导言：目前冠心病的治疗方案随着介入技术的长足进步而发生了巨大变化，经皮冠脉介入治疗（PCI）日益成为心内科医师拯救冠心病患者的有力武器。然而，作为内科医生，药物始终是治疗疾病的基石，只有标准正规的药物治疗相配合才能使得介入术在冠心病治疗中发挥事半功倍的作用。如何正确使用β受体阻滞剂、硝酸酯药物、他汀、抗血小板药物、低分子肝素等，在本小节中均有事例。
案例1.警惕冠脉痉挛患者使用地尔硫卓后的副作用
临床经过
患者，女，55岁，因"反复头昏、黑矇3年"入院。既往有慢性胆囊炎病史，否认高血压、糖尿病病史，家属代诉年轻时即有I度房室传导阻滞。
查体示两肺部（-），心率60次/分，剑突下、右侧季肋区、右侧麦氏点压痛（+）。血常规显示，血小板70×/L，红细胞、白细胞及中性粒细胞正常。外院动态心电图（Holtor）提示，最长R-R间期为4.7秒。
入院诊断为病窦综合征，胆囊炎。
患者入院后予以抗炎、保护胃黏膜等治疗。一周后，腹部症状明显改善，无头昏、黑矇等症状。复查Holtor提示，最长R-R间期为2.9秒。肝胆胰脾彩超提示，胆囊壁毛糙。血常规恢复正常。拟第8天出院，院外密切随访观察。
但患者在第7日晚间出现腹部疼痛（抗炎药一直在使用），消化科、普外科会诊建议行胃镜检查、全消化道钡餐或结肠造影。考虑到患者有病窦综合征，首选无创性检查即全消化道钡餐，结果未见明显异常。但患者右侧麦氏点、脐周仍有压痛，再次抗炎一周左右。第15天、17天时，患者主诉胸部不适，予以心电图检查，两次结果均显示V4~V6导联T波倒置，与入院时心电图相比，改变明显。而造影却未见冠脉狭窄。
至此，考虑患者反复发作性胸部不适应为冠脉痉挛，予以地尔硫卓15mgpoqd，给药后第二天再次复查Holtor，结果显示大于3秒的窦性停搏有余个，最长R-R间期为5.4秒。停用地尔硫卓观察一周后，再次复查Holtor，大于3秒的窦性停搏有余个，最长R-R间期6.1秒。此时，腹部症状彻底消失，做好术前准备，与家属沟通后，最终安装心脏起搏器（DDD）。
经验教训
病窦综合症、II或III度房室传导阻滞且未安装起搏器及收缩压≤90mmHg的患者发生冠脉痉挛时，禁忌使用地尔硫卓。
（病例提供者：wmw）
案例2.不注意考虑是否需要加用他汀
临床经过
患者，男性，56岁，既往有高血压、2型糖尿病及脑梗病史。
血常规显示，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2mmol/L。处方：依那普利10mg，每日一次；氨氯地平5mg，每日一次；二甲双胍mg，每日三次；格列齐特80mg，每日两次。血压、血糖控制均达标。
经验总结
该患者合并多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防，还应考虑加用他汀及阿司匹林。尽管患者血脂均在正常值范围内，但因其同时伴有糖尿病，LDL-C水平应进一步降至2.0mmol/L以下。
（病例提供者：刘畅）
案例3.使用他汀时注意监测肝功能
临床经过
患者，男性，65岁，因"反复阵发性胸痛5年，加重3天"入院。既往有高血压、糖尿病、高胆固醇血症病史，长期吸烟史，偶饮酒。
入院诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压2级（极高危组）、2型糖尿病、高胆固醇血症。实验室检查显示患者肝肾功能正常、血常规正常。血脂：甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，LDL-C4.0mmol/L。完善辅助检查后行冠脉造影及支架置入术，前降支近端及右冠中段各置入支架1枚。
术后服用双联抗血小板药物、降糖药、降压药及阿托伐他汀控制血脂。1个月后，逐渐出现食欲不振、乏力，自认为"胃病"，加服泮托拉唑片，口服半月未好转，症状加重，遂来我院就诊。查体示血压/80mmHg，心率62次/分，*疸明显，急查肝功，显示总胆红素μmol/L，直接胆红素、间接胆红素均明显升高，谷丙转氨酶亦明显升高，诊断为肝功能衰竭，消化内科住院1个月，予以护肝、人工肝等治疗后，好转出院。
经验教训
1.冠心病患者在做二级预防治疗时，常需使用他汀，绝大多数患者会出现轻微不良反应。许多医生对他汀致横纹肌溶解的副作用非常重视，但容易忽略其对肝功能的影响。
2.对初始服用他汀的患者，前6周需定期复查肝肾功能，特别要嘱咐患者出现不适时，及时就诊。不要乱用药物，以免延误病情。
来源：张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。
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