患者，男性，61岁，汉族，杭州人，因右侧肢体麻木4天收住入院。
4天前的下午2时许，患者在做家务时突然出现右侧面部和肢体麻木感，持续约半小时后症状明显减轻，无头痛、视物旋转、言语含糊，肢体无力、行走不稳、和意识障碍等，患者因当时症状快速改善而未及时就诊。继之麻木继续减轻，但右上肢麻木症状仍未完全缓解，遂在家人陪同下至我院门诊就诊，头颅CT平扫提示左侧基底节区脑出血（图1），故以“脑出血（左基底节）”收入院。
既往史：因患有房间隔和室间隔缺损以及三尖瓣关闭不全，于2年前行房间隔和室间隔修补术；有高血压病史1年；否认糖尿病等病史。
个人史：长期居住在杭州，否认疫水、疫区接触史，否认冶游史，否认烟酒嗜好，否认放射物、*物接触史。
婚育史：已婚，育1女，配偶及其女健康状况良好。
家族史：家族成员中无先天性心脏病和脑卒中病史。
体格检查：神清合作，语言清晰流利，颈软无抵抗，克氏征阴性，双瞳等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，未见眼震，双耳听力粗测正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢腱反射（++），四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性；右上肢针刺觉稍减退，位置觉、运动觉和震动觉正常。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验以及闭目难立征均阴性。GCS评分15分，mRS评分：1分，洼田饮水试验：1级。系统查体：体温：36.7℃，呼吸：19次/分，血压:/80mmHg，脉搏：57次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率57次/分，律齐，三尖瓣区舒张期病理性杂音，腹平软、无压痛和反跳痛。
临床诊断：1.脑出血（右基底节）；2.原发性高血压病（极高危组）；3.先天性心脏病
入院后辅助检查结果：
入院后血沉、糖化血红蛋白、甲状腺功能+TPO、贫血检测、ANCA、大便常规+OB、心磷脂抗体、乙肝病*-DNA：正常；
生化(血清)：总蛋白60.7g/L↓、白蛋白35.8g/L↓、AST:ALT2.60↑、尿酸μmol/L↑、总胆固醇2.86mmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇1.08mmol/L↓、载脂蛋白B0.36g/L↓、APOB/APOA0.30↓，余指标正常；
凝血功能：凝血酶原时间13.3秒↑、国际标准化比率1.22↑、部分凝血活酶时间34.5秒↑、部分凝血活酶时间比值1.29↑，余指标正常；
肿瘤标志物：CEA6.9μg/L↑，余指标正常；
血常规：中性粒细胞分类80.3%↑、淋巴细胞计数0.6x10^9/L↓、大血小板比率46.3%↑，余指标正常；
B型钠尿肽.0pg/mL↑；
传染病四项：乙肝表面抗原阳性(+)↑、乙肝E抗体阳性(+)↑、乙肝核心抗体阳性(+)↑，余指标阴性；
风湿检验（ASO+CRP）：超敏C反应蛋白23.7mg/L↑，余指标正常；
抗核抗体：抗核抗体弱阳性（±1:32）↑，余指标正常；
类风关检测：角蛋白抗体阳性（+1:10）↑，余指标正常；
降钙素原：0.39ng/ml↑。
头颅+胸部CT平扫：左侧基底节区脑出血考虑。肺动脉增宽，考虑肺动脉高压，心脏增大。右肺下叶炎症。双肺散在纤维灶。双肺尖胸膜局限性增厚（图1）。
腹部超声[肝、胆、脾、胰、肾]：胆囊壁毛糙。
心脏超声：室间隔和房间隔修补术后，房水平残余左向右分流，左房增大，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，肺动脉增宽肺动脉高压（中度），左室收缩、舒张功能减退。
血管超声：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成,双侧椎动脉超声检查未见明显异常。
颅脑SWI：考虑左侧基底节区血肿。右侧基底节区及脑干出血灶或陈旧性含铁血*素沉积可能。
下肢血管超声：双侧股、腘、足背动脉硬化伴细小斑块形成,双侧股、腘静脉超声检查血流通畅。
动态心电图：1、心房扑动呈不规则房室传导;2、室性早搏6次;3、ST段改变。
TCD[发泡试验]超声：发泡试验阳性-支持心脏右向左分流（固有型，大量分流）。
头颅MRI平扫：左侧基底节区血肿。右侧基底节区软化灶伴含铁血*素沉积。右侧脑干含铁血*素沉积考虑。
头颈部动脉CTA增强：左侧分叉处粥样斑块，管腔轻度狭窄。无名动脉、主动脉粥样硬化斑块。双侧大脑前、中、后动脉硬化性血管病。附见：肺动脉高压表现。
诊治经过：
入院后患者纳入脑出血临床路径，行病因学评估和控制高血压等治疗。入院第4天，患者出现发热（38.7℃），无咳嗽咳痰，无胸闷气促等。查体：两肺呼吸音粗，两肺底少许湿罗音。急查血常规+超敏CRP：白细胞计数7.28x10^9/L、中性粒细胞分类82.3%↑、超敏C反应蛋白75.7mg/L↑，尿常规正常。肺部CT提示肺部感染。临床诊断：肺部感染，给予特治星4.5g，静滴，q8h抗感染治疗。3天后患者体温恢复正常，抗生素继续使用至1周，复查血常规、CRP、血沉以及降钙素原等均恢复至正常范围，停用特治星。
入院第8天（拟出院前1天），复查头颅CT提示左侧基底节区血肿基本吸收（图2），检查结束回到病房后约1小时（下午3时许），患者诉出现四肢无力，双上肢抬举感到费力，略有胸闷不适，无意识障碍、头晕、头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无大小便障碍等。查体：体温37.2℃，呼吸25次/分，血压/mmHg，心率次/分。神清合作，语言流利，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，克氏症阴性，双上肢肌力4-级，双下肢肌力4级，四肢腱反射（+），四肢肌张力稍降低，双侧巴氏征（-）。左下肺呼吸音弱，右下肺可闻及少许湿性啰音。床边心电图提示房扑节律。心内科急会诊建议合贝爽针20mg+0.9%NaCL，iv，pump，4ml/h，once。急查血钾4.38mmol/L、钠.2mmol/L↓、氯90.3mmol/L↓、葡萄糖12.21mmol/L↑，脑钠肽前体.00pg/ml↑，肌酸激酶U/L；心肌肌钙蛋白I0.μg/L。后患者四肢无力症状继续加重，伴有呼吸增快和全身出汗，至傍晚时出现意识水平下降。再次急诊复查头颅CT及胸部CT平扫（图3）。
讨论目的：诊断、鉴别诊断和治疗。
医院神经内科提供
浙医二院｜神经内科