《消化系统病例精析例》
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病例试看
例6包虫囊肿临床病史3例患者，腹部隐约感到不适。
图6A
图6B
图6C
增强CT(图6A）显示累及肝左右叶10cm大小的低密度肿块，肿块内可见线状高密度影，未因重力影响而坠积于底部。肿块右缘见小片状低密度影，很可能代表邻近的些许水肿。
另1例患者的MRT2WI图像（图6B）显示了肝左叶12cm大小的高信号病灶，含有许多弧线状低信号影。第三例患者的增强CT图像（图6C）显示肝右叶15cm肿块，内含数个圆形结构。
细菌性脓肿，胆管性囊腺瘤，包虫囊肿。
包虫囊肿。
包虫病是由于犬绦虫感染所致，世界范围内多处流行，包括中东、地中海和南美。组织学上，囊肿的边缘叫作囊周膜，由受压的肝实质和炎性细胞组成。囊壁包括非细胞的外层（外囊）和生发层内膜（内囊）。
当囊周膜、外囊、内囊依附在一起时，包虫囊肿表现为单房囊性结构，与单纯性囊肿无法区别。当内部的外囊和内囊从囊周膜脱落漂浮在囊肿内时形成“睡莲征”（图6A，图6B），包虫囊肿另一个特征性的影像学表现是一个大囊肿内有许多小囊的子囊征，如图6C所示。
细菌性脓肿境界常常不如上述病变清楚，常表现为多房性，边缘常为分叶状而非球形。内部可以有分隔样强化。
胆管源性囊腺瘤境界常常清楚，但不如上述病例那样呈球形，内部经常有分隔，有强化的软组织成分。
包虫病还可以累及其他哪些器官？
1.描写病变的大小和部位及对邻近结构是否有占位效应。
2.是否出现睡莲征或子囊征，这些征象高度提示包虫囊肿。
1.睡莲征或子囊征是包虫囊肿高度特异性征象。
2.包虫囊肿通常需要切除。
3.许多包虫囊肿表现为单囊，与单纯性囊肿无法鉴别。
包虫囊肿几乎可以累及全身任何部位，包括肺、脑、脾、肾。
病例试看
例64包裹性陈旧性胆囊穿临床病史62岁，女性，右上腹隐痛。
图64A
图64B
图64C
图64D
多普勒超声（图64A）显示1个20cm边缘清楚的低回声结构有分层状碎屑，没有明确的内部血流。注入对比剂60s后增强MR图像显示液体信号周围环形强化（图64B）。注意液体信号经胆囊壁3cm大小的缺损与胆囊腔相通。胆囊腔内见1枚1cm的低信号结石。非脂肪饱和的MRT2WI(图64C）和脂肪饱和T2WI(图64D）显示主要为液体高信号伴有分层状下沉的相对低信号碎屑。注意T2低信号结石（偶然发现右肾上极3.5cm外生性囊肿）。
急性胆囊炎穿孔、陈旧性胆囊穿孔。
包裹性陈旧性胆囊穿孔。
脂肪饱和T2W成像对判断有无急性炎症十分重要，T2高信号提示含液体，代表急性炎症，这种T2高信号在脂肪饱和脂肪为低信号的背景下更加清楚。本例积液周围没有T2高信号的炎症改变提示病变为慢性过程而不符合急性。
该患者大约在本次检查的6周之前有急性胆囊炎史，本次检查时没有疼痛。患者接受了经皮穿刺引流术，随后进行了择期手术切除胆囊。
一般认为，由于胆囊出口梗阻导致胆囊内压升高，进而影响血供、组织坏死、最终组织崩解而穿孔。
胆囊的哪一部分最常穿孔？
1.报告大量积液与胆囊腔相通。
2.评估急性炎症表现。
1.该患者大量积液可能是陈旧性胆囊穿孔所致。
2.积液周围未见明显的急性炎症表现。
穿孔最常出现在胆囊底部，可能与该部位血供较少有关。
病例试看
例96乙状结肠扭转临床病史72岁男性，腹痛。
图96A
图96B
腹部X线平片（图96A）显示一个明显扩张的肠襻从左下腹延伸到右上腹，图像中也可以看到右侧结肠和左侧结肠的扩张，横结肠也有扩张（图中未显示）。水溶性对比剂灌肠造影（图96B）显示乙状结肠突然狭窄呈“鸟嘴”状表现。
盲肠扭转，结肠淤积，结肠远端梗阻，乙状结肠扭转。
乙状结肠扭转。
乙状结肠自行发生旋转时就形成扭转，通常引起闭襻性肠梗阻。梗阻性的乙状结肠闭襻可以明显扩张，从盆腔向右上腹或左上腹延伸，扩张乙状结肠肠壁紧靠形成白线状，就像咖啡豆的皱痕，这种表现叫作“咖啡豆征”。
平片发现明显扩张的结肠时，鉴别诊断包括盲肠扭转、严重肠淤积或者非扭转性结肠远端梗阻。盲肠扭转和乙状结肠扭转鉴别的有用征象是近端扩张结肠的范围大小。乙状结肠扭转时，近端结肠（升结肠、横结肠和降结肠）常常扩张，而盲肠扭转时，大部分结肠(升结肠、横结肠和降结肠）萎陷，因为其位于扭转点的远端。
有时严重的结肠淤积与非乙状结肠扭转性结肠梗阻鉴别困难。比如，卧床患者长时间应用麻醉药时可引起结肠严重淤积而明显扩张，平片上与乙状结肠扭转相似。所以，怀疑扭转时经常进行水溶性对比剂灌肠来明确诊断，灌肠表现为对比剂在扭转点的突然狭窄，表现为“鸟嘴”状。一些病例对比剂不能通过扭转点，也有些病例可以通过扭转点。
CT也可以诊断乙状结肠扭转，口服对比剂有助于做出CT诊断。乙状结肠扭转的CT表现是扭转处肠系膜血管的漩涡征，乙状结肠的显著扩张，扭转点近侧结肠的扩张，直肠对比剂在扭转点渐渐变细。
1.盲肠扭转和乙状结肠扭转，哪一个更常见？
2.乙状结肠扭转如何处理？
1.第一张平片，报告影像学表现，并提出怀疑乙状结肠扭转。
2.建议水溶性对比剂灌肠检查。
1.灌肠造影表现可以诊断乙状结肠扭转。
2.扭转复位应请胃肠科医生或外科医生会诊。
1.乙状结肠扭转比盲肠扭转常见得多，一些研究中，结肠扭转中乙状结肠扭转高达75%。
2.乙状结肠扭转未治疗时有肠缺血和梗死的风险，需要紧急复位。乙状结肠镜可以使扭转复位。然而，高达90%的患者可能会复发。手术固定或乙状结肠切除被认为是根治性治疗。
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