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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年09月17日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第79次研讨会，会议由普外科邵成浩教授主持，参加者包括影像科钱懿主治医师、消化内科曾欣副教授、消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、消化内科、影像科、介入科等科室的其他医生。此次会议对三例胰胆疾病患者的诊断和治疗进行了讨论。
病例讨论
一、普外四科刘斌医师《胰尾占位一例》
患者为74岁男性，2月前无明显诱因下出现腰背部疼痛，伴腿部酸痛，后症状逐渐加重，医院检查提示胰尾占位、L1椎体楔形改变。患者入院一般情况可，饮食可，睡眠较差，大小便正常，体重稳定。既往行腰椎间盘摘除术，饮酒30余年，每日约毫升。入院查体未及明显异常。
外院CT平扫示L1腰椎楔型变，病理性骨折待排，周围软组织肿块，考虑转移可能大，上腹部CT平扫+增强提示胰腺体尾占位考虑恶性病变，伴腹膜后淋巴结肿大、L1椎体破坏，均考虑转移。入院后查肿瘤指标：CEA:14.07ug/L，CA19-9:.0U/ml↑，CEA72-4:.0U/ml↑。
影像科钱懿主治医师：患者腹部CT提示胰尾部一类圆形囊实性肿块，边界欠清，动脉期呈轻度强化，内部低密度灶无强化，考虑胰尾恶性肿瘤可能，腹腔干动脉周围淋巴结肿大，增强扫描可见血管根部内壁毛糙、管径变细，可能血管已受受侵，肝脏未见明显转移灶，MRI显示L1椎体楔形改变，CT显示椎体内见气体密度影及软组织影，考虑椎体转移瘤可能性大。
消化科宁北芳副教授：该患者影响学检查提示胰尾囊实性占位，诊断考虑胰腺恶性肿瘤，腹膜后淋巴结肿大明显，腹腔干血管壁边界欠清，考虑血管受累可能，可行超声内镜进一步明确胰尾占位性质，必要时可行穿刺活检，另外可观察肿块与周围血管关系。
普外四科陈丹磊副教授：该患者腹部CT提示胰尾部一类圆形的乏血供病灶，结合肿瘤指标升高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤；该患者腹腔干动脉周围可见低密度灶，包绕血管壁，考虑腹膜后肿大淋巴结可能，如果没有远处转移，有手术指征，手术方式需行胰体癌根治术。但患者影像学提示L1椎体破坏，不排除转移瘤可能，需要进一步明确，如果已发生远处转移，可行超声内镜穿刺活检，明确病理后行化疗。
普外科邵成浩主任：同意以上观点，该患者影像学提示胰尾一乏血供肿块，结合肿瘤指标升高，诊断考虑胰尾恶性肿瘤，腹腔干动脉周围淋巴结肿大，血管受侵犯可能；另外该患者L1椎体楔形骨折，考虑病理性骨折。通常胰体尾部恶性肿瘤常沿神经鞘向腹腔神经丛及脊髓方向转移，或沿淋巴管转移至周围淋巴结，而胰头部癌常侵犯胆总管、十二指肠、胃及腹腔动脉，多以淋巴转移途径为主，沿神经转移是胰腺癌有别于其他消化道肿瘤一个生物学特征。可行PET-CT检查，明确远处转移情况。该患者已经出现腰背部疼痛并伴下肢感觉异常，如为肿瘤侵犯，可能会出现肿瘤压迫脊髓进而产生截瘫症状，请脊柱外科协助诊疗。
二、普外四科梁兴医师《胰头占位一例》
患者为49岁男性，因“反复上腹痛2年余，复发伴皮肤巩膜*染2周”入院。患者于两年前因急性胰腺炎（酒精性轻度）于就诊我院，经保守对症治疗后症状缓解；一年前因皮肤巩膜*染再次就诊，诊为“胆总管结石，胆总管下端狭窄（性质待定）”，行ERCP+EST+胆总管塑料支架置入术+ENBD，予抗感染等对症治疗后好转；2周前进食后再次出现上腹部胀痛，伴呕吐、皮肤巩膜*染、尿浓茶色，血检验提示TB升高，肝酶异常，影像学检查提示胰头体积增大，胆总管、胰管扩张，胆总管结石、胆囊炎，考虑IPMN？假性囊肿？慢性胰腺炎，予以对症治疗后症状缓解。求进一步诊治来我科就诊。既往吸烟20余年，约20支/日；饮酒20余年，约克/日。入院查体未及明显异常。
本院上腹部CT平扫+增强(-05-02)：胆总管小结石伴胆总管扩张，胰管扩张，局部囊状扩张，必要时进一步胰腺MR薄层检查；腹腔内及腹膜后淋巴结肿大。上腹部CT平扫+增强、MRCP（-09-03）：胰头部体积增大，考虑慢性胰腺炎伴假性囊肿形成；肝内外胆管扩张，胰管扩张；腹膜内及腹膜后淋巴结肿大。超声内镜(-09-03)：内镜下见十二指肠降段粘膜隆起，肠腔狭窄，超声内镜下见胆总管扩张，胆总管下段腔内可见高回声，后方伴声影，胆管壁增厚。胆囊体积增大，胰腺肿大，回声增粗，强弱不均，胰管全程扩张，部分呈囊样，最宽处约17mm，胰管内可见乳头状稍低回声，大小约15×11mm。胰周可见肿大淋巴结。入院查血常规、肝肾功能、肿瘤指标未见明显异常。
影像科钱懿主治医师：该患者腹部CT上可见胆总管下段管腔内高密度影，考虑胆总管结石，胰头部体积增大，密度不均匀，胰管扩张明显，胰颈部囊性病变与胰管相通，诊断首先应该考虑IPMN。但该患者十二指肠近乳头部内侧可见一囊实性占位，为多囊表现，周围类似炎症吸收后表现，结合患者反复胰腺炎病史，需要考虑胰腺假性囊肿可能。
消化科宁北芳副教授：该患者超声内镜下见十二指肠壁隆起并伴有肠腔狭窄，结合CT考虑胰头部近十二指肠囊实性肿块压迫所致，另见胆总管下段一小结石，胰管扩张明显，部分呈囊样扩张，胰管内可见乳头状稍低回声改变，符合主胰管型的IPMN表现。
普外四科陈丹磊副教授：该患者病程较长，反复发作胰腺炎，影像学上表现为胆胰管扩张，胰头部多发囊性占位，且胰颈部主胰管呈囊性扩张，与体尾部胰管相通，超声内镜下见胰管内乳头状凸起，考虑IPMN可能，患者已出现*疸症状，不排除已出现恶变可能，有手术指征，需行胰十二指肠切除术。该患者CT提示胰颈部门静脉已出现受压变形，可能与反复发作的胰腺炎有关，不排除肿瘤侵犯可能，术中分离血管会比较困难，需要预防术中出血。
普外科邵成浩主任：该患者胰头部多囊性的病变已压迫十二指肠壁，且已出现*疸症状，但*疸呈波动性，且*疸伴随胰腺炎急性发作时出现，炎症控制后*疸症状可消退，考虑胰腺炎急性发作后导致胰头部炎症水肿压迫胆道所致。该患者胰胆扩张，且胰颈部囊性占位与主胰管相通，考虑IPMN可能，但超声内镜检查未见十二指肠乳头粘液流出，仅见胰管内乳头状凸起，不排除胰头多囊性占位为假性囊肿可能。该患者胰腺炎反复发作，且症状逐渐加重，并出现胆道梗阻，内科保守治疗效果不明显，需行外科手术干预。术中需行冰冻快速病理检查。
三、普外四科郑明辉医师《梗阻性*疸一例》
患者为71岁男性，因“全身皮肤巩膜*染2周”入院。患者于2周前无明显诱因出现皮肤巩膜*染，伴小便颜色加深，全身皮肤瘙痒，腹胀，无发热，无腹痛等表现。外院检查提示胆红素升高，肝酶异常，腹部超声提示肝内外胆管扩张；来我院就诊，上腹部CT示：胰头癌伴肝内外胆管、胰管扩张。患者自发病以来，一般情况可，纳差，睡眠差，大便陶土色，小便色深，近2周体重减轻2.5斤。患者既往史无特殊，无吸烟、饮酒史。入院查体：皮肤巩膜中度*染，右侧麦氏点长约7cm手术瘢痕，余未及明显异常。入院血检验提示：TBIL:.7μmol/L↑，DBIL:.5μmol/L↑，Alb:38g/L↓，ALT:U/L↑，AST:U/L↑；肿瘤指标:CEA:5.01ug/L，CA19-9:U/ml↑，CA:40.16U/ml↑，CEA72-4:12.56U/ml↑。本院腹部增强CT提示胰头癌伴肝内外胆管、胰管扩张。
影像科钱懿主治医师：该患者腹部CT提示肝内外胆管、胰管扩张，胰头部不规则肿块，平扫可见稍高密度影，较周围胰腺实质密度高，增强扫描后可见强化，强化不明显，与典型胰腺癌乏血供表现不同，诊断首先考虑恶性肿瘤。
消化科宁北芳副教授：该患者胰头占位影像学表现不同于典型胰腺癌乏血供表现，但肿瘤表现出恶性肿瘤的生物学特征，导致胆胰管扩张，可行超声内镜下观察肿瘤与周围组织关系，必要时行穿刺活检明确肿瘤性质。
普外四科陈丹磊副教授：该患者胰头占位的影像学表现不典型，但根据该肿瘤生物学行为特点，诊断仍首先考虑胰腺恶性肿瘤，需行手术治疗，腹部CT提示该患者肠系膜上动脉、肝总动脉、肝固有动脉管壁走行清晰，周围未见肿块包绕，胃十二指肠动脉未被肿块侵犯，可达到R0根治。
普外科邵成浩主任：该患者腹部CT中胰头占位表现不同于典型的胰腺癌的低密度、边缘强化的乏血供肿瘤表现，诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤，有手术指征。可行超声内镜下穿刺活检，明确肿瘤性质。目前患者TBIL:.7μmol/L，需先行PTCD减*治疗，待*疸症下降，肝功能改善后再行手术治疗。
会议现场
作者：付志平编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年09月17日
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