝脏、右肾及胰腺进行纵横断面的系统扫查。谐波成像有利于减少来自胆囊、胆管系统、腹腔积液及肝脏、胰腺和肾囊肿的伪像。谐波成像应该作为常规来应用，特别是对一些特别肥胖的病人。胆囊取长轴和短轴切面。肝门在门静脉长轴的斜侧方显示（让探头下端向左侧偏斜）。这个斜切面也可显示肝外胆管系统及门静脉。充盈的胆囊几乎总是可以直观的显示。即使极度肥胖的病人。已经胆囊切除或者其他罕见的胆囊发育不全时不能显示胆囊。如果胆囊不能在正常位置被显示，需要在膈下区或者镰状韧带处扫查。未禁食、或者疾病导致萎缩的胆囊更难以被显示，但是应该可以被一个有熟练的超声医生探查出。（第一肝门）
胆囊管通常不能显示，因此在超声上“总胆管”一词的意思是指肝总管及胆总管，因为超声不能区分它们。正常总胆管显示为位于门静脉前方的管状无回声结构。它经十二指肠第一段的后方下降，末端大部分在胰腺内。（Fig.2）总胆管正常测值上限，年纪不到40岁者不超过5mm。胆总管末端在进入胰腺逐渐变细前可以扩张1-2mm。胆总管大部分被肠道气体掩盖。正常胆总管直径随年龄上升而增加。因此40岁以后，每增加十岁直径上限增加1mm。
应用现代化高分辨率超声探头通常可以显示肝内胆管，它们显示为纤细的无血流的管状结构。沿着门静脉分支走行，内径不到2mm。内径通常不超过伴行的门静脉内径的40%。肝动脉分支类似肝内胆管，因为它们在紧密走行在一起。这种类似常发生在门脉高压状况下、肝动脉扩张时。彩色多普勒成像对区分它们有利。
肝外胆道解剖图
经第一肝门右肋下斜切面，显示腹主动脉、门静脉、左肝管、右肝管、下腔静脉、肝圆韧带
图1正常充盈的胆囊，壁规则且厚度不超过3mm。
图2正常胆总管，沿门静脉长轴斜切面
胆囊疾病－胆囊结石
胆囊结石非常普遍，发生于5%—10%的人群，是引起右上腹痛的最常见的原因。多见于生育后的中老年女性。80%的结石主要由胆固醇组成。其余的是胆色素结石。胆色素结石在镰刀细胞病及其他溶血性疾病、胆道感染或者肝硬化病人中常见。胆囊结石超声显示为胆囊腔内与无回声胆汁呈鲜明对比的圆形强光团。(Fig.3)如果它们大于5mm，后方伴声影。小于5mm的结石可能没有声影。一个充满结石、没有胆汁的胆囊表现为一个线状回声（代表胆囊壁）。该线后方是显示为伴声影的强光团。这种现象被描述为“wall-echo-shadow”征。标志着病变胆囊没有存贮胆汁的基本功能。(Fig.4)
图3胆囊结石伴声影
图4WES征，被结石充满的胆囊投射出明显的声影。胆囊内未见胆汁
如果探及胆囊结石，超声医生应该努力确定是否有移动。这个通过改变病人体位来确定。大多数胆囊结石是移动的，除非它们数目太多没有空间移动。另一种可能是结石嵌顿在胆囊颈部。(Fig.5)胆囊结石嵌顿阻碍胆囊的排空、伴随胆绞痛和胆囊炎。偶尔胆囊结石因为粘附于胆囊壁而不能移动。胆泥是胆囊腔内除了液性胆汁外的形态不定的回声。可以自由移动，通常位于低垂处。(Fig.6A,B)它的性质不明。骨髓移植、经历过长期禁食的病人、妊娠期妇女及接受肠道外营养的的重症患者胆泥有较高的发病率。胆泥是胆囊结石形成、胆囊炎、胰腺炎的一个危险因素。胆泥通过它的移动性和彩色多普勒下无内部血流与胆囊壁肿瘤鉴别。胆道出血和胆息肉也显示为胆囊腔内的不规则回声物。应该在临床诊断中全面的考虑到。(Fig.7)
图5胆囊结石嵌顿于胆囊颈部图7胆囊内出血，胆囊腔内见有回声物
图6A胆泥可移动，位于低垂部位图B病人处于俯卧位
胆囊疾病－胆囊炎
急性胆囊炎是腹痛最常见的一个原因。它以右上腹严重的绞痛、发热、白细胞数升高为特征。急性胆囊炎的超声特征是：大多见到胆囊结石，胆囊壁因为水肿导致增厚达3mm或以上，胆囊肿大、胆囊周围积液、胆囊Murphy’s征阳性。(Fig.8)((Murphy’s征是指超声探头给胆囊施压时有压痛)。然而，如果已经给病人应用止痛药，这个征象可能不能呈现。可以在胆囊颈部看到嵌顿的结石。虽然应用多普勒成像可能看到胆囊壁血流的增加，但是没有此征象也不能除外胆囊炎。超声对诊断急性胆囊炎有高度敏感性和特异性
图8急性胆囊炎病人可见到增厚的壁和胆囊结石。Murphy’s（+）
胆囊疾病－急性胆囊炎的并发症
胆囊炎可以发展至胆囊坏疽和粘膜脱落，表现为胆囊腔内的线状回声的漂浮物。出血表现为胆囊腔内不定形的、非均质的、部分呈囊性的团块。胆囊壁内积气（气肿性胆囊炎）提示存在产气微生物严重感染的一种严重的并发症。它很少得到诊断。气体表现为强烈的回声聚集伴有胆囊壁的声影。胆囊穿孔使得受感染的胆道感染腹膜腔，导致腹膜炎。胆囊穿孔所致的胆囊壁的缺损会导致胆囊周围脓肿。
图9、胆囊腔内线样回声代表坏疽性胆囊炎时脱落的粘膜
图10气肿性胆囊炎。胆囊壁内线样气体回声
图11、继发于胆囊炎的胆囊穿孔导致胆囊周围脓肿
胆囊疾病－－无结石胆囊炎
胆囊炎可以发生于无胆囊结石或胆泥时。无结石胆囊炎特别好发于ICU的重症患者。经历过大的手术或创伤的病人、老年患者、糖尿病患者、全肠道外营养的患者是特别的高危人群。
其中一个原因是缺乏胆囊收缩的禁食病人胆汁瘀滞及麻醉镇痛药所致Oddi括约肌收缩。其他可能原因包括败血病或低血容量休克神经肽类释放导致的胆囊黏膜缺血。胆囊底部是动脉供应的分水岭，因此最容易受灌注不足损害。临床诊断困难。最常见的临床发现是发热和WBC增多。压痛和转氨酶的增高仅见于50%的病人。
急性无结石性胆囊炎的超声诊断标准是胆囊壁增厚和胆囊膨胀横径超过5cm（除外低蛋白血症和腹水）。(Fig.12)
胆囊息肉通常由胆固醇组成，表现为附着于胆囊壁的圆形、无声影的点样回声。(Fig.13A)混响反射和“彗星尾”伪像是胆固醇息肉的特征性表现。腺肌瘤病是良性的，表现为胆囊壁的限局性增厚或肿块或者伴彗星尾征的堆积的胆固醇。这个伪像的出现是胆囊肿物为良性的有力征象。
胆囊壁增厚可以为胆囊癌或者腺肌症。也见于腹水或水肿时(Fig.16)胆囊壁水肿可以由非胆囊炎性病变如低蛋白血症，急性肝炎，或者充血性心衰或肾功能不全所致的体液过多引起。
图12非结石性胆囊炎病人的厚壁、肿大的胆囊
图16腹水时胆囊壁增厚
图13A胆囊息肉B胆囊壁内的胆固醇息肉可见混响伪像所致的回声聚集
图14胆囊腺肌症合并多发胆囊息肉
图15胆囊癌在胆囊腔内呈不规则的软组织肿块
右图中文献翻译成子宫内膜异位症，本人认为应该翻译成腺肌症？
未完待续……
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第十三届胎儿心脏畸形病理解剖与超声诊断新进展学习班