本文作者王爱荣，医院副主任中医师，中华中医药学会感染病分会委员，中国中医药研究促进会小儿推拿外治分会首届理事，山东中医药学会肝病专业委员会委员。本文是其参加山东省中医药学会肝病专业委员会第八次学术例会撰文，被《中国民间疗法》第10期收录。征得作者同意，予以分享，以飨同道。（复健王）
鳖甲煎丸易汤治愈肝硬化积水2例
王爱荣
肝硬化，是由各种原因所引起的肝组织损害的先期表现，主要表现是肝功能减退和门静脉高压，继而引起腹腔积水，称肝硬化积水，属中医“鼓胀”、“癥瘕”、“腹胀”的范畴。业师柳少逸先生运用鳖甲煎丸易汤化裁，治疗肝硬化腹水，每起沉疴，本文介绍先生临床运用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水经验。
肝硬化腹水；鳖甲煎丸；老中医经验
肝硬化，俗称肝硬变，是由各种原因所引起的肝组织损害的先期表现，主要表现是肝功能减退和门静脉高压，继而引起腹腔积水，称肝硬化积水，属中医“鼓胀”、“癥瘕”、“腹胀”的范畴。《灵枢·水胀论》云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍*，腹筋起，此其候也。”业师柳少逸先生用鳖甲煎丸化裁治疗此病，每获良效。柳少逸老师为中华中医药学会中医药文化分会首届理事，山东中医药学会民间疗法专业委员会主任委员，山东中医药学会肾病专业委员会委员，中国中医药促进会小儿推拿外治分会副主任委员。植根于中国传统文化，倡导太极思维辨证，通过大量的医学实践，建立了以“老年、退行性疾病的虚损论；功能失调性疾病的枢机论；器质性疾病的气化论；有形痼疾的痰瘀论”为内容的病机四论体系。构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。其认识和治疗慢性内伤性疾病经验丰富，出版医学著作30部计余万字，多项处方获国家知识产权局专利保护。兹举其应用鳖甲煎丸治疗肝硬化腹水案两例分享之，以飨同道。
一、临床资料
1、病例一：
徐某，女，71岁，农民。就诊时间年3月10日。
主诉：腹胀4年余，加重伴倦怠乏力、精神不振3天。
现病史：患者4年前出现腹胀，腹部彭隆，医院检查示：肝硬化，伴腹水，脾大。诊为“肝硬化失代偿期，缺铁性贫血”。患者当时未予系统治疗，症状时好时坏。3天前无明显原因突感腹胀加重，遂来就诊。症见：腹胀轻微腹痛，食欲不振，饭后腹胀加重，右侧胁肋部疼痛，心慌乏力，头晕，户外活动困难，大小便尚可。
四诊所见：精神萎靡不振，面色萎*无光泽，双眼巩膜无*染，鼻孔及齿缝无出血，皮肤无蜘蛛痣，腹部明显膨隆，舌质暗红苔薄少，舌下静脉迂曲。闻诊：语声低弱无力，呼吸平稳。切诊：右胁及剑下未扪及肿物。腹部膨隆，按之如囊。脉沉细。
辅助检查：彩超检查：肝实质回声不均质，光点增粗，门静脉宽2.2cm，胆囊壁厚并毛糙，脾大6.6cm，腹腔积水，深处7.5厘米。
辨证：枢机不利，气化失司，肝郁脾虚
诊断：臌胀（肝硬化积水）
治法：调达枢机，化气通脉，疏肝解郁，滋养肝肾
方药：鳖甲煎丸易汤加味
柴胡12g，制鳖甲12g，*芩6g，红参6g，姜半夏6g，陈皮10g，炒白术12g，云苓15g，猪苓6g，灵芝12g，炒泽泻15g，桂枝6g，厚朴10g，酒*10g，紫参15g，芦根15g，葶苈子15g，石苇15g，瞿麦15g，萹蓄15g，射干12g，地龙10g，土元10g，鼠妇10g，煅牡蛎15g，茯苓皮15g，桑皮15g，姜皮15g，赤小豆15g，炒栀子6g，淡豆豉10g，凌霄花10g，当归10g，川芎12g，炒桃仁10g，郁李仁10g，胶股兰15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g。5剂，水煎服。日一剂，水煎ml早晚分服。
年4月1日，服药21剂，诸症悉减，仍宗原意，上方加熟地12g，山药12g，山萸肉12g，续服。
患者服药续治2月余，腹胀腹痛消失，纳好，饭后无明显不适，右侧胁肋部不痛，偶有活动后心慌乏力，无头晕，心情舒畅，眠好，二便调。
2、病例二：
夏某，男，66岁，干部。就诊时间年1月16日
主诉：腹胀伴右侧胁肋部不适，食欲不振月余。
现病史：患者年轻时有饱食酗酒史，患肝硬化约6年。一月前无明显原因出现腹胀，右侧胁肋部不适，食欲不振，乏力，眠差，大便糊状，小便尚可。
四诊所见：精神不振，面色萎*无光泽，双眼巩膜无*染，皮肤无蜘蛛痣，腹部明显膨隆，手掌大小鱼际暗红（肝掌）。舌质红苔白腻。闻诊：语声无力，呼吸平稳。切诊：右胁及剑下未扪及肿物。腹部膨隆，按之如囊。脉弦。
辅助检查：彩超检查：肝实质回声不均质，光点增粗，门静脉宽1.8cm，胆囊壁厚并毛糙，脾大5.6cm，腹腔积水，深处5.5厘米。
辨证：肝郁脾虚气滞血瘀
诊断：臌胀（肝硬化腹水）
治则：调达枢机，行气活血，祛湿化痰，软坚消癥
方药：鳖甲煎丸易汤化裁。
处方：制鳖甲10g，柴胡12g，*芩10g，红参10g，姜半夏6g，桂枝10g，炒白芍15g，酒*6g，厚朴10g，丹皮15g，土元15g，地龙10g，露蜂房10g，鼠妇10g，葶苈子15g，炒王不留15g，川牛膝15g，瞿麦10g，石苇10g，淩霄花10g，射干10g，桃仁10g，炮山甲3g（冲），郁金10g，生姜10g，大枣10g。5剂，水煎服。日一剂，水煎ml，早晚分服。
年1月22日，药后诸症明显减轻，仍宗原意上方加*精15g，续服。
患者经中药续治二月余，肝区痛、腹胀、纳呆、诸症悉除，遂停药。
二、讨论：
肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因，长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。早期（代偿期）可由于肝脏的代偿功能而临床症状不明显，到晚期（失代偿期）可由于肝功能的损害或门脉高压而出现明显的临床症状，并引起一系列并发症，重者危及生命。腹水就是肝硬化失代偿期最常见、最突出的临床表现。临床观察发现，近80%的患者会出现肝硬化腹水的症状表现。现代医学对于肝硬化腹水的治疗，多为常规休息，忌烟酒；易消化、高热量、高维生素饮食；限制水钠摄入；利尿剂应用；静脉输注人血白蛋白或血浆；应用保肝药促进肝细胞的再生和修复；应用血管活性药，改善肝肾循环，提高肾滤过率，降低门脉压力等，以减少腹水生成或促进腹水消退[1]。临床效果看对于提高生活质量，修复肝功能并不理想，而中医药的辨证使用，疗效肯定。
例一患者，老年女性，患肝硬化已4年余，由于肝郁乘脾，脾失健运，致肝脾失和，气滞湿困，水液停积，故腹胀腹痛腹部膨隆，腹腔积水；脾虚胃弱，故纳食呆滞；肝郁脾虚，气机不利，故饭后腹胀加重；肝经循行于胁肋部，肝郁气滞故右侧胁肋部疼痛；病久气血不足，加之年老体弱故心慌乏力，头晕；舌质暗红苔薄少，舌下静脉迂曲，脉沉细皆肝郁脾虚，枢机不利之征。例二患者由饱食酗酒，伤及肝脾，致肝郁脾虚，气滞血瘀而致病。两者都属于鼓胀病。故药用鳖甲煎丸易汤治之。其用，诚如《金匮要略论注》所云；“药用鳖甲煎者，鳖甲入肝，除邪养正，合煅灶灰所浸酒去瘕，效以为君。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳主药，故以为臣。但甘草嫌其柔缓而减药力，枳实破气而直下，故去之。外加干姜、阿胶，助人参、白芍养正为佐。瘕必假血依痰，故以四虫、桃仁合半夏消血化痰。凡积必由气结，气利而积消，故以乌扇、葶苈子利肺气。合石苇、瞿麦消气热而化气散结，血因邪聚而热，故以牡丹紫葳而去其血中伏火、膈中实热为使。”由此可见，鳖甲煎丸具调达枢机，扶正祛邪、软坚消痰、理气活血之用。例一患者复诊时加熟地山药山萸肉，即六味地*丸之三补药，意在补肝阴，肝体阴而用阳，肝肾同源，补肾阴即补肝阴，肝病日久必耗伤肝阴，所以要保护肝阴。例二患者复诊时加*精一味，盖因*精性平味甘质润，甘可益脾，使五脏丰盈，润能养血，从后天平补。对此《本草便读》谓“*精得土之精气而生，甘平之性，故为补益脾胃之胜品，土者万物之母，母得其养，则水火既济金木调平，诸邪自去，百病不生矣”。
鳖甲煎丸是东汉末年由张仲景所创，收载于《伤寒杂病论》，处方由鳖甲胶、阿胶、蜂房(炒)、鼠妇虫、蜣螂、柴胡、*芩、半夏(制)、*参、干姜、白芍等药物组成。其功效为活血化瘀、软坚散结。本方初为疟母症而设方，今用治肝硬化、肝癌、肝脾肿大等症，其病各异，其理相同，皆为寒热痰湿之邪与气血相搏，结于胁下，故见胁下痞硬有块等症，治宜调寒热，祛痰湿，理气血，消痞结。现代药理研究证实：鳖甲煎丸有促进羊红细胞与自身血块的吸收作用，即有促进瘀血吸收消散之功；同时对肝硬变的大鼠治疗后，肝原纤维减少和胶原蛋白含量明显低，并能使肝硬变大鼠尿羟脯氨酸排泄量明显高于对照组。表明鳖甲煎丸有促进胶原纤维降解的作用，能使已形成的肝胶原重吸收。
故而用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水，既有现代药理依据，又有临床经验可参考，中药把握好病机，辨证得当，均能取得满意的效果。
2、柳氏效验方：五倍猪胆汁膏治痔疮
柳氏医派创始人柳吉忱先生
五倍子15克，冰片1克，共研细末，鲜猪胆汁调成糊状，外以纱布裹托外敷。
猪胆汁：为偶蹄类之胆囊液汁，专入肝、胆、心、肺、大肠诸经，苦能泻、能降、能坚，寒能胜热，滑能润燥。故具清热解*，降火坚阴，泻炎通便之效。而适用于疮疡、痔疮、肛裂诸证，据现代药理研究，其主要成份为胆汁酸素，胆色素，粘蛋白，无机盐类及解*素等。具消炎、抗菌之功。故治疗肛痔堪称良药。
五倍子：为寄生于漆树科落叶灌木或小乔木盐肤木、青麸杨和红麸杨叶上的虫瘿。味咸、酸，性寒，入肺、胃、大肠经。具收敛止血之功。主治五痔、下血、泄痢等证。据现代药理研究，内含鞣酸、脂肪、树脂等，对动物皮肤出血，鞣酸有止血作用。
冰片：为龙脑香科常绿乔木龙脑树脂的加工结晶品。入心、肝二经。其体温而用凉，其味辛而带苦，香能走窜，外行通经宣*，散热止痛，防腐消肿之效。其主要成份为“龙脑”、“松节油莲”、“松节油莲醇”及“位伴莲”等。“龙脑”体外实验有抑制猪霍乱，大肠杆菌金*色葡萄菌生长的作用。故疮疡肿痛，未溃已溃者皆可敷用，为外科治疗痔肿之常用撒布药。
全方具清火，消肿、止痛、收缩、止血之功。并能使脱出性痔核缩少作用。
中国中医药出版社·柳少逸《柳少逸医论医话选》
3、柳少逸老师书法作品：
医圣张仲景小传
复健王