作者：陈涛王坚
文章来源：中华肝胆外科杂志,,25(5)
摘要胆囊息肉是普外科最为常见的疾病之一。正确的术前诊断对于该病的治疗方案选择具有重要意义。本文就目前常用于胆囊息肉术前病理诊断的影像学手段进行总结，希望能为临床医生对于胆囊息肉治疗策略的制定提供帮助。
胆囊息肉是指突出于胆囊壁内腔的一类疾病，分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。前者主要包括胆固醇性息肉、胆囊肌腺症、炎性息肉和*色肉芽肿等，后者主要包括良性胆囊腺瘤和恶性胆囊腺癌等。由于病灶体积较小，术前鉴别胆囊息肉的病理类型往往较为困难。胆囊息肉人群患病率高，在我国胆囊息肉的患病率为6.9%。在发达国家可达9.96%。
胆囊腺瘤作为一种癌前病变，其恶变率约为10%。因此，胆囊腺瘤与胆囊癌及其他恶性病理类型一起，并称为肿瘤性息肉。胆囊恶性肿瘤患者病死率高，5年生存率不到10%。因此，如何在大量胆囊息肉患者中鉴别出肿瘤性息肉并加以手术干预，一直为临床研究的热点。
胆囊息肉临床症状不典型，绝大部分患者无任何不适，影像学检查为诊断胆囊息肉诊断的主要依据。现有专家共识认为，最大径超过10mm的息肉，肿瘤性息肉可能大，应予以手术干预。然而，临床实践发现，在此类息肉中，超过80%的息肉为胆固醇性息肉。为此，有文献报道可将手术切除标准改为12mm，但仍难以形成共识。对此，目前问题的核心仍是术前无法通过影像学诊断获得确切的息肉病理诊断。胆固醇息肉通常不会癌变。
因此，将最大径大于10mm的息肉作为手术指征，存在过度治疗的风险。在医学影像学发展迅速的今天，如何借助多样化的技术手段，进行影像学综合判断，成为胆囊息肉术前诊断的焦点。本文对近年来各种影像学技术在胆囊息肉鉴别诊断中的应用进展进行文献综述。
一、腹部超声在胆囊息肉鉴别诊断中的作用
得益于无创及价格低廉的优势，超声已成为诊断胆囊息肉的首要方法。尤其对于儿童和孕妇，超声更是唯一的可被接受的诊断工具。随着技术的发展，高分辨率超声较传统超声具有更佳的表现。
对于直径超过10mm的息肉，其鉴别诊断病灶良恶性的灵敏度和特异度可达80%和99%。Jang等的研究表明，高分辨率超声对于良恶性息肉的诊断灵敏度分别为89.6%和86.9%。Kim等的研究表明，在超声图像上，最大径超过15mm、胆囊壁增厚或低回声团块影、单发、无蒂以及表面不规则均为恶性息肉的提示特征。
由于技术成熟便捷，超声诊断对胆囊息肉的灵敏度及特异度已成为所有影像学诊断效能研究的比照对象。然而，超声对检测者的技术要求高，结论的主观性强，在厚壁型胆囊疾病的判断上准确性差。此外，超声的应用价值也会受一定客观条件的限制，例如对于肥胖以及存在腹部敷料的患者，超声诊断的灵敏度和特异度均会大打折扣。
二、对比增强超声在胆囊息肉鉴别诊断中的作用
作为传统腹部超声的延伸，通过微循环血管成像，对比增强超声技术在一定程度上弥补了传统超声判断息肉性质上的局限性。微循环是指包含小动脉、小静脉及毛细血管在内的存在血液流动的最小血管单位。对于肿瘤血管尤其是微循环的评价，是对比增强超声特有的观察优势。
现有研究表明，分枝状或条索状强化影结合造影模式下胆囊壁的破坏，是恶性息肉的强烈指征。笔者的前期研究亦发现病灶微血管的强化形态是鉴别胆囊良恶性息肉的重要特征。胆固醇息肉常表现为点状或线状强化(图1)，而胆囊癌则可表现为团块状不均匀强化(图2)。Yuan等的研究认为，造影剂的快速进入和匀速排出，以及在造影峰值时间点的均质化，是胆囊腺瘤的特征性表现。
依照这一特质诊断的灵敏度和特异度可达%和90.9%。由于对比增强超声所用微泡造影剂不经肾脏排泄，该法为因肾功能不全无法行增强CT和增强MR的患者提供了新的选择。
三、内镜超声在胆囊息肉鉴别诊断中的作用
由于操作不便及患者耐受度差，内镜超声较少应用于胆囊息肉的鉴别诊断。年，Sadamoto等回顾性分析了70例胆囊息肉患者的病理和内镜超声结果。通过回归分析，他们提出了借助内镜超声下息肉直径、蒂宽、回声强度、表面形态、息肉数量以及是否合并点状强回声和结石预测息肉性质的积分公式。这一公式的诊断灵敏度和特异度分别为77.8%和82.7%。
随后，Jang等比较了内镜超声、普通超声和CT后，提出超声内镜的诊断灵敏度为82%，与另两者持平。然而，Cheon等的研究则认为超声内镜甚至不如传统超声。此外Choi等对结合了内镜超声以及超声造影两者特质的内镜超声造影(CEH-EUS)进行了研究，结果显示血管的不规则显影或充盈缺损提示恶性息肉，其诊断灵敏度和特异度分别为93.5%和93.2%。
但是，同年Park等发表的研究却显示CEH-EUS对胆囊息肉诊断的灵敏度和特异度仅为75%和66.6%。受限于其有创性，后续相关报道较为少见。
四、增强CT在胆囊息肉鉴别诊断中的作用
虽然部分胆囊息肉难以在CT图像上显影，造成检出率下降，但随着薄层CT技术的引入，这一劣势得到了部分弥补。加之增强CT对于胆囊息肉特有的鉴别诊断价值，因此，增强CT在胆囊息肉诊断中应用不断加强。
Song等的研究显示，28.6%的胆固醇息肉无法在平扫CT上显影，而在非胆固醇息肉中这一比例仅为8%。此外，他们还发现CT测得的胆固醇息肉直径较实际显著偏大，而非胆固醇息肉则较实际更小。笔者在临床工作中也发现许多胆固醇性息肉不能在CT平扫上显影(图3)，而肿瘤性息肉则大都能呈现出清晰形态(图4)。
Park等的多因素回归研究也表明，最大径超过15mm、无蒂以及能在平扫期显影为提示肿瘤性息肉的强烈指征。此外，通过对不同时相CT扫描结果的综合判断，Zhou等认为除恶性病灶的最大直径明显高于良性病灶外，恶性息肉在延迟期的CT值和ΔCT值(ΔCT值为门静脉期CT值减去延迟期CT值)均显著高于良性息肉。
依据这一特征进行判断，其灵敏度和特异度可分别达90.9%和82.6%。对于已出现明显胆囊壁侵犯并高度怀疑恶性的胆囊息肉，CT检查也被应用于病灶的分期判断。Ohtani等的研究表明，CT对出现临近淋巴结转移(N1)的阳性预测值和阴性预测值分别为0.94和0.92。此外，CT对病灶肝脏浸润程度的判断也有一定作用。
五、核磁共振(MR)在胆囊息肉鉴别诊断中的作用
受限于成像精度，MR较少单独用于胆囊息肉的诊断。然而其独有的水分子成像能力，使其在胆囊组织及其周围肝组织的功能成像中起到一定作用，进而应用于胆囊疾病的鉴别诊断。Kitazume等利用扩散加权成像技术(DWI)测定病灶的表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)以及病灶/脊髓的信号强度比(lesiontospinalcordratio，LSR)，结合图像特征，提出MR图像显示巨大肿块、黏膜不完整以及双线征消失是恶性息肉的典型特征。若合并ADC小于1.2×10－3mm或LSR大于0.48，恶性息肉的可能性大大增加，其诊断灵敏度及特异度可达73.0%和96.2%。此外，在部分特殊类型息肉，例如胆囊*色肉芽肿和炎性息肉，MR技术也有一定作用。
六、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)及能谱CT在胆囊息肉鉴别诊断中的作用
一项小样本的研究表明，以氟代脱氧葡萄糖为媒介的PET-CT在最大径超过10mm的胆囊息肉的诊断中具有一定作用。PET-CT图像上的高摄取率为恶性息肉的强烈指征。但受限于可操作性及适应范围，该领域自年后未见进一步相关报道。
能谱CT通过不同光谱的X线变化，结合能量分辨率及化学分辨率，为原本注重解剖成像的CT添加了功能成像的新作用。目前该技术已用于肝脏疾病及胆囊结石的诊断，然而对于胆囊息肉的诊断尚未兴起。虽然Du等报道显示应用能谱CT成功诊断一例胆囊神经内分泌癌，但此领域仍需进一步研究。
七、光声成像技术在胆囊息肉鉴别诊断中的作用
光声成像是新近兴起的一种光学成像技术。它采用短脉冲激光照射组织，通过测定组织吸收能量后膨胀产生的光声波，进行图像重建。年，Cha等于38例离体胆囊息肉样本进行的探索性研究表明：使用短波照射时，在nm波长下，胆固醇息肉的光声强度达到最大值；在nm波长下，肿瘤性息肉的光声强度达到最大值。而在长波照射下，两者均在nm下达到峰值。该研究证实了短波光声成像在胆囊息肉鉴别诊断中的作用，但距临床运用仍有一定距离。
综上所述，虽然近年来影像学技术的发展，使胆囊息肉的鉴别诊断有了更多的选择，但其临床获益仍较有限。笔者认为，随着包括人工智能及分子影像学在内的多种新兴技术不断应用于胆囊息肉的诊断，相信在不久的将来，胆囊息肉将会迎来它的精准诊断时代。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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