临床上遇到一个有意思的病例
患者张某，男，43岁，非洲打工出现呕吐，腹泻，高热，无腹痛，反复发热一周多，最高体温38.6℃，伴寒战，伴头晕头痛明显。
?实验室检查：
1.血常规：
WBC:4.89×10^9/L
NE%:56%
EO%:4%
BA%:1%
LY%:29%
MO%:9%
RBC:5.05×10^12/L
Hb:g/L
PLT:90×10^9/L
2.生化：
ALT:U/L
AST:U/L
TBIL:20μmol/L
LDH:U/L
HBDH:U/L
CRP:13.06mg/L
3.免疫：
乙肝两对半，除核心抗体阳性，其余阴。
HCV抗体阴性
4.影像学检查：
彩超：肝内胆道结构欠清晰，肝区前程回声密集增高，后三分之一回声衰减，分布欠均匀，胆囊切面形态大小正常，壁光滑，胆汁透声好。肝脾无肿大！影像学诊断：脂肪肝。
至此，医生通过实验室检查和影像学检查未得出结论，且发热原因不明。怀疑疟疾，伤寒，乙脑等传染性疾病，建议转感染科专家门诊。
于是便开出了疟原虫检查+肥达试验。
.............病人焦急等待实验结果中.............
最终，实验结果:医院疟原虫检查均阴性！肥达试验均阴性！伤寒，疟疾诊断依据不足！
——他是什么病？不明原因发热？
——恶性疟！
——什么?!!你跟我说这是疟疾？还是疟疾中最危险的恶性疟？
疟疾能做出几乎完美的血常规报告？
不是说疟原虫破坏红细胞，会引起贫血？
不是说寄生虫感染嗜酸性粒细胞会升高？
不是说恶性疟早期3-4天就会出现脾肿大？
医院镜下疟原虫检查均阴性！
完全不符合疟疾的诊断！！！
?查阅资料
事实上，疟疾是临床上易误诊的一类疾病，有文献指出，医院曾统计过-年收治例疟疾患者，其中误诊为其他疾病者50例，误诊率达31.2%！！！，而在各类文献中，有关疟疾误诊的案例数不胜数！
而且，不是所有的寄生虫都能导致嗜酸升高。原虫类的寄生虫感染，嗜酸可以不升高！
疟原虫可以逃避人体免疫系统，主要表现在：
红细胞内的隔离作用
疟原虫抗原变异和抗原差异
改变宿主免疫应答
从这三方面逃避宿主免疫攻击。
有文献指出：在疟原虫检测阴性的情况下，对于发热、脾肿大、血小板×10^9/L、转氨酶升高，尿蛋白阳性以及末梢血白细胞低于10×10^9/L的患者，要高度考虑恶性疟疾！此病人疑似肠胃型恶性疟，所以早期即可出现消化道症状，呕吐，腹泻。极易导致误诊。
此病人乙肝核心抗体阳性和脂肪肝，导致人为忽略AST、ALT、LDH、HBDH升高的真正原因！而此病人疟疾临床症状不明显与其出国前服用过预防疟疾药物有关！使得其临床表现较一般恶性疟轻！甚至无脾肿大！无贫血！
说了这么多，你是不是想给病人诊断疟疾？
不不不，千万不能！！疟疾诊断的“金标准”还是从外周血中检测出疟原虫！而推荐方法是厚、薄血膜染色镜检法（划重点，职称考试经常考）。镜下找到疟原虫才能一锤定音，其他的检查都是浮云！
?分析原因
那是什么导致医院的检验科血涂片都是未找到疟原虫？
初步总结四方面：
1.与恶性疟生活史有关(即采血时间)；
2.检验技术人员的形态识别能力；
3.检验工作忙，时间紧，未仔细浏览全片；
4.病人服用过一些药物，导致疟原虫繁殖受限。
（上图为间日疟生活史）
恶性疟与一般疟疾不同的是，恶性疟原虫的生活史中有一段，在非发病期（即非发烧期间），恶性疟原虫会隐匿于微血管，血窦等处，外周血中不易见到。所以，恶性疟宜在发作时采血，此时可查到环状体！发作数小时后，因大滋养体寄生的红细胞滞留于皮下脂肪及内脏外血管中，一般在外周血中难查到恶性疟的滋养体和裂殖体。三日疟，间日疟应在发作后数小时至10小时采血。
?诊断
方法：血涂片检查
瑞氏液染色-光学显微镜（油镜）检查：同时涂制薄血膜和圆形厚血膜，用瑞氏染液（Wrightstain）进行染色。在厚血膜上加蒸馏水2-3滴破坏红细胞，染色效果较好。染色时，先在薄血膜上直接加约1ml瑞氏液染色2min，然后在薄血膜上加与染液等量的水稀释，并引到厚血膜上共染5-6min。（参照中国疾病预防控制中心制定标准