柳氏医派创始人柳吉忱公（-）
鳖甲煎丸易汤治愈肝硬化积水2例
医院王爱荣
肝硬化，是由各种原因所引起的肝组织损害的先期表现，主要表现是肝功能减退和门静脉高压，继而引起腹腔积水，称肝硬化积水，属中医“鼓胀”、“癥瘕”、“腹胀”的范畴。业师柳少逸先生运用鳖甲煎丸易汤化裁，治疗肝硬化腹水，每起沉疴，本文介绍先生临床运用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水经验。
肝硬化腹水；鳖甲煎丸；老中医经验
肝硬化，俗称肝硬变，是由各种原因所引起的肝组织损害的先期表现，主要表现是肝功能减退和门静脉高压，继而引起腹腔积水，称肝硬化积水，属中医“鼓胀”、“癥瘕”、“腹胀”的范畴。《灵枢·水胀论》云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍*，腹筋起，此其候也。”业师柳少逸先生用鳖甲煎丸化裁治疗此病，每获良效。柳少逸老师为中华中医药学会中医药文化分会首届理事，山东中医药学会民间疗法专业委员会主任委员，山东中医药学会肾病专业委员会委员，中国中医药促进会小儿推拿外治分会副主任委员。植根于中国传统文化，倡导太极思维辨证，通过大量的医学实践，建立了以“老年、退行性疾病的虚损论；功能失调性疾病的枢机论；器质性疾病的气化论；有形痼疾的痰瘀论”为内容的病机四论体系。构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。其认识和治疗慢性内伤性疾病经验丰富，出版医学著作30部计余万字，多项处方获国家知识产权局专利保护。兹举其应用鳖甲煎丸治疗肝硬化腹水案两例分享之，以飨同道。
一、临床资料
1、病例一：
徐某，女，71岁，农民。就诊时间年3月10日。
主诉：腹胀4年余，加重伴倦怠乏力、精神不振3天。
现病史：患者4年前出现腹胀，腹部膨隆，医院检查示：肝硬化，伴腹水，脾大。诊为“肝硬化失代偿期，缺铁性贫血”。患者当时未予系统治疗，症状时好时坏。3天前无明显原因突感腹胀加重，遂来就诊。症见：腹胀轻微腹痛，食欲不振，饭后腹胀加重，右侧胁肋部疼痛，心慌乏力，头晕，户外活动困难，大小便尚可。
四诊所见：精神萎靡不振，面色萎*无光泽，双眼巩膜无*染，鼻孔及齿缝无出血，皮肤无蜘蛛痣，腹部明显膨隆，舌质暗红苔薄少，舌下静脉迂曲。闻诊：语声低弱无力，呼吸平稳。切诊：右胁及剑下未扪及肿物。腹部膨隆，按之如囊。脉沉细。
辅助检查：彩超检查：肝实质回声不均质，光点增粗，门静脉宽2.2cm，胆囊壁厚并毛糙，脾大6.6cm，腹腔积水，深处7.5厘米。
辨证：枢机不利，气化失司，肝郁脾虚
诊断：臌胀（肝硬化积水）
治法：调达枢机，化气通脉，疏肝解郁，滋养肝肾
方药：鳖甲煎丸易汤加味
柴胡12g，制鳖甲12g，*芩6g，红参6g，姜半夏6g，陈皮10g，炒白术12g，云苓15g，猪苓6g，灵芝12g，炒泽泻15g，桂枝6g，厚朴10g，酒*10g，紫参15g，芦根15g，葶苈子15g，石苇15g，瞿麦15g，萹蓄15g，射干12g，地龙10g，土元10g，鼠妇10g，煅牡蛎15g，茯苓皮15g，桑皮15g，姜皮15g，赤小豆15g，炒栀子6g，淡豆豉10g，凌霄花10g，当归10g，川芎12g，炒桃仁10g，郁李仁10g，胶股兰15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g。5剂，水煎服。日一剂，水煎ml早晚分服。
年4月1日，服药21剂，诸症悉减，仍宗原意，上方加熟地12g，山药12g，山萸肉12g，续服。
患者服药续治2月余，腹胀腹痛消失，纳好，饭后无明显不适，右侧胁肋部不痛，偶有活动后心慌乏力，无头晕，心情舒畅，眠好，二便调。
2、病例二：
夏某，男，66岁，干部。就诊时间年1月16日
主诉：腹胀伴右侧胁肋部不适，食欲不振月余。
现病史：患者年轻时有饱食酗酒史，患肝硬化约6年。一月前无明显原因出现腹胀，右侧胁肋部不适，食欲不振，乏力，眠差，大便糊状，小便尚可。
四诊所见：精神不振，面色萎*无光泽，双眼巩膜无*染，皮肤无蜘蛛痣，腹部明显膨隆，手掌大小鱼际暗红（肝掌）。舌质红苔白腻。闻诊：语声无力，呼吸平稳。切诊：右胁及剑下未扪及肿物。腹部膨隆，按之如囊。脉弦。
辅助检查：彩超检查：肝实质回声不均质，光点增粗，门静脉宽1.8cm，胆囊壁厚并毛糙，脾大5.6cm，腹腔积水，深处5.5厘米。
辨证：肝郁脾虚气滞血瘀
诊断：臌胀（肝硬化腹水）
治则：调达枢机，行气活血，祛湿化痰，软坚消癥
方药：鳖甲煎丸易汤化裁。
处方：制鳖甲10g，柴胡12g，*芩10g，红参10g，姜半夏6g，桂枝10g，炒白芍15g，酒*6g，厚朴10g，丹皮15g，土元15g，地龙10g，露蜂房10g，鼠妇10g，葶苈子15g，炒王不留15g，川牛膝15g，瞿麦10g，石苇10g，淩霄花10g，射干10g，桃仁10g，炮山甲3g（冲），郁金10g，生姜10g，大枣10g。5剂，水煎服。日一剂，水煎ml，早晚分服。
年1月22日，药后诸症明显减轻，仍宗原意上方加*精15g，续服。
患者经中药续治二月余，肝区痛、腹胀、纳呆、诸症悉除，遂停药。
二、讨论：
肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因，长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。早期（代偿期）可由于肝脏的代偿功能而临床症状不明显，到晚期（失代偿期）可由于肝功能的损害或门脉高压而出现明显的临床症状，并引起一系列并发症，重者危及生命。腹水就是肝硬化失代偿期最常见、最突出的临床表现。临床观察发现，近80%的患者会出现肝硬化腹水的症状表现。现代医学对于肝硬化腹水的治疗，多为常规休息，忌烟酒；易消化、高热量、高维生素饮食；限制水钠摄入；利尿剂应用；静脉输注人血白蛋白或血浆；应用保肝药促进肝细胞的再生和修复；应用血管活性药，改善肝肾循环，提高肾滤过率，降低门脉压力等，以减少腹水生成或促进腹水消退[1]。临床效果看对于提高生活质量，修复肝功能并不理想，而中医药的辨证使用，疗效肯定。
例一患者，老年女性，患肝硬化已4年余，由于肝郁乘脾，脾失健运，致肝脾失和，气滞湿困，水液停积，故腹胀腹痛腹部膨隆，腹腔积水；脾虚胃弱，故纳食呆滞；肝郁脾虚，气机不利，故饭后腹胀加重；肝经循行于胁肋部，肝郁气滞故右侧胁肋部疼痛；病久气血不足，加之年老体弱故心慌乏力，头晕；舌质暗红苔薄少，舌下静脉迂曲，脉沉细皆肝郁脾虚，枢机不利之征。例二患者由饱食酗酒，伤及肝脾，致肝郁脾虚，气滞血瘀而致病。两者都属于鼓胀病。故药用鳖甲煎丸易汤治之。其用，诚如《金匮要略论注》所云；“药用鳖甲煎者，鳖甲入肝，除邪养正，合煅灶灰所浸酒去瘕，效以为君。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳主药，故以为臣。但甘草嫌其柔缓而减药力，枳实破气而直下，故去之。外加干姜、阿胶，助人参、白芍养正为佐。瘕必假血依痰，故以四虫、桃仁合半夏消血化痰。凡积必由气结，气利而积消，故以乌扇、葶苈子利肺气。合石苇、瞿麦消气热而化气散结，血因邪聚而热，故以牡丹紫葳而去其血中伏火、膈中实热为使。”由此可见，鳖甲煎丸具调达枢机，扶正祛邪、软坚消痰、理气活血之用。例一患者复诊时加熟地山药山萸肉，即六味地*丸之三补药，意在补肝阴，肝体阴而用阳，肝肾同源，补肾阴即补肝阴，肝病日久必耗伤肝阴，所以要保护肝阴。例二患者复诊时加*精一味，盖因*精性平味甘质润，甘可益脾，使五脏丰盈，润能养血，从后天平补。对此《本草便读》谓“*精得土之精气而生，甘平之性，故为补益脾胃之胜品，土者万物之母，母得其养，则水火既济金木调平，诸邪自去，百病不生矣”。
鳖甲煎丸是东汉末年由张仲景所创，收载于《伤寒杂病论》，处方由鳖甲胶、阿胶、蜂房(炒)、鼠妇虫、蜣螂、柴胡、*芩、半夏(制)、*参、干姜、白芍等药物组成。其功效为活血化瘀、软坚散结。本方初为疟母症而设方，今用治肝硬化、肝癌、肝脾肿大等症，其病各异，其理相同，皆为寒热痰湿之邪与气血相搏，结于胁下，故见胁下痞硬有块等症，治宜调寒热，祛痰湿，理气血，消痞结。现代药理研究证实：鳖甲煎丸有促进羊红细胞与自身血块的吸收作用，即有促进瘀血吸收消散之功；同时对肝硬变的大鼠治疗后，肝原纤维减少和胶原蛋白含量明显低，并能使肝硬变大鼠尿羟脯氨酸排泄量明显高于对照组。表明鳖甲煎丸有促进胶原纤维降解的作用，能使已形成的肝胶原重吸收。
故而用鳖甲煎丸易汤治疗肝硬化腹水，既有现代药理依据，又有临床经验可参考，中药把握好病机，辨证得当，均能取得满意的效果。
本文发表于《中国民间疗法杂志》年第10期。作者王爱荣，医院副主任中医师，中国中医药研究促进会小儿推拿外治分会首届理事，山东中医药学会肝病专业委员会委员，中华中医药学会感染病分会委员。
复健王