作者：金红浙医院
整理：医院
校审：王哲医院
来源：君安医学细胞平台-血液（骨髓）1台
既往病史年—年12月患者，男，68岁。自述自年始多次血象检查白细胞增高，在15-28×/L之间，分类以中性粒为主，单核细胞比例增高，在1.8-3.2×/L左右，可见嗜碱细胞轻度增高，血红蛋白、血小板在正常范围，患者无乏力、贫血等症状，故一直未予重视。年12月因“肺部阴影”收入呼吸内科住院治疗，查体：肝、淋巴结未及，无压痛。B超提示脾大。
相关检查结果如下：血常规：WBC:13.3×/L,NEUT%:50.5%,LYM%:14.2%,MO%:26.4%,EO%:7.4%、BA%:1.5%,RBC:4.31×/L,HGB:g/L,PLT:89×/L。
骨髓图片如下：
瑞氏染色×
瑞氏染色×0
精彩讨论
茹进伟—医院：单核细胞高，嗜碱细胞高，脾大，先考虑p阳CML，然后是CMML，等待NAP(积分)和BCR-ABL融合基因检测。
雷庚伟—医院：结合临床资料及实验室检查，初步考虑CML，建议基因检查。
甘天文—贵州省医院：根据上述资料，考虑CMML可能，单核细胞绝对值大于1了，期待NAP(积分)等其他检查。
潘连连—医院三门湾分院：初步考虑慢性增殖性疾病，CML首先考虑，CMML不能除外。
林慧君—医院：倾向CMML。
*飞燕—医院：觉得骨髓还是有巨幼变，CMML或a-CML倾向。
2年后病人第二次入院，相关检查结果如下：
骨髓常规：
粒系增生极度活跃，慢性粒细胞性白血病（CML）首先考虑，不排除慢粒单（CMML）可能，建议进一步完善NAP及染色体、融合基因等检查。
骨髓活检病理结果：
骨髓组织增生极度活跃伴粒系极度活跃，不排除慢性粒细胞性白血病。
基因检查结果：
MajorBCR-ABL(-)、MionrBCR-ABL(-)、JAK2VF突变（-）。
染色体检查：阴性。
病人出院一周后复诊，临床考虑“a-CML”可能，对症治疗。病人自述用药一月后未继续治疗。
年10月病人查血二系减低再次收住血液科
相关检查结果如下：血常规：WBC:62×/L,NEUT%:84.5%,LYM%:3.9%,MO%:10.8%,EO%:0.6%、BA%:0.2%,RBC：4.21×/L,HGB：g/L,PLT：81×/L。
B超提示：脾大；左颈部多发淋巴结肿大；胆囊壁毛糙。
外周血图片如下：
瑞氏染色×0
骨髓图片如下：
瑞氏染色×
瑞氏染色×0
精彩讨论
茹进伟—医院：a-CML?CMML？
楼洪萍—医院：外周血可见幼稚粒细胞，单核细胞易见，可见嗜酸和嗜碱性粒细胞；骨髓中粒系可见巨幼样变，单核细胞增多。
庄顺红—医院血液室：有病态，单核细胞增多，考虑CMML。
林慧君—医院：单核比例升高，粒系可见巨幼变、颗粒减少等病态现象，首先考虑CMML。
金红—浙医院：单核细胞比例增高，幼稚单核细胞易见占5.5%。可见粒系巨幼变、颗粒减少明显。红系也有少量巨幼变、分叶、出芽等改变。骨髓NAP检查：积分46分，阳性率39%。
流式报告如下：
最终结果骨髓穿刺活检病理结果回报：镜示造血组织约占90%，粒系增生极度活跃，各阶段粒细胞均可见，以中晚幼及以下阶段细胞增生为主；红系增生受抑，巨核系增生活跃，数量增多，可见微小巨核及核分裂，并见部分单核样细胞，核不规则，核仁可见。免疫组化A片：CD34(-)、CD(散+)。复查JAK2、BCR-ABL基因及染色体，结果仍为阴性。
临床考虑“慢性粒单细胞白血病”，地西他滨单药化疗。
金红老师病例总结
今天的病例是一例CMML的病例，病人病程较长，单核细胞比例持续增高。中间过程有核细胞极度增生，骨髓中单核细胞比例增高不明显，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见。形态学易与CML混淆，造成错误的判断。
柏世玉—医院：
CMML有部分WBC计数不高的病例与MDS需鉴别(都可以表现为贫血、血小板减少)，WBC计数高的需要与a-CML鉴别(两者都可以有粒红巨尤其是粒系的发育异常)，但是单核计数≥0及比例≥10%是区别的关键。病程也值得注意，比如a-CML、CNL(慢性中性粒细胞性白血病CNL进展后单核及幼稚单核比例计数均可达到CMML标准），应以初发时数据为判断依据。
王哲—医院：
慢性粒单核细胞性白血病（CMML）现今认为是MDS/MPN的恶性血液肿瘤。其本质是克隆性干细胞疾病，临床上较少见，兼有骨髓增生异常综合征和骨髓增生性肿瘤双重特征性MDS/MPN类疾病。CMML老年发病，预后中位OS为20-30个月，约15-20%进展为AML；CMML的预后一般比MDS差，也表明CMML更具侵袭性的生物学特点。
因为CMML常常和MDS,MPN,及MDS/MPN中其他疾病重叠交叉，故其形态学并不典型，不具备特异性。如：外周血单核细胞绝对值增加，极似P阳性的CML。此时一定要检测BCR-ABL重排，来做鉴别诊断。
谈到CMML的诊断，首先CMML是排除性诊断；并且是整合MICM检查手段的综合性诊断。需要排除MPN中的一些类型，部分MPN可以伴有单核细胞增多；有MPN史或存在MPN相关的突变（JAK2，CALR或MPL基因阳性）可排除CMML。
年WHO造血及淋巴细胞肿瘤诊断标准中，针对CMML其治疗分层及预后进展变化又进一步细化，增加了新的亚型。如下表：
慢性粒单细胞白血病亚型诊断标准
亚型
外周血
骨髓
CMML-0
原始细胞2％
原始细胞5％
CMML-1
原始细胞2％～4％
原始细胞5％～9％
CMML-2
原始细胞5％～19％和（或）有Auer小体
原始细胞10％～19％和（或）有Auer小体
CMML除具有特征遗传学改变外，还具有特征性分子生物学异常。最常突变的基因：ASXL％的CMML会表达，其次是SRSF2，TET2，SETBP1，NRAS/KRAS，RUNX1，CBL和EZH2等。所以这个病例还需要随访观察其疾病转归及进展。
金红老师补充相关知识CMML诊断标准
1.外周血单核细胞持续1.0×/L
2.无Ph染色体或BCR-ABL1融合基因
3.无PDGFRA或PDGFRB重排（在有嗜酸粒细胞增多的病例要特别加以排除）
4.外周血和骨髓原始细胞20%
5.一系或多系髓细胞发育异常，如无骨髓增生异常或轻微，但其他条件符合且有以下表现者，可诊断为CMML:造血细胞有获得性克隆性细胞遗传学或分子学异常，或单核细胞增多已持续至少3个月，并且排除了所有引起单核细胞增多的其他原因
流行病学年WHO将CMML归入MDS/MPD,诊断中位年龄65-75岁，男性为多，病因未明，在某些病例中职业性及环境性致癌因素及电离辐射为可能的病因。
临床表现多数患者诊断时白细胞数增多，表现为不典型骨髓增值性肿瘤。也有病例白细胞可正常或稍减少。乏力、体重减轻，发热、盗汗，脾、肝、皮肤及淋巴结为最常见髓外白血病浸润部位，可有肝脾肿大。
形态学
外周血单核细胞增多为CMML的标志性表现，单核细胞1.0×/L，通常2-5×/L，单核细胞百分比10%。通常单核细胞是成熟的，形态学无明显异常，也可出现单核细胞颗粒或分叶等形态异常。也可见原始及幼稚单核细胞，比例20%。外周血白细胞多数增多，不仅单核细胞增多，中性粒细胞亦增多。中性粒细胞前体细胞10%。多数病例粒系有发育异常，某些病例区分颗粒减少的中性粒细胞与发育异常的单核细胞比较困难。有时嗜碱性粒细胞轻度增多，嗜酸性粒细胞正常或轻度增多，某些病人增多显著，若符合CMML的诊断标准，但外周血嗜酸性粒细胞≥1.5×/L，可诊断为CMML伴嗜酸性粒细胞增多。此类病人与髓系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多并累及PDGFRA或PDGFRB基因的特异性细胞遗传学异常患者非常相似，必须做相应的基因检测。
免疫表型与遗传学
外周血与骨髓细胞通常表达预期的粒-单细胞抗原，如CD33与CD13，以及不同程度的表达CD14、CD68、CD64。单核细胞常有两种或多种错误表达。成熟中性粒细胞也可有异常的表型。
20-40%的CMML病例有克隆性细胞遗传学异常，但都无特异性，最常见的重现性异常包括+8，-7/del（7q）及12p结构性异常。
欢迎到君安医学细胞平台查询更多资料并参与学习交流
长按图片识别