胎儿解剖学检测(Ftalanatomysurvy)
TIP：
大排畸（超声胎儿解剖学检测）以二维超声为主，结合彩色多普勒模式，必要时辅以三维、四维模式，检查胎儿各个器官的解剖结构及相应的功能等。推荐在妊娠18-22周实施，大约可以发现80-85%先天性的胎儿畸形。大排畸不是万能的，不能包罗万象，部分先天性畸形只能在妊娠晚期，或出生后某个时期才能发现。非高危孕妇在胎儿大排畸扫描后如果没有阳性发现，则一般不需要进一步做羊水穿刺检查。
图一、超声师在给孕妇讲解超声报告，屏幕显示胎儿面部的三维成像。
胎儿解剖学检测(Ftalanatomysurvy)，国内通俗的说法为“大排畸”，海外华人习称“大B超”，提供从头到脚的胎儿扫描，按照医院的要求和规则，大概需要采集和存储大约70-张左右或者更多的胎儿图片及部分视频，包括了胎儿几乎所有的脏器的形态结构和部分功能。就目前技术而言，本阶段超声检查一般可以发现大约80-85%（医院技术水平相关，有较大的波动）先天性的畸形，包括部分染色体病、基因疾病，和外因如感染、药物、化学品、物理辐射、污染物质等造成的胎儿畸形。值得指出的是，医院和媒体仅仅以“四维”为广告来代替超声大排畸的说法，这个说法是不切实的。目前胎儿大排畸的扫描仍然以二维技术为主，三维和四维成像则根据情况来决定是否需要开启进行辅助检查。
孕龄、胎位、胎动、孕妇体重指数（主要影响到腹壁的厚度）、羊水量、检查者技术熟练程度和理论知识及实战操作经验、仪器档次和性能等多种因素，对诊断率有较大的影响。一次性操作获得所有器官的满意图像可能有一定困难，比如检查胎儿心脏和脊柱，需要胎儿处于相反的位置状态，如果检查中胎儿始终处于同一位置，则可能检测到胎儿心脏结构，但难以判断胎儿脊柱解剖是否完整，反之亦然。在这种情况下，孕妇和家属、超声师均需要有耐心，一次扫描不能完成常规指定胎儿器官的图像，可在数天后或2-3周后复查本次扫描中未能确定的余下的器官，即操作还需要一定的运气，因为胎位和胎动是无法被超声师或孕妇所控制的。
胎儿解剖学检测国际惯例一般在妊娠18-22周进行。国内可能会晚一些，相信以后会跟进。在此阶段，绝大部分孕妇都会有明显的胎动感觉了，此时胎儿各器官基本发育到一定程度，使得超声波比较容易地辨别出各个器官的基本解剖结构、形态、功能等。如果胎儿有先天性的异常，通常也会在这个阶段表现出来。当然，某些问题可能需要在妊娠晚期甚至出生后才能表现出来。因此，大排畸不可能%地能够排除先天性畸形，但能够最大程度地发现问题。
美国很多州的法律禁止在23-24周以后堕胎，如果发现有非致死性的胎儿畸形，比如唐氏综合征等，一旦错过了法律禁止的堕胎孕周，则只能继续妊娠下去了，不管后面的路是如何艰辛。因此，18-22周做大排畸是比较合理的孕周，一旦发现问题，则有一定的时间来缓冲、进一步检查和做决策。
早期胎儿解剖学检测(EarlyFtalanatomysurvy)，我提议国内可以称为“早期大排畸”。在妊娠16-18周进行，甚至13-16周（一般用阴道超声方法），以便于早期筛查和早期处理。由于此阶段胎儿的发育尚未达到超声检测其器官解剖细节的程度，故而其后一般仍然需要常规孕龄时间段的胎儿解剖学检测作为确定时期，个别孕妇体型正常，仪器性能优越，操作者经验丰富者，也可以在16-18周一次性扫描得出肯定的结果。医院可能会晚一些。早期大排畸的适应症通常是针对既往有胎儿缺陷经历的孕妇，在本次妊娠后提前进行特定脏器或全部脏器的解剖学扫描筛查过程。随着科技的进步，某些先进的胎儿医学中心已经开始常规地在11-13周对特定器官（比如心脏、脑部等脏器）进行早期排畸检查了。
图二、左图为大排畸显示经典的胎儿的四腔心横切面结构的二维成像，操作时需要胎儿前胸朝向探头从而获取满意的胎心图像。右图显示经典的胎儿的脊柱纵切面的整体二维成像，操作时需要胎儿背部朝向探头从而获取满意的胎儿脊柱图像，因此在大排畸扫描过程中，需要胎儿有适度的旋转或翻身动作，便于分别完成不同器官的成像，从而常常需要一定充裕的时间才有可能一次性收集齐指定的脏器成像。（图片源自教材）
胎儿解剖学检测（或大排畸）包括的主要内容
胎儿解剖学检测或大排畸，主要包括下列内容：
1.胎位、胎盘(placnta)部位和级别、脐带(umbilicalcord)在胎盘附着点的部位、羊水池最大深度。
此阶段胎位通常处于变化时期，胎位类型一般没有太大的意义，但会影响超声扫描取样顺利性、成像的效果、测量的准确性等（臀位容易出现测量误差），如果发现臀位或横位，现阶段不必担心，一般不影响胎儿后续的生长发育。
此阶段如果发现胎盘前置或低置，也不必过于担心，前置胎盘的诊断一般需要在妊娠28周后才能明确，低置胎盘以及部分前置胎盘会随着孕龄的增加而漂移为正常位置。如果是中央型前置胎盘，则应按照相应的常规进行产检和处理。此阶段也是检测帆状胎盘、球拍状胎盘、血管前置的最佳时期，需要使用彩色多普勒技术进行扫描和确诊。
此阶段羊水池一般只需要做羊水最大平段（或深度）测量即可，根据情况也可以测定羊水指数（AFI）。
2.胎儿生物学发育程度测量（biomtry)，主要是计算胎儿的大小，有无胎儿过大或者过小。一般通过测量胎儿头围，双顶径，腹围、肱骨长度（选项），股骨长度等参数来实施，根据需要也可以补充增加测量其他部位。测量毕，可以计算出胎儿体重以及生长曲线百分比率，判断有无胎儿过大或者过小。当然前提是早期的检测能够准确计算孕龄，否则误差可能会导致误诊和误治。此外，如果胎位是臀位或横位，可能会出现胎儿测值不够精确的情况，特别是头部容易出现测量误差，但一般这种误差常在可以接受的范围。
3.胎儿解剖学形态和功能的测定和分析，几乎包括所有脏器：
脑部：一般扫描大脑侧脑室平面、双顶径平面、小脑平面等，并判断颅骨是否有缺损。
头部：纵切面（Profil）重点显示鼻骨和下颌骨、面部冠状面切面（鼻子、唇部，二维成像可以满足一般需要，但三维成像比较有优势）、上颚骨横切面、眼眶等。对于疑似有唇裂、腭裂（兔唇、狼咽）者推荐采用三维翻转成像技术进行重建，优势明显。
胸部：心脏纵横切面，如四腔心切面，左右心室流出道大血管、三血管腔等、肺部，横膈等。扫描时以胎儿前胸朝向超声探头为理想位置。其中首先需要判断胎儿左右、胃部和心脏的关系。对于疑似心脏畸形者，推荐采用STIC技术（即流行的一种四维技术）进行重建。
腹部：腹壁（脐带附着部位ACI）、胃及其位置、肾脏（可能会常规使用彩色多普勒）、肝、胆囊、肠管等，脾脏一般显像比较困难一些。下腹部显示膀胱及脐血管（常规使用彩色多普勒）等。
生殖器：中国目前不是必做项目，根据医学指针或者是否存在畸形而实施。
脊柱：颈、胸、腰、骶尾四个节段的椎骨的纵横切面均要显示，扫描时以胎背朝向超声探头为理想位置。
四肢：双侧的上肢骨、手，下肢骨、脚、踝关节。其中扫描手部时取胎儿手指完全张开为佳，可以完全显示手指及其骨骼的数目。扫描脚部时尽可能显示踝关节的角度为理想的成像效果。值得指出的是，必须要鉴定胎儿肢体的左、右，切勿搞混！
4.胎心率、胎动、生理活动的记录。胎心率一般用M型超声技术来测量，一般胎儿正常心率为-bpm，平均大约bpm左右，并且节律整齐。此时可以观察到胎动，包括躯干、肢体、手指开合、蹬腿等活动等。有时也可观察到胎儿的呼吸运动、张嘴、吞咽、打咦等动作。有时还可以观察和抓拍到胎儿排尿的动作，这对于排除部分泌尿系统问题极有帮助。
5.母亲方面：检测子宫有无异常如肌瘤、纵隔、子宫肌层瘢痕、双侧卵巢大小、有无囊肿等。宫颈长度测量筛选。
6.彩色多普勒：视医院诊疗常规而定，可以作为常规或选择项目（高危妊娠）来实施。主要包括：
母亲子宫动脉血流动力学检测
胎儿大脑中动脉（MCA）血流动力学检测
胎儿心脏大血管血流动力学检测
胎儿静脉导管（DV）血流动力学检测
胎儿脐动脉和/或脐静脉血流动力学检测
图三、妊娠19周胎儿头部XYZ三个切面的二维及面部三维重建成像对比，可见胎儿张口动作，三维重建图像显示胎儿口唇结构完整，胎儿呈张口打呵欠状。（图片源自教材）
胎儿解剖学检测在欧美操作大概耗时约30-60分钟，双胎大约90-分钟。超声师需要快捷的扫描采集、选取理想的图片冻结进行标注、测量和存贮，各种模式的切换，视频的采集回放分析等，并根据胎位的变化适时调整，难度大于成人普通腹部超声。孕妇可能需要适量充盈膀胱，以便于观测宫颈和胎盘。操作顺序一般可以先检测子宫、胎盘、羊水、胎儿体重参数的测量，然后根据胎位等检测胎儿各部位。由于观测心脏和面部时需要胎儿面朝上方，而观测脊柱时需要胎儿面朝下方。故而适度的胎动有助于一次扫描成功，如果由于胎位、过度肥胖等原因不能一次获取所有图像的话，一般酌情在几天或2周左右后复查，也可以让孕妇休息或进食饮水，排空膀胱，或散步片刻后再扫查。孕妇、家属切不可因为一次不能完成规定项目而焦躁甚至吵闹。这是因为宝宝本身无法一次性完成“规定动作”，应给宝宝一次或多次的“补考”机会。
图四、左图为胎儿一侧小腿、踝关节、足部的二维成像，表明该侧胎足存在，没有缺失；胎儿脚部和小腿的解剖关系呈自然90度左右状态，基本可以排除马蹄内翻足。右图为胎儿侧面和一侧手部的三维成像，可见五指张开，形态自然，并饶有趣味的“吸吮”大拇指。唐氏综合征、爱德华兹综合征胎儿常常因为手部有特殊表现，所以在欧美严格规范的检查手、足部位，均有规定的操作程序，并且不得遗漏（图片来自Drxl大学教材）
重点指出的是，在大排畸时，鉴别胎儿的左右方位、检测胎儿双侧肢体的完整性和解剖结构，是常规必做项目。由于胎位和胎动的随机性和不确定性、检查时间有限等因素，胎儿左右的判断可能有一定的难度。如果对左右判断失误，在胎动后，胎儿肢体位置发生了变化，在检测完一侧肢体后，再用探头寻找另外一侧肢体时，很有可能把已经检测过的那侧肢体误判为另外一侧而进行重复检测，导致可能出现“胎儿7次超声检查正常，出生时却只有一只脚”的荒唐悲剧！因此，超声师在操作时眼明手快、并随时辨别胎儿左右方位是一项必须熟练掌握的基本功。
影响大排畸操作一次成功的常见因素
孕妇肥胖腹壁增厚、羊水过多、羊水过少、胎位不合适、胎动不合适、孕龄过小、孕龄过大、双胎或多胎、子宫肌瘤或其他子宫异常、卵巢肿瘤、仪器设备档次、操作者理论知识和熟练程度、操作时间限制等。
图五、孕妇体重指数（BMI）与超声扫描大排畸成功与否的比较。BMI超标者，即肥胖者，尤其是腹壁脂肪肥厚者，图像采集往往比较困难，不容易采集到清晰满意的高质量的符合标准要求的图像，测量误差大，有时误差大的离谱（比如胎儿体重测量错误，导致胎儿巨大或IUGR的误断可能）。BMI正常者，则容易采集到合乎标准要求的高质量的满意图像，操作时间相应会明显的快捷。因此，控制体重在正常范围，不仅仅是一个健康问题，还是一个关乎检测数据是否可靠可信的问题！
胎儿超声检测是难度最大的超声扫描过程，检测时常需要超声师用一定力度持续或间断按压孕妇腹壁，尤其是腹壁比较厚实者，还可能需要孕妇变换体位等，以获得最佳图像质量，由此孕妇可能会有一定程度的的不适感觉，这些属于超声扫描过程中的常规做法，不必过于担心。
总结
非高危孕妇在胎儿解剖学超声（大排畸）扫描后如果没有阳性发现，则一般不需要做羊水穿刺检查，建议安心养胎。当然也不是绝对的高枕无忧，仍然需要按时产检，并酌情建议在28-32周左右做一个胎儿生长发育的检查。如果有高危因素，比如高龄（35岁以上）、合并高血压、合并糖尿病等，酌情每3-5周左右（或每2-3周）复查。如果胎儿有阳性发现，应立即深入检查，并咨询胎儿医学专业咨询师，比如是否需要羊水穿刺等，早作决策和处理。
美国宾州小镇，雨后乌云散去中。摄影：胎儿视界
胎儿视界年7月21日初稿，年1月21日更新，为作者30医院妇产科学、胎儿医学、超声影像医学临床工作和分子影像学（超声、MRI）基础研究经验，和切身工作经历感想，奉献给广大读者，谢谢阅读！
参考文献：AIUM（美国）、ISUOG（英国）指南、UPTODATE
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