摘要
肝切除术的描述涵盖了用于肝肿瘤治疗的外科手术的所有方面。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的介绍：切口、右肝处理、肝门脉血管蒂的处理方法，划分，肝上下腔静脉的解剖，横断的薄壁组织，切断技术，控制切断。因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。
往期回顾：《肝切除术，左外侧》
1介绍
肝脏切除技术近年来受益于放射学和外科肝脏解剖学的更好的知识。现在可以使用用于分割肝实质的新方法和手术中减少失血的方法来单独去除肝脏的任何单个部分或去除肝脏的非常大的部分。同时，全身麻醉和术中监测的新发展降低了手术风险。然而，仍然会发生与手术过程直接相关的主要术中或术后并发症。通过仔细的分步技术，可以将这些风险降至最低。根据Couinaud的解剖分类（肝段）定义肝切除的类型。主要手术包括切除至少三个部分。最常见的手术是右肝切除术和左肝切除术。在右肝切除术中，切除部分5,6,7和8。这可以扩展到包括片段4或片段1或两者，然后被认为是非常大的肝切除术。在左肝切除术中，切除部分2,3和4。这可以扩展到包括第1段，第5段，第8段，第5段和第8段，甚至第5,8和1段。最后一例是最大的肝切除之一，因为它仅留下右侧后段不受影响。在小肝脏切除术中，仅切除一个肝段或两个相邻区段。每个肝段可以单独地或与相邻区段组合地去除。双侧切除术2和3对应于较老术语的左叶切除术。前段切除术（3例，前4例，5例）比切除后段更容易。右肝切除术和左肝切除术形成肝切除术的基础。如果掌握了这两种技术，则可以轻松执行其他切除。
2外科解剖
?解剖关系
肝脏是一个庞大的器官。它坐落在右膈下区肋缘。它是由几个韧带固定于腹壁：镰状韧带的前方，左、右冠状韧带和左、右三角韧带后方。它位于前下腔静脉（IVC）创建一个凹槽的肝后表面。它是由三个大的主肝静脉，其额外的肝部分是非常短的，并引流到腹壁下腔静脉的最上部连接到下腔静脉。?血管供应
1.肝动脉2.门静脉3.肝总管肝脏由肝动脉灌注，门静脉由腹腔器官向肝脏引流。胆汁由肝总管引流，这是由肝门和左肝管在肝门的汇合所致。肝动脉、门静脉、胆总管构成附在其下表面的肝门部。?分割
1.右肝2.左肝3.尾部表面4.IVC肝脏分为8段。有一个由动脉分支，门静脉分支和通向八个区段中的每一个的胆管。左肝由段2,3和4组成。右肝由段5,6,7和8组成。段1是位于IVC正前方的肝后部;只有其左部分由真正的解剖结构所界定。右肝和左肝分为通过中肝静脉的平面的一部分的间叶裂隙。肝脏的脐裂缝将左侧叶（段2和3）与肝脏的其余部分分开。右肝静脉平面将前内侧段与右肝后侧分隔。?解剖标志
1.左肝2.右肝3.尾部表面4.IVC肝脏的表面几乎没有迹象表明其内部分割，除了左外侧叶（段2和3，这是坐落在镰状韧带左侧圆韧带）。虽然肝右、左肝之间的界限并不在肝脏表面的追溯，它对应于肝中静脉的运行从胆囊床前边缘中间的肝上下腔静脉的左半平面。右肝后段（段6和7）和前节（第5和第8段）的分离与右肝静脉的平面相对应。4段位于叶间裂和镰状韧带之间。然后，它分为两部分：一部分前的门和以前称为尾状叶，和更深的后部与锋利的边缘。右肝上段（7和8）和下段（第5和第6）之间的界限是穿过肝门的横平面。术中超声检查显示这些血管标志，结果是每个肝段。术前放射学研究的结果有助于肝肿瘤的精确定位，使外科医生能够在干预前确定肝切除的类型。
3适应症
肝切除是指在某些肿瘤影响肝脏和胆管的治疗，更罕见的炎症性病变。接受肝切除的肿瘤的适应症包括肝细胞癌（HCC）有或无伴随肝硬化，腺瘤，肝转移，尤其是结直肠癌转移。其他迹象更罕见，特别是其他类型癌症的转移。在近端胆管癌，肝切除必须经常与胆道切除。禁忌症是那些与麻醉有关的长期和潜在出血手术。在伴有肝细胞癌和伴随肝硬化的患者中，禁忌症与肝脏的状况有关。
4全身麻醉
?患者准备
肝切除术总是在全身麻醉下进行插管。患者在手术前2小时口服羟基嗪2mg/kgbw口服。全身麻醉用硫喷妥钠4-6mg/kgIV和舒芬太尼0.3微克/kgIV诱导。在氧气中维持0.5-1.5％的末端异氟烷和60％一氧化二氮，连续输注0.3微克/kg/h的舒芬太尼，并按需要推注1mg维库溴铵。诱导麻醉后1小时内系统输注羟乙基淀粉10mL/kg。施用维库溴铵0.1mg/kg以促进气管插管。?术后随访
乳酸林格氏溶液在操作期间以5mL/kg/h的基础速率输注。整个麻醉期间通气是受控的。潮气量设定为10mL/kg，调整频率以保持二氧化碳浓度在4.5±0.5KPa。用加热垫将食管温度保持在35.5℃以上。通过在抽吸罐中加入血液量和手术中使用的海绵的重量，仔细测量手术中的失血量。如果术中血细胞比容小于28％，则输血红细胞。?术中监测
将导管置于桡动脉中以监测动脉压。侵入性心脏监测不是常规使用的。它仅适用于非常大的肝切除术，用于大肿瘤切除术和高风险患者，特别是那些患有心脏功能不全的患者。持续测量二氧化碳，呼出异氟醚，吸入氧分数，潮气量和脉搏氧测量。持续监测心电图，平均动脉压和心率。
5手术室的设置
?病人
1.Rolls2.手臂定位在直角3.悬垂臂-仰卧位;-双腿并拢;-下面的右胸部，右侧臀部下方另一侧;-左臂直角;-身体旁边的右臂，保持悬垂;重要的是确保在身体的所有部位避免神经和动脉受缩，并且由于手臂的过度伸展而没有神经的拉伸。第二助手的手术台右侧必须有足够的空间，在涉及端口的程序的所有步骤中，他们站在主刀医生的左边。无菌帘放置在患者的两侧，每侧均低于剑突过程高于脐下方?团队
1.外科医生位于患者的右侧。2.第一助手在左侧与外科医生相对。3.在涉及肝脏下表面的所有步骤中，特别是在肝门摘除期间，需要第二助手用一个或两个阀抓住肝脏。4.护士是强制性的，站在外科医生的对面。5.麻醉师和他或她的护士站在病人的头上方。?设备
1.麻醉机2.手术台3.器械桌4.电烙器5.超声检查仪6.抽吸装置
6器械
很少使用仪器。然而，肝切除涉及几个步骤，需要以下：1.手术刀2.非创伤性的剪刀3.双极电凝4.抽吸冲洗装置5.手术胶带6.线性机械吻合器7.剥离器8.血管夹9.高压水刀10.弯血管钳11.止血钳
7主要原则
主要原则右肝切除术通常按照以下原则进行：1.右肝先调动。2.右门静脉分支，肝动脉的右支和右肝管的识别，解剖和划分。3.肝右静脉控制。4.肝实质沿解剖线从肝脏前边缘向腔静脉横切，位于肝中静脉右侧。大肿瘤已经开发了用于右上腹部大肿瘤患者的新的前路方法。这种前方法如下进行：1.门脉分支，动脉分支和胆管分开。2.肝实质从前边缘朝向腔静脉横切，而右肝没有先前调动。3.正确控制肝静脉。4.正确的肝脏被调动起动，从IVC开始，并以肝脏附件的划分结束。这种方法非常适合于腹腔镜肝切除术。
8切口
?肋下切口
1.第十肋2.左直肌外侧缘3.腋后线4.Rolls5.使用强力牵引器收缩肋缘这种方法适用于大多数右半肝切除术。切口从右侧第十肋尖向左直肌外侧缘延伸。根据肿瘤的位置和大小，以及病人的形态将其转移到右侧或左侧。延长切口的第十肋向中或后腋线的尖端可以做，以帮助调动右肝。通过提起右胸和臀部，切口可以横向延伸。使用强力收缩器收缩肋缘可提供良好的肝脏暴露。?上中线切口
1.Mercedes切口在大肿瘤的情况下，特别是那些与肝静脉IVC连接处紧密接触的肿瘤，可以向下肋切口添加上中线切口，发生Mercedes切口。这在肝脏和隔膜之间的短暂过程中暴露了上肝内IVC。与Mercedes切口相关的具体危险在于，在肋下和中线切口的交汇处造成了一个弱点，可能导致肝硬化患者腹水漏出，并伤口开裂。?J-形切口
1.剑突软骨2.第十肋J形切口从胸骨剑突正中开腹，弯曲向下在剑突-脐线中间右下方横向延伸第十肋骨前部。J形切口的结果可以减少疼痛和呼吸系统并发症少于肋下切口。
9调动/右肝
?暴露IVC
1.圆和镰状韧带分离圆韧带和镰状韧带分离。用左手，第一助手降低并暴露右冠状动脉韧带的前层，将其分开，直到上肝静脉IVC的前表面暴露于右肝静脉汇合水平。然后将腹膜的分区继续在右肝静脉的右表面朝向隔膜，直到腔静脉的右表面。使用双极凝固和无创伤剪刀。?右肝游离?膈下间隙1.肝肾韧带分离然后用第一助手右手抬起肝脏。肝肾韧带分为剪刀电凝后，暴露右肝下缘。肝脏略缩回左由第一助手的左手为了暴露右膈下间隙。三角韧带下缘暴露，然后分向上或者使用单极电凝、双极电凝和剪刀。?冠状韧带
将冠状动脉韧带的前层开放到头部，以到达早期切开的平面，IVC侧面。其后层向后肝门开放。冠状动脉韧带的开口允许从隔膜和腹膜后空间游离右肝。然后将冠状韧带的下部和上部叶交替地开放到IVC。?粘连
肝脏通过松动的粘连逐渐从后腹膜间隙游离。它与右肾上腺的前表面分离。肾上腺静脉保留。一旦肝脏完全脱离正确的膈下空间，它将被中间旋转到左上腹。这个动作暴露了IVC的右边界。?危险?气胸
冠状动脉韧带通常很短。在这些情况下，隔膜与肝脏紧密接触。撤回肝脏和左侧可导致隔膜移动并意外打开，导致气胸。如果发生这种情况，膈肌损伤的边缘必须用断线或缝线缝合来识别和封闭。在最后一个针脚完成时，使用抽吸抽空气胸。?冠状韧带
虽然这个平面的血管化通常是相当差的，大血管可能存在于肝硬化患者和大血管肿瘤患者。?肾上腺
必须非常小心，当释放肾上腺避免撕裂，造成出血，是很难由于肾上腺的组织性控制。?肿瘤
一些大的肿瘤侵入膈，可在肿瘤内缩回。当侵入涉及一个大的表面，隔膜纵切纵向和一个膜片膜片留在肿瘤。隔膜立即使用间断缝合或连续缝合缝合。当被侵入的表面是小的，它是可以隔离的区域，并切断和关闭隔膜使用机械直线吻合器。?变异：肾上腺粘连
在某些患者中，肾上腺附着在肝实质上，应仔细分离。静脉可直接从肾上腺引流至肝实质，应结扎并分离。
10入路/肝蒂
?胆囊切除
首先进行胆囊切除术以暴露右门静脉蒂的上部。Calot的三角形通过收回Hartmann的囊尾部和右边而暴露。前后腹膜叶分为肝脏下表面。识别并分离囊性管和囊性动脉。囊性动脉先于胆囊结扎或烧灼后分开。囊性管随后分开。用左手，第一个助手拉下第一个十二指肠，暴露肝十二指肠韧带的前表面。段4被抬起头部，阀门放置在其下表面。这使得肝门板暴露于肝门腹膜的腹膜在第4段囊上的反折，其中内脏腹膜稍加厚。?肝门板?切口
在与门4段的边缘平行的肝门板的水平处打开腹膜，从门的右侧开始。只有这个正确的部分应该分开。最好在用锋利的剪刀分割腹膜前使用双极烧灼。?解剖
对解肝实质出现在腹膜切口上部。这是缩略向头侧。右肝管和左肝管汇合处位于切口下部，以及右肝管远端。这就把肝实质上的肝蒂从肝蒂上拉了出来。此时肝管的解剖应中断。?门静脉右支?暴露
肝门口右侧下腹部的腹膜纵向开放，门静脉位于表面。为了方便曝光，第一助手用左手顺时针方向稍微旋转肝门的下部。门静脉位于腹膜下方。?解剖
门静脉前后表面自由解剖。门静脉在这段中没有分支。腹膜切口然后延伸向头侧沿右门静脉右缘。肝蒂浅部轻轻地用小拉钩缩回头。门静脉前表面的解剖和左门静脉起源的暴露是通过左门静脉轻微的牵引来促进。位于主要门静脉分支之间的细隙的组织用钝刀的尖端谨慎地缩回以暴露右门静脉的起源。?解除
然后可以将带放置在右门静脉周围。在右侧门静脉周围应谨慎使用解剖器械，以避免门静脉分叉或左门静脉起源造成潜在的损伤。如果右侧门静脉未充分释放，门静脉分叉可能在分离器通过期间受伤，可能导致大量出血。修复这种伤害是非常困难的。最好夹住门静脉以减少血流量。供应第1段右侧部分的小分支源自门静脉分支附近右侧门静脉分支的右侧或后侧。这个分支可能在隔离右侧门静脉期间意外受伤。因此，最好将它结扎在带之前。?解剖变异
最常见的解剖变异是门静脉主干分为三个分支或由左门静脉引起的节段性右门静脉。如果有两个不同的门静脉分支运行朝右肝，带应放置在他们周围。?肝动脉?暴露
右肝动脉在右侧门静脉前淋巴组织中寻找。这种定位是恒定的，即使在异常模式的动脉支（例如，早期分裂的右肝动脉）。?解剖
淋巴组织进行双极烧灼后，小心翼翼地打开了。肝右动脉可能已经被划分成段或亚段分支。动脉周围剩余的淋巴组织被分离，动脉及其分支（如存在）放在带上。
11分离/肝门的血管I
?钳夹测试
右边的门阻断（右门静脉、肝右动脉）结果几乎同时在肝左、右叶肝右划变色的叶间裂水平。?分离?肝右动脉
肝右动脉或其分支结扎段或亚段划分。这使得外科医生更好地暴露右门静脉，并继续其解剖到肝脏。这是可能的，以确定和解剖的起源的右门静脉的前后分支。这使得更好的可视化这个血管，然后可以更安全地结扎。门静脉右侧分支前的残留淋巴组织分离。?右门静脉
这个操作步骤至关重要。右侧门静脉与其起源接近可能导致狭窄，导致门静脉可能的术中或术后血栓形成，肝功能衰竭和术后死亡风险高。一个光血管夹放置在右门静脉分支的原点，一个或两个止血钳被放置在静脉的远端部分或其节段分支的起点处。右侧门静脉分开，注意在近端边缘留下袖边，用精细的血管缝合套管。远端部分连接在止血钳上。?后门板
在右侧门静脉分支分开后，右肝叶仅通过右肝管和一条纤维组织固定在肝蒂上，纤维组织位于与向肝后部延伸的管道相同的平面上（也称为后门板）。这条纤维组织用剪刀分离。它通常包含一个小的门分支，很少有一个小胆管。?肝管
一旦右肝管的下半部分被释放，就有可能隔离它。节段性右管连接远端，右侧肝管很短。解剖应发生在左右肝管汇合处，因为通过分段和分段管道的存在使得在更近端的右侧管道的解剖变得困难。带放置在右肝管周围。右肝管夹上部右侧水平及左肝管汇合处，避免肠梗阻的左肝管和下部在水平段管汇合。右肝管分为远端和近端缝合，使用可吸收缝线。这种结扎是必要的，因为任何松动的远端残端可能会导致大量的胆汁泄漏。此时，右肝完全脱离肝蒂。
12分离/肝门的血管II
?变异1正确的肝蒂在门“一块儿”横切。一旦解剖了右肝管的上边界，右侧门静脉的下边界就会露出。在肝实质和右肝管之间，门静脉周围通过无创伤钳。右侧肝蒂用带隔离。这种动作可能是危险的，因为出血可能发生，远端血管控制是不可能在手术区域的较深部分获得。在带上轻微的前牵引之后，将机械吻合器应用于整个右肝蒂。机械吻合器对右蒂分离的几种触发可能是必要的。有人建议，在右肝硬化的“一块儿”结扎后，这些血管，导管和胆管分离，失血量较少。?变异2进行右肝蒂的实质内分割。这种技术的原理是将血管和管道尽可能远离肝门，从而降低与剩余肝脏连接的血管或主管道受伤的风险，特别是在解剖学变化的情况下。如前所述解剖和分离右肝动脉和右门静脉。右肝管仅部分解剖。血管被夹紧。进行实质性横断直到达到胆道融合。应在平常平面右侧进行横切。血管和管道在实质内解剖并分开分开。这种方法不被认为比实质外分裂更安全。在后一种技术中，对有时难以分离的分段分支进行分割。另外，轻微横断右侧软组织内蒂的分裂推动线，使得最后的实质分割和右肝静脉进一步困难。?变异3频繁地，一段或部分的管道分开地进入肝左肝管中的左肝管和左肝管汇合处。在该技术中不应该考虑到这种变化。分离右肝管和另一分支的距离足够短以使夹具放置在两个管道上，而不需要识别它们。
13解剖/肝静脉
?血管方法
右侧和中部肝静脉之间的细胞组织用钝的尖端轻轻地收缩并分离。右肝静脉的左边界在进入IVC前被暴露。右肝向左上方向旋转以暴露IVC。?解剖?肝肾韧带
IVC位于肝后面的肾上腺的上方。其右表面覆盖有称为肝肾韧带的纤维韧带，其在肝脏的后边界和腔静脉的后表面之间延伸。大多数患者虽然很薄，但超过20％的患者较厚。该韧带被分开以暴露IVC上部的右表面。有时很容易将其与静脉分开，但在大约15％的病例中，它紧密地粘附在静脉壁上，使得手术难以执行。?肝支
解剖右侧边界和IVC前表面的右半部分。从肝后壁到IVC观察到一定数量的小肝支（也称为Spiegelian静脉）他们被结扎和分割。这种解剖应该轻轻地进行，因为分支的撕裂可能导致在IVC完全正确调动员肝之前难以控制的大量出血。如果需要止血，应使用细缝合X形针缝合用细缝线。?肝右静脉
一旦肝肾韧带分离，肝右静脉下缘暴露。静脉的左边框是用温和的尾端向头侧切割分离。一个无创伤的解剖器通过静脉尾部到头部，所以可以放置带。这种操作必须非常谨慎，以避免中、右肝静脉受伤。如果障碍物不能完全隔离右肝静脉，则应进一步