腹腔镜入孔和入孔放置
放置子宫机械手后，将阴道镜环牢固地固定在颈阴道交界处后，外科医生就可以回到病人的腹部，用各种方法建立气腹。12毫米端口（图74.7。位置A）通常放置在脐部，或更高，取决于子宫的大小，在气腹达到15毫米汞柱后。对腹部和骨盆进行检查，注意肝边缘、胆囊、胃底和阑尾，以便彻底寻找生殖外子宫内膜异位症。两个8毫米的机器人套管针放置在两侧，距脐侧10厘米，高于子宫底水平2厘米（图74.7）。位置B）直接腹腔镜下。在脐孔和侧孔之间放置一个5mm的辅助套管针，侧孔距脐尾端3cm（图74.7）。位置C）。当使用第四个机械臂时，该套管针至少放置在脐侧8cm处，头部至少放置在右侧机器人套管针的8cm处。图74.4妇科机器人手术的病人定位。病人在背部取石术中使用Allen镫定位，手臂向一侧折叠。稍后，将使用陡峭的头低脚高位图74.5VCare?，一种常用的子宫机械手，带有阴道镜环图74.6RUMI?，一种常用的子宫机械手，带有阴道镜环手术室的桌子放低，病人被放在最大量的头低脚高位中，以便在肠道从骨盆落入上腹部时进行最佳的可视化。在确定了头低脚高位的最终度数后，病人侧的机器人推车已停靠，不能进行进一步的检查床移动。图74.7妇科手术的机器人端口定位腹腔镜手术组的平均切换时间为18分钟。这个过程包括对接无菌覆盖的机器人，切换套管针，更换摄像机，以及连接手术器械。拆卸时间平均为2.5–3分钟[18，19]。对接床边机器人
传统的妇科手术机器人推车对接是在病人的双腿之间。这种对接位置的优点是摄像机和工作臂与患者躯干处于同一轴线上。然而，这种姿势给妇科手术带来了挑战，因为床边助理无法进入阴道，无法提供良好的子宫操作和暴露。妇科手术的另一种选择是与中线成45°角的侧对接，机器人推车的中心柱和摄像机臂与患者的对侧肩成一直线。如果在手术过程中需要调整子宫操作器或子宫切除术完成后难以取出子宫，则这种配置允许床边助手更容易接近子宫机械手和阴道。它还为术中直肠阴道检查提供了空间，如果需要定位和触诊子宫内膜异位结节，试图克服目前机器人平台的一个缺点：缺少触觉。这是一个重要的缺点，当考虑治疗和切除直肠阴道间隙子宫内膜异位结节使用机器人辅助。纤维性组织是严重疾病的后果，在直肠阴道隔膜处不能感觉到。一旦患者侧机器人推车对接，机械臂可以连接到8mm套管针上，并且可以插入机器人内窥镜和仪器。应仔细注意机械臂，以防止它们直接接触患者。如果机器人位置不当，可能会无意中对患者造成挤压伤害。将腹腔镜摄像机切换到机器人范围
通常用于妇科手术（包括子宫切除术）的内窥镜是通过12毫米脐孔引入的12毫米0度腹腔镜。有一个30°腹腔镜，有助于下骨盆的泌尿妇科病例。与传统腹腔镜手术一样，应仔细监控摄像机和光源，不得直接放在窗帘上，以免引起火灾和对患者造成热伤害。如果机器人内窥镜的尖端在手术过程中变脏或起雾，应将其从机械臂上取下，并用适当的溶液和透镜布进行清洁，以防刮伤光学元件。不要在内脏上擦拭机器人内窥镜的尖端，因为机器人内窥镜的温度明显高于标准内窥镜，会对内脏造成热损伤。腕内器械
daVinci?机器人系统有8mmEndoCrist?妇科手术器械。大多数机器人器械（图74.8）是从传统腹腔镜设备改造而来的。最常见和最有用的RALH程序包括单极弯曲剪、开窗双极钳、ceps用tenaculum、mega针刀、GyrusPK?grasper（奥林巴斯公司，马萨诸塞州南堡）（图中未显示）和HarmonicScilel?（EthiconEndoSurgery，俄亥俄州辛辛那提）（图中未显示）。这些仪器可以卡入机器人8毫米端口。机器人辅助腹腔镜子宫切除术
RALH技术类似于开放式子宫切除术。首先，确定圆韧带，用双极钳在25-35W电流下干燥，然后用单极剪刀（图74.9）切断。然后将阔韧带的前叶切向膀胱，形成血管-库特反折（膀胱皮瓣）。如果要切除卵巢，应与同侧输尿管一起确定漏斗盆韧带，用双极电外科手术或超声能量分离干燥，并用剪刀切割。腹腔镜手术应将输尿管和子宫血管骨骼化，以正确识别其病程，避免损伤（图74.10a，b）。当输尿管在骨盆边缘进入肾盂时，在正确识别输尿管后进行输尿管溶解术。在二氧化碳激光的帮助下，后腹膜在输尿管上方的卵巢窝被打开。然后使用Nezhat-Dorsey探针完成水分离，如果需要，该探针也可用于钝性切割，以防该区域出现致密瘢痕组织。水分离完成后，输尿管从剥离区向下推至安全位置。小出血点被烧灼，同时用二氧化碳激光进行解剖。如果要保留卵巢，则子宫卵巢韧带干燥并切断。宽韧带的前叶被完全切开，完成膀胱外肌反射。膀胱外泌液反射用双极开窗遮盖，膀胱从子宫下段和子宫颈轻轻剥离，用内切割器或直截了当地剥离。膀胱、宫颈和上阴道之间的腱状附着物可以解剖或干燥（图74.11）。子宫动脉被识别和骨骼化，允许输尿管进一步从侧面下降，以安全地封闭血管和分割血管。主要韧带随后干燥并分开。子宫操作器有助于将子宫反方向收回，便于子宫血管暴露。子宫动脉切开后，床旁助手进行子宫操作时，应将子宫操作器头朝上推，使阴道镜杯边缘突出（图74.12）。深部浸润性子宫内膜异位症可以用CO2激光和Nezhat-Dorsey探针从宫颈后切除。如果遇到肠粘连，特别要仔细解剖。图74.8EndoWrist?仪器选择在这一点上，外科医生的经验在避免肠道损伤方面起着重要作用。阴道切除术是用单极热剪在30W的切割电流下进行的。子宫（和卵巢）可以通过阴道袖带牵引，或者如果太大，可以通过阴道内的体外桑椹细胞摘除。用一把长刀柄和一个#10刀片进行阴道切分，在子宫内作圆周切口，同时向外拉动宫颈。重要的是始终保持刀片在肌层内，远离周围阴道。也可以使用自持式牵开器（Alexis?牵开器，AppliedMedical，CA）来保护阴道壁。如果要求宫颈上子宫切除术或阴道通路受限，可以通过前腹壁以类似的方式进行分型。一个小型剖腹手术（不超过3-4厘米长）和一个自持式牵开器也用于暴露加上或减去一个样本袋，以进行包含的细胞分裂。Lahey钳用于子宫外部化，然后以与前面描述相同的方式进行体外粉碎。鉴于目前关于子宫细胞分裂和诊断平滑肌肉瘤的可能性的争议，我们建议不要使用电动机械设备进行体内分型[20,21]。如果子宫足够小，可以留在阴道袖口以下的阴道内，那么它可以作为气密封堵器，或者在取出标本后将气囊封堵器更换到阴道内。在关闭阴道袖口之前，应先冲洗腹部和骨盆并控制出血。袖带处的小出血可以通过袖带闭合来控制。图74.9圆韧带被识别，干燥，并用单极剪刀切断图74.10（a，b）输尿管溶解。对输尿管进行骨骼化是很重要的，以便正确地确定它的病程图74.11膀胱外泌尿道间隙图74.12通过正确放置和使用子宫操作器，使阴道镜杯的边缘更加突出，从而使阴道镜手术暴露良好应避免袖带过度干燥，以防止组织受到热损伤和组织愈合不良，从而导致袖带破裂和阴道袖带裂开。在CT-1针上用2–0Vicryl，通过间断的8针缝合，或用连续缝线，并使用Lapraty?缝合夹（俄亥俄州辛辛那提市EthiconEndosurgery）可安全闭合阴道袖口。一旦阴道袖带关闭，最后一次冲洗骨盆并检查止血情况。腹部减胀和再充气是在生理性较低的腹内压下检查止血的另一种方法。为了支持阴道袖带和防止脱垂，进行了Moskowitz手术。确定子宫骶骨韧带并放置一根线缝合。首先，它横穿右侧子宫骶韧带，然后到达子宫动脉下的主韧带，然后在直肠阴道筋膜后方轻轻咬一口，然后越过左侧主筋膜，最后在左侧子宫骶韧带处结束其行程。体外结扎将主韧带、子宫骶韧带和阴道后筋膜连接在中线。它为阴道袖口顶端提供了极好的支撑。在子宫切除术结束时，经常进行膀胱镜检查，以确认输尿管的通畅和膀胱的完整性。据报道，腹腔镜子宫切除术中膀胱和输尿管损伤的发生率分别高达2.9%和1.75%。膀胱镜检查前约5-10分钟，静脉注射一安瓿靛蓝胭脂红（1安瓿，5ml中40毫克），以帮助观察输尿管的通畅情况。如果靛蓝胭脂红不可用，在手术前30分钟给药毫克非偶氮吡啶（吡啶?）也会产生同样的效果。染料应通过两个输尿管口可见。还应检查膀胱是否有缝线和热损伤。大于10毫米的端口应封闭，以防止套管针部位疝出。这些部位可以用筋膜闭合装置，如Carter-ThomasonCloseSure?系统（CooperSurgical，Trumbull，CT）进行腹腔镜闭合。如果皮下脂肪层不太厚，UR-6针中的0-Vicryl缝合线也可用于脐筋膜的闭合，从而能够正确识别筋膜层。皮肤可以用Dermabond?（EthiconInc.，MenloPark，CA）封闭，也可以使用4–0Monocryl缝合线进行皮下缝合。术后护理
机器人子宫切除术的平均住院时间不到24小时。手术完成后，患者在PACU中恢复正常后，如果患者没有出现恶心症状，可以重新开始使用清洁或常规饮食。患者可在术后第0天步行。Foley导尿管可以在术后立即取出，但更多的情况是，它会在膀胱内过夜，第二天早上取出。病人可以在术后第1天出院回家，预防阴道出血、阴道分泌物、腹痛和发烧。建议在患者恢复阴道性交前6-8周让阴道尖端正常愈合。机器人手术并发症
根据Jonsdottir等人的研究，RALH手术与腹式子宫切除术相比，术中和术后轻微并发症的发生率显著降低，但总体平均费用没有差异[23]。在荟萃分析中，RALH与腹腔镜子宫切除术相比，估计的失血量、术后住院时间和并发症具有可比性[24]。RALH和腹腔镜子宫切除术的一个围手术期并发症是阴道袖口裂开伴小肠内容物摘除。图74.13骨盆粘连的例子扭曲了正常的骨盆解剖结构，增加了并发症的风险虽然阴道袖口裂开很少见，但却是一种严重且有潜在生命危险的疾病。据报道，机器人子宫切除术后阴道袖口裂开的发生率高达4.1%（95%CI为2.3-5.8%）[25]。然而，最近的文献表明腹腔镜子宫切除术的发病率较低，为0.75%（95%CI为0.09-1.4），但其发生率高于腹部子宫切除术的0.38%（95%CI为0.16-0.61）和阴道子宫切除术的0.11%（95%CI为0.0-0.32）[26]。这一差异提示阴道袖口裂开可能是由于使用了电外科手术来进行阴道镜手术。电外科手术会造成袖带组织的热损伤，断流的组织延迟甚至阻碍伤口愈合。输尿管并发症是腹腔镜和机器人辅助子宫切除术的另一个潜在问题。当在卵巢切除术前切断IP韧带时，输尿管通常在IP韧带水平处受伤。另一个潜在的损伤部位是在子宫动脉结扎时，在子宫骶韧带水平处，以及在输尿管插入膀胱穹窿时形成膀胱外间隙时，输尿管穿过子宫动脉的地方。如果由于子宫肌瘤或子宫内膜异位症、既往手术粘连或盆腔炎病史导致解剖结构扭曲（图74.13），输尿管损伤的风险更高。大多数输尿管损伤在没有膀胱镜检查的情况下无法被识别，甚至被怀疑[27-29]。及时的认识和处理是必要的，以防止进一步的后遗症和病人的病态，包括多次手术和器官丢失。根据我们的经验，我们强烈建议在每次腹腔镜或机器人辅助腹腔镜子宫切除术后进行常规膀胱镜检查。在处理子宫内膜异位症时，预防和识别是最重要的步骤，以避免严重的术后并发症。由于可能会遇到严重的粘连形成，了解骨盆解剖是至关重要的。在尝试溶解粘连、结扎血管或治疗该疾病之前，需要完成盆腔器官的鉴定。然后，在手术完成后，我们再次检查盆腔，并按指示进行膀胱镜检查和直肠镜检查。在病人需求的驱动下，外科手术有一个明显的趋势，即对子宫切除术等常见妇科手术进行微创治疗。达芬奇?机器人手术系统使妇科外科医生能够将子宫切除术、肌瘤切除术、尿失禁、显微外科输卵管吻合术和子宫内膜异位症等复杂病例转换为内窥镜手术。在daVinci?机器人手术系统上进行内窥镜手术与传统腹腔镜相比有几个优势，例如高清晰度三维视觉成像、更灵活、更自由度，以及直观的手部运动，这为经验较少的腹腔镜医生提供了信心和技术支持，以掌握困难的内镜缝合和打结。机器人手术的出现使得更为复杂的妇科手术，包括根治性子宫切除术和瘘管修补术，特别是在肥胖患者中，转化为微创技术[30-34]。这项新技术可能使体积较小的妇科医生为患者提供具有明显健康优势的手术——疼痛更少，住院时间更短，并发症更少，更早地恢复活动和工作[34]。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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