患者丁XX，男，59岁，因双下肢不对成水肿3月，再发加重1月入院。
现病史
3月余前（.2.10）患者无明显诱因出现右侧下肢水肿明显，伴右下肢小腿疼痛，医院，完善下肢血管超声后诊断为“右下肢深静脉血栓形成”，住院治疗（2.23-3.6），期间给予华法林3mgqd联合阿司匹林mgqd口服治疗后患者牙龈出血，遂将“华法林”改为0.75mgqd口服，出院时右下肢水肿较前稍好转，仍有肿胀。出院后继续药物治疗，右下肢水肿逐渐消退。
1月余患者无明显诱因出现左侧下肢皮肤颜色紫绀，皮温及张力高，伴疼痛，再次医院，住院治疗（3.20-4.17），继续给予华法林0.75mgqd及阿司匹林mgqd口服。症状未见好转。2天前(5.13)患者左下肢水肿明显加重，活动后疼痛明显。于5.15入院。自起病以来，患者无胸痛、咯血、呼吸困难症状，否认长期卧床及长途旅行。
既往史
8年前发现高血压，最高达/mmHg，未服用药物，近来监测血压正常。4月前因左手指紫绀，沿桡动脉处疼痛、水肿，当地行超声提示“左锁骨下动脉狭窄”，行介入支架植入1枚，术后予阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd双联抗血小板聚集，服用1月后因开始华法林治疗而停用氯吡格雷。服用阿托伐他汀10mgqn调脂、稳定斑块治疗。
个人史
吸烟40年，20-30支/天，已戒2月余。
家族史
父亲体健，母亲10余年前发现“胃癌”，确诊后曾发生“肺栓塞”，3年前因胃癌去世。
入院查体
T36.5℃，P84次/分，R20次/分，Bp／80mmHg，身高：cm，体重：78kg，BMI：25.5kg/m2。神清，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，P2无亢进或分裂。腹部平软，无压痛或反跳痛，未扪及包块，肠鸣音正常。左侧下肢径前皮肤肿胀，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，左侧较右侧小腿肿胀明显，张力高，皮温高，双侧足背动脉搏动稍减弱。测量腿围：髌骨上15cm左44.5cm，右41cm；髌骨下10cm左47.5cm，右36.9cm。
辅助检查
双下肢静脉超声（.3.24医院）：1.右下肢深静脉、左侧腘静脉及胫后静脉血栓形成。2.右下肢浅静脉血栓形成。
INR及D-Dimer：
日期
INR
D-Dimer（mg/L）
医院
.3.6
4.67
12.2
.3.17
3.61
3.01
.3.24
2.31
9.78
.5.13
1.9
20
本院
.5.16
1.69
20
.5.16
1.76
20
血常规（.5.15）：HGBg/L↓，PLTg/L
肝功能（.5.15）：ALT77IU/L↑、AST47IU/L↑、TBIL23.73umol/L
蛋白C活性（.5.16）：44%↓（华法林使用中）
蛋白S活性（.5.16）：65%（华法林使用中）
抗凝血酶III（.5.16）：97%
CEA（.5.16）：29.54ng/ml↑；（.5.23）33.53ng/ml↑
胃泌素释放肽前（.5.16）：64.16pg/ml↑
IgM（.5.16）：43.9mg/dl↓
ESR（.5.16）10mm/h
高敏C反应蛋白（.5.23）：4.93mg/L↑
血管炎抗体谱、抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱、甲状腺功能、前列腺抗原、血清铁蛋白无特殊
双侧下肢静脉超声（.5.16）：双侧大隐静脉、股静脉、腘静脉内条状实性低回声，考虑静脉血栓。
双下肢动脉超声（.5.16）：双下肢动脉粥样硬化。
超声心动图（.5.16）：心脏结构及功能未见异常。
腹部超声(.5.17)：脂肪肝、胆囊结石。
泌尿系超声（.5.18）：双肾缩小（右肾大小9.8*4.8cm，左肾大小8.7*4.2cm），前列腺增大伴钙化。
诊疗经过入院后完善患者血栓危险因素的筛查，患者血小板正常，有轻度贫血。应用华法林期间测定凝血八项蛋白C活性降低（44%），停用1周复查恢复至95%。抗心磷脂抗体阴性，抗β2糖蛋白抗体均阴性，肿瘤标记物示CEA明显升高。C反应蛋白升高。腹部超声未见占位性病变，双肾体积缩小。
考虑患者在华法林使用期间复发深静脉血栓，遂改为低分子肝素抗凝。根据患者体重（78kg），入院后给予低分子肝素0.8mlqd+0.6mlqn抗凝治疗。治疗1周后，患者左侧腿围缩小，肿胀、疼痛症状逐渐缓解。
下肢深静脉血栓复发的原因处理如下：
1.结合患者动脉狭窄及下肢深静脉血栓形成病史，此次入院后发现肾脏缩小，不除外肾动脉狭窄可能，对患者全身大血管进行影像学方面评估。下腔静脉CTV（5.19）示未见明确血栓形成。胆囊结石。左肾动脉起始部轻度狭窄，左肾部分实质梗死。头颈CTA（5.23）示左锁骨下动脉支架植入术后，支架两端及管腔未见明确狭窄。由于患者缺乏发热、血沉增快等系统性受累表现，动脉管壁未见明显增厚毛糙的特征性改变，动脉炎特别是大动脉炎诊断依据不足。
2.患者CEA明显升高，不能除外恶性肿瘤。因此进行PET-CT检查（5.27）。结果回报：胃角部胃壁稍厚，葡萄糖代谢增高（SUVmax=3.3），不除外恶性病变可能，胃左淋巴结稍大，葡萄糖代谢增高（SUVmax=1.8）。根据PET-CT结果提示行电子胃镜检查，于胃角处见一直径约2cm溃疡，周边皱襞中断。病理示腺癌，CK7（+），CEA（+），KP-1（-），CDX-2（+），Villin（+）。
修正诊断复发性双下肢深静脉血栓症
肿瘤相关性
胃腺癌
高血压3级极高危
左锁骨下动脉粥样硬化伴狭窄(支架植入术后)
左肾动脉狭窄（轻度）
双肾萎缩
左肾上极梗死
后续治疗术前置入下腔静脉滤器，接受充分抗凝治疗直至术前12小时，在腹腔镜下行胃癌根治术及淋巴结清扫。术后12小时内恢复低分子肝素抗凝治疗，术后第10天取出下腔静脉滤器。出院后继续低分子肝素抗凝治疗至少3个月后复诊评价VTE风险。
诊断分析与讨论患者中年男性，在口服华法林维持INR达标情况下，下肢深静脉血栓（DVT）仍复发。DVT发生后可导致同侧下肢静脉瓣关闭障碍，加重血流瘀滞，因此抗凝治疗中可能出现同侧DVT加重及复发可能。但该患者为对侧DVT复发，则更为少见。利用下肢深静脉超声和下腔静脉CTV评价血栓负荷，并核实抗凝治疗依从性良好，需要进一步明确DVT复发后血栓负荷和导致DVT的原因，并制定合理的抗凝治疗方案。
DVT的致病机制分为遗传和获得性。该例患者虽有吸烟、轻度肥胖等DVT获得性危险因素，但Caprini模型等VTE风险评分系统中常见的高危因素证据不足。在诊断思路上，应首先除外凝血因子异常、蛋白S（PS）、蛋白C（PC）或抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）缺乏等遗传因素，继而积极完善相关检查排查恶性肿瘤、结缔组织病等继发因素。PS/PC缺乏症及ATⅢ缺乏是中国汉族VTE患者最为重要的遗传性因素，三种抗凝蛋白缺陷约占遗传性VTE的50%[1,2]。除临床症状外，诊断还要依赖血浆定量和功能检测，可单纯表现为活性降低，或蛋白浓度降低合并活性降低。目前已有针对汉族人群的参考值范围应用于临床，判断是否存在活性缺陷[3]。因华法林可导致PC及PS的谷氨酸残基无法进行羟化，停留在无活性阶段，故需停药5天以上方可检测PC及PS活性。当PC和PS活性分别为70%和55%以上者，可不考虑进一步基因检测[4]。
初步除外常见的抗凝蛋白缺陷后，需要进一步排查继发于结缔组织疾病或恶性肿瘤的易栓症。结缔组织疾病可能通过血小板、凝血及纤溶系统等环节导致血液高凝状态，或破坏血管内皮稳态，导致静脉血栓栓塞症（VTE）形成。其中系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征及系统性血管炎等均是较易继发VTE的结缔组织疾病，而糖皮质激素治疗可能进一步加重VTE风险[5-7]。在病史采集上，需详细询问有无多系统受累的表现；在查体上，需着重检查皮肤、关节、血管杂音等上述结缔组织疾病常累及的靶器官；在实验室检查上，除ANA、ANCA抗体谱及抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等特异性检查外，血小板数量、红细胞沉降率、C-反应蛋白、铁蛋白等反映机体炎性状态的指标亦需特别