参赛选手：上海交通大医院叶枫
选手导师：上海交通大医院陈拥*教授
叶枫医师
病例介绍现病史
患者男性，65岁，因“反复左上腹绞痛4年余”收住入院。患者4年前无明显诱因出现左上腹绞痛，无恶心呕吐，外院就诊予以护胃治疗（具体不详）后偶有缓解，-12-16患者因外院进一步检查时查腹部CT及MRCP示内脏反位，胆囊结石伴胆总管下段结石，为求进一步治疗，前来我院就诊。病程中，患者神清精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重未见改变。
既往史
既往体健，否认慢性病史。
影像学检查
1.胸片：“右位心”。
2.腹部CT：腹部脏器反位，胆囊结石，胆总管结石。
3.MRCP-MR平扫:胆囊可见小结节样充盈缺损影。胆囊管未见明显扩张。胆总管未见明显扩张，胆总管下段可疑小结节样充盈缺损影。肝总管、左右肝管及肝内胆管分支未见明显扩张。内脏反位。提示：胆囊结石，胆总管下段小结石可能；内脏反位。
术前临床诊断
1.胆囊结石伴胆总管结石。2.全内脏反位。
治疗经过
治疗经过
LC+EUS+ERCP+EST，术后口服胆宁片。
图ERCP入路设计参考
治疗总结由于罹患全内脏反位的患者常伴有全身多系统异常或合并罕见临床综合征，而胆囊结石及胆总管结石的手术治疗可能需要在全麻下进行，因此给予患者处置之前，我们需要对患者进行一个全方位的评估。本例患者在术前进行了血常规化验、心血管系统、呼吸系统等多方位检查与评估，无胆道感染征象，无明显术前治疗禁忌，考虑予以本例患者手术治疗。
经过查阅文献，我们发现在年，Campos和Sips首次发表了对全内脏反位患者成功进行腹腔镜胆囊切除术（LC）的报道，此后文献报道90余例。这些病例中没有一例报告有任何并发症或中转开腹。因此，我们可以认为LC是安全的，并非是全内脏反位的禁忌证。然而，由于存在镜像解剖，LC存在一定的技术挑战，需要对胆道树进行精细解剖，避免医源性损伤。年首次报道了全内脏反位的LC+ERCP治疗，同样获得成功。
基于既往研究，考虑对患者进行LC+ERCP治疗。对于LC治疗来说，Trocar的布置非常重要，本例患者基本与常规LC手术呈镜像布置Trocar，术中采用左、右手作为主操作手均有报道，考虑到异常解剖及避免医源性损伤，建议使用习惯用手进行主操作，同时单孔手术Trocar处的器械交叉避免了手术野的器械的交叉碰撞，有利于右利手主操作的全反位胆囊切除术；此外，体位可选择分腿位，以改善操作者人体工学；在避免胆道损伤方面，术中可准备胆道造影，或有条件下使用术中胆道荧光显影；对于可疑的微小结石，尤其是这种复杂情况下的内镜治疗，可以考虑超声内镜技术来辅助评估胆管下端结石情况。
术后，适宜的药物辅助可以改善胆道环境促进胆汁通畅引流，胆宁片为清热剂，具有疏肝利胆，清热通下之功效，目前临床上应用广泛。
病例点评
点评专家：上海交通大医院汤朝晖教授
本病例本身并不是十分复杂，但是需要非常详实的分析和全面的术前评估，为患者制定最适宜的术式和治疗方法。内脏全反位和部分反位的患者，会存在全身其他系统的解剖或功能异常，是我们临床医生需要充分考虑的地方。本病例中运用了一些先进的操作技术，使患者获得了安全且成功的手术，同时术后常规予以胆宁片口服，可以疏肝利胆，减轻胆道损伤，整体治疗思路清晰、治疗流程规范、治疗效果良好，值得临床借鉴。
链接
年1月30日，由《中国内镜杂志》主办、上海和*药业有限公司协办的第六届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛于云端成功举办。精准护胆病例演讲比赛旨在为临床医生提供锻炼自我、展示风采的平台，促进临床诊疗经验交流，以进一步激发临床医生研究病例的兴趣、强化学习病例的意识，规范临床诊疗及提高临床医生的综合能力。
本次总决赛特别邀医院王秋生教授、北京医院叶永安教授、上海交通大医院汤朝晖教授、医院李德宇教授、医院杨云生教授、上海交通大医院邹多武教授、《中国内镜杂志》编辑部曾文*主任、医院雷光华教授共同担任大会主席。医院马英杰教授的主持下，大会气氛热烈，发言踊跃。
来自全国范围内的共9位选手及其单位导师共同参加本次总决赛。
经过激烈的角逐，最医院王远医师和上海交通大医院叶枫医师摘得桂冠。特别值得提到的是，第六届精准护胆经典病例演讲比赛——全国总决赛盛况空前，在半天的会议时间内，累计4万多人次在线观看。
大会主持马英杰教授在总结中谈道，通过历届比赛，精准护胆经典病例演讲比赛从量变引发了质变，真正成为了领域内的一个品牌。在本届比赛中，可谓群雄逐鹿，精彩纷呈，相信这样的学术交流对于促进肝胆疾病的治疗有很大的推动作用。虽然由于疫情的原因，本场比赛转战线上，但是我们同样获得了宝贵的经验和思路的开拓，也期待未来能够有机会在线下与各位同道进行深入交流和探讨。本场比赛恰逢春节来临之际，大会在各位与会专家、教授、医师及业内人士的共同祝福中圆满结束。
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