作者：医院
编辑：高光医院
审校：陈医院
病史摘要
患者，男，41岁，头晕、乏力、黑便20余天，2天前无明显诱因出现视物模糊，双下肢乏力加重，行走不稳，呼吸急促。以“贫血”入院。查体：急性、贫血面容，呼吸急促，皮肤粘膜无*染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。双侧颈部可触及约0.5cm大小数个淋巴结，质软、活动度可，余浅表淋巴结无肿大。影像学检查：胸部及上腹部平扫考虑：1.双肺局灶性炎性改变。2.肝右叶后段斑点状钙化，肝右叶包膜下低密度病变。3.胆囊未见明显提示。4.脾脏体积显著增大。5.左侧肾上腺外侧支及结合部增粗。相关实验室检查
血常规：
血常规散点图：
外周血涂片：可见中等大小，染色质粗，胞质深染、有空泡的异常细胞。
感染性疾病筛查：
骨髓涂片：可见异常细胞：形态单一，中等大小，染色质粗，胞质深嗜碱、大部分可见脂质空泡。
细胞化学染色MPO（POX）染色：阴性。
流式细胞学检查：可见异常细胞群占有核细胞的26.22%，表达CD19,、CD10、CD38、CD81,弱表达CD20、CD22，不表达CD11c、CD、CD5、CD79b、FMC7、CD23、CD43、CD、CD、CD25、CD1d、sIgM、sIgD、cKappa、cLambda、mLambda、mKappa、TDT、CD34、CD，为异常B淋巴细胞表型。
骨髓活检与免疫组化：
骨髓活检：HE及PAS染色示骨髓增生低下，异常淋巴细胞弥漫增生，胞体中等大小，胞浆量中等，胞核略不规则，染色质细致，可见核仁，见“星空”现象。少量偏成熟阶段粒红系细胞散在分布，巨核细胞少见。网状纤维染色（MF-1级）。
免疫组化：CD34-，CD-，TdT-，PAX5+，CD3-，CD10+，C-MYC阳性率90%，BCL2部分+，MUM1+。Ki67阳性率95%。
最后诊断
最后诊断：Burkitt淋巴瘤待排
小结Burkitt淋巴瘤（BL）是相对少见而侵袭性很高的一种B细胞淋巴瘤，常伴有结外侵犯，具有特征性的8号染色体易位[1]。MYC基因易位是其显著特征，但并不具有特异性。没有一种单一的方法（如形态学、遗传学或免疫学表型）可成为诊断BL的金标准，需将这几种诊断技术联合应用进行诊断。
WHO版造血与淋巴组织肿瘤分类中，将BL分成3种临床变异型：地方型BL、散发型BL、免疫缺陷相关型BL[2]。
流行病学与病因学：
地方型BL：非洲赤道附近儿童最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄4～7岁，男女比例为2:1。EB病*基因可在所有患者的多数肿瘤细胞中存在，同时与恶性疟原虫有很强的关系，其BL的患病率约高出10倍[3]。
散发型BL：可见于世界各地，主要见于美国和欧洲[4]，发病人群主要是儿童和青（壮）年（后者中位年龄30岁），发病率低，约占淋巴瘤的1%～2%。30%的病例可检测到EB病*。
免疫相关型BL：主要见于HIV感染的AIDS患者，BL常发生于HIV感染的早期[1]。
临床表现：
不同变异型的BL有不同的受累部位，临床表现也不尽相同，但都可有中枢神经系统的累及。地方型BL主要累及颌骨与眼眶。散发型BL可有腹腔肿块的出现，最常见的受累部位是回盲瓣。免疫相关型BL最常见的受累部位是淋巴结与骨髓。70%的BL患者诊断时处于进展期（Ⅲ‐Ⅳ）[4]。
形态学与病理学特征：
Burkitt淋巴瘤典型淋巴结活检涂片（图片来自网络）：沈玉雷老师讲过：Burkitt淋巴瘤活检上肿瘤细胞与细胞之间因福尔马林固定，胞浆回缩。形成清晰的缝隙！并且星空现象非常明显。
肿瘤细胞中等大小，核圆形，染色质疏松呈块状，可有多个核仁，胞浆量少、深嗜碱性、常有脂质空泡。在一些病例里胞浆和核上也见不到空泡，如我们之前总结的一篇文章《胞质、胞核无空泡的Burkitt淋巴瘤，你见过吗？》
这些细胞的细微结构在印片中更易观察。肿瘤增殖率高（核分裂多见），且凋亡指数高。肿瘤细胞弥漫一致，且大量巨噬细胞吞噬凋亡细胞而出现“星空”现象[5]。
形态学变异，分为浆细胞样分化和不典型Burkitt/Burkitt样两型，适用于已经证明或强烈疑似MYC易位的病例。（1）浆细胞样分化型变异：肿瘤细胞呈浆细胞样分化为嗜碱性胞质、偏位，胞核常单个位于中央，胞质内含有单型Ig，见于儿童BL，但更多见于免疫缺陷者；（2）不典型Burkitt/Burkitt样变异：胞核大小和形状呈明显的多形性，核仁少而大，并显示高凋亡和高分裂象的特点，多见于免疫缺陷相关BL[6]。
免疫表型：肿瘤细胞表达B细胞相关抗原（如CD19、CD20、CD22）、CD10、BCL6、CD38、CD77、CD43；中等偏强表达轻链限制区的膜IgM。BCL-2不表达或弱表达（约20%病例），CD34和TDT阴性，Ki67近%表达。不典型的病例中，如BCL-2阳性，需有BL的其他所有特征，包括IG和MYC易位，没有BCL-2和BCL-6的转位[2]。
遗传学[2]：
肿瘤细胞Ig基因的克隆性重排和体细胞超突变，与生发中心的原始细胞分化状态相一致。大多数病例都存在8q24区帯(MYC)易位，多数病例易位至14q32区带的Ig重链区t(8；14)，少见易位至2p12[t(2；8)]或22q11[t(8；22)]。在散发型和免疫缺陷相关型BL中，大多数断裂点在MYC附近或内部，而在地方型BL病例中，大多数断裂点分散在基因上游的几百KB以上。MYC易位非BL特异，也见于其他类型的淋巴瘤。在BL中也可发生额外的染色体异常，包括+1q、+7和+12和6q-、13q32-34缺失和17p-，这些可能在疾病进展中起作用。
大约10%的BL病例缺乏可识别的MYC基因重排，但是目前用于诊断遗传学改变的任何技术都不能明确地排除全部的MYC基因易位。其中至少一些病例在新的WHO更新分类中，以Burkitt样淋巴瘤伴11q异常作为新的暂定病种。与BL相比，Burkitt样淋巴瘤伴11q异常这类肿瘤形态学符合BL，但有一定程度的细胞多形性，偶有滤泡结构，没有BL中常见的+1q，核型更复杂，缺乏MYC基因重排，但有染色体11q异常。临床过程也与BL相似，但报告病例数有限。其余病例是由于技术原因还是有真正的无MYC基因易位的Burkitt淋巴瘤，目前尚无定论。
在约70％的散发性和免疫缺陷相关BL和40％地方性病例中，发现转录因子TCF3或其负调节子ID3突变(见于30％BL)。TCF3通过激活BCR/PI3K信号途径并调节细胞周期蛋白D3表达促进淋巴细胞存活和增殖。
遗传易感性[2]：
与SH2D1A基因突变相关X连锁淋巴增生症患者有罹患BL的高风险。预后[2]：BL是一种高度侵袭性，但具有潜在可治愈性的肿瘤。在70%-90%的病例中，高强度的化疗可使患者获得长期总体生存率，儿童的治疗效果好于成人。但有几个不良的预后因素：晚期疾病、骨髓和中枢神经系统受累、未切除的肿瘤直径10cm、高LDH水平。一旦复发常发生在诊断后第一年内。由于国际癌症治疗和研究网络(INCTR)计划INCTR03-06在非洲机构的引入，地方型BL的总生存率从10%～20%提高到了近70%。
鉴别诊断：
BL好发于儿童，也可见于成人，其侵袭性强，恶性程度较高。Burkitt淋巴瘤需与一下疾病进行鉴别：（1）Burkitt样淋巴瘤伴11q异常:这类肿瘤形态学符合BL，但有一定程度的细胞多形性，偶有滤泡结构，免疫表型也大多符合，没有BL中常见的+1q，核型更复杂，缺乏MYC基因重排，但有染色体11q异常。临床过程也与BL相似[2]。（2）淋巴母细胞性淋巴瘤(lymphoblasticlymphoma，LBL)：肿瘤细胞中等大小较均一，但核不成熟，核仁不明显，胞浆少，“星空”现象也不突出。B-LBL一般不表达或弱表达CD20，但表达CD79a、PAX5、CD19，T-LBL表达胞浆CD3及T相关抗原。TdT+，CD34+。（3）急性淋巴细胞白血病：原始淋巴细胞从小细胞至大细胞，小细胞胞质少，染色质致密，核仁不明显；大细胞胞质中等，呈浅蓝至蓝灰色，有时也可见空泡，参见《胞浆中带空泡的细胞两例，你都诊断对了吗？》，染色质弥散，核仁清楚数量多。核圆形、不规则或扭曲。大约10%的病例可见粗大的嗜天青颗粒。部分病例中淋巴母细胞有伪足（手镜细胞，handmirrorcells）。免疫表型：B-ALL通常为CD19+，cCD79a+，CD22+，TdT+，sIg-，再细分为ProB-ALL、CommonB、PreB-ALL、成熟B细胞-ALL；T-ALL：通常为cCD3+，CD7+，TdT+，再细分为ProT-ALL、PreT-ALL、CorticalT-ALL、MedullaryT-ALL。（4）弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma，DLBCL)：多见于老年男性，中位年龄为60岁。肿瘤细胞大小不等，胞核约为正常淋巴细胞的2倍，形态变异较大，可分为：中心母细胞型、免疫母细胞型、富含T细胞（组织细胞）型、间变细胞型（与T-间变大细胞淋巴瘤无关）[7]。免疫表型多表达CD20及CD79a，Ki-67增殖指数可达90%以上。伴有MYC基因易位的DLBCL患者约10%，约50%MYC易位的患者同时伴有BCL2和(或)BCL6基因易位，即所谓“双重打击”或“三重打击”淋巴瘤[8]。（5）高级别B细胞淋巴瘤，非特指：特征介于DLBCL和BL之间的“灰区淋巴瘤”。有些病例形态学类似BL，但免疫表型不符合如BCL2+；另一些病例免疫表型与BL一致，但形态学不符合，如细胞较大且多形性。可以有MYC基因易位，但同时有MYC、BCL2或BCL6基因易位(“双打击”)的病例不属此类[9]。（6）高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2或BCL6基因易位：这类病例形态学和免疫表型可以类似弥漫大B细胞淋巴瘤或特征介于DLBCL和BL之间的高级别B细胞淋巴瘤或类似BL，但同时有MYC和BCL2或同时有MYC和BCL6或同时有MYC、BCL2和BCL6基因易位(“双打击”、“三打击”)[9]。（7）母细胞亚型套细胞淋巴瘤:细胞形态大小一致，可出现“星空”现象，核分裂多见，与BL有些相似，但表达CD5和cyclinD1。少数有继发MYC基因易位,但同时有CCND1/gH易位[9]。（8）孤立性髓系肉瘤（myeloidsar