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一、肠梗阻简介
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称为肠梗阻。
肠梗阻分类:按照梗阻发生的原因分为:1.机械性肠梗阻各种原因引起肠腔狭窄,使肠内容物通过障碍。可因:(1)肠腔阻塞,如寄生虫、粪块、异物等。(2)肠管受压,如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或者肿瘤压迫。(3)肠壁病变,如先天性肠管闭缩、炎症性狭窄、肿瘤等引起。2.血运性肠梗阻由于肠系膜血管血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹,使肠内容物不能正常运行。按肠壁有无血运障碍分为:单纯性肠梗阻,指肠内容物通过障碍,无肠管血运障碍。
绞窄性肠梗阻,指梗阻伴血运障碍。
按梗阻的部位分:高位梗阻(如空肠上段)
低位梗阻(回肠末段和结肠)
按梗阻的程度分:完全性肠梗阻不完全性肠梗阻临床表现:腹痛、腹胀、停止排便排气。呕吐:梗阻部位高,呕吐出现早,频繁。注:绞窄性肠梗阻,呕吐物呈棕褐色或血性,是肠壁血运障碍的表现!有下列情况之一者应该怀疑绞窄性肠梗阻:1、腹痛发病急骤,开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间仍有持续性疼痛,呕吐出现早而频繁;2、病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不显著;3、有明显腹膜刺激症,体温上升,脉率加快,WBC计数增高;4、腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块;5、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性,或者腹腔穿刺,抽出血性液体;6、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变;7、腹部X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢,不因时间而改变位置,或者有假肿瘤阴影,或肠间隙增宽,提示有腹腔积液。二、肠梗阻的超声表现
肠梗阻以上的肠管扩张,内径常大于3cm,结肠内径常大于5cm。扩张的肠管(内大量积液和积气,积气为形态不定的强回声及其后方逐渐衰减,无边缘效应,积液为无回声暗区,暗区内有时可见浮动的强回声斑点。扩张肠管蠕动活跃不规则,呈“气过水征”或双向运动。)肠腔内积气、积液,肠壁变薄,肠腔内有气体的强回声、液性无回声及肠内容物的杂乱光点、絮状物或不规则团块,多个完全充满液体的扩张肠管形成多囊状液性暗区。肠管粘膜皱襞水肿增厚时,纵断面可见,呈“鱼刺样”或“琴键样”改变,短轴切面,肠管呈“面包征”。高位肠梗阻胃内可见液体潴留。而结肠梗阻的患者可见较厚的结肠壁,由于结肠带的存在而呈多个膨大囊状相连的管道;且可见结肠带间粘膜向腔内突起形成的结肠半月壁,常位于脐周部。梗阻处肠粘膜水肿、肠壁增厚,肠蠕动增强、减弱或消失,腹腔部分可见液性暗区。对某些肠梗阻,超声可作出病因诊断,如肠肿瘤时2表现为肠壁增厚呈“假肾征”或“靶环征”,肠套叠时表现为多条线状稍强回声呈“同心圆征”、“套筒征”,肠蛔虫时表现为肠内条索状物等,但肠扭转、肠粘连等不易由超声发现。
三、机械性肠梗阻的部位判断
小肠梗阻表现为小肠扩张。根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为空肠梗阻还是回肠梗阻。空肠位于上腹部,管径较回肠粗、皱襞排列紧密,扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧,这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少,在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状,且回肠多位于下腹部。结肠梗阻,由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用,故早期常只有结肠扩张,位于腹部周围并可见结肠袋,管腔明显大于小肠。
四、区别单纯性和绞窄性肠梗阻
小肠梗阻表现为小肠扩张。根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为空肠梗阻还是回肠梗阻。空肠位于上腹部,管径较回肠粗、皱襞排列紧密,扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧,这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少,在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状,且回肠多位于下腹部。结肠梗阻,由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用,故早期常只有结肠扩张,位于腹部周围并可见结肠袋,管腔明显大于小肠。
病例一
急症患者,男性,58岁,腹部绞痛来诊。高频探头扫查,超声示腹部可见明显扩张的肠管回声,或液体积聚,肠壁略呈琴键征;或内容物较多肠腔内呈强回声;或混杂回声。超声提示肠梗阻并肠间积液。
肠间积液约1.0cm。
病例二
重温机械性肠梗阻的声像图表现:1.肠管库张:腹部小肠部位膨胀管径大于3.0cm,积液或积气;2.肠壁间改变:“琴键征”、“鱼刺征”、“鸡冠头”、“乳头状”;3.肠蠕动增强;如果肠管血运障碍,则蠕动减慢或不动;4.可能出现腹腔积液。
病例三
患者男,57岁,跑运输,于外地不知误食何物,于三日前突发腹痛,主要为右下腹。于当地门诊诊断为肠炎,输液三天,至今疼痛减轻,主要压痛点消失,变为全腹部压痛,肌紧张。患者三日未食,滴水未进。
超声检查:腹腔内见大量扩张的肠管回声,肠管走行大致与升-乙状结肠相符,肠管管径最宽处约3.5cm。肠腔内或液体积聚,管壁明显增厚,平均厚度达1.0cm,于液体衬托下呈“琴键征”;或内容物与液体混杂,明显具流动感。
诊断意见:
1.提示结肠梗阻。
2.肝周及肝肾隐窝处液性暗区,考虑腹腔积液。
3.腹、盆腔内液性暗区,建议患者憋尿后复查。
临床考虑腹部某处肠管(阑尾可能性大)炎症或穿孔至大量渗出液,炎症扩散引起肠麻痹,只是肠梗阻发生。
后做腹透,肠腔内见阶梯状液平。
经术后证实为空肠扭转,致使肠梗阻扩张,内见大量积血。
临床医生“考虑腹部某处肠管(阑尾可能性大)炎症或穿孔导致大量渗出液,炎症扩散引起肠麻痹,只是肠梗阻发生。”这个诊断是无法解释所有声像图改变的。
这段增后续的肠壁从粘膜看是小肠(空肠),不是大肠。结肠是看不到这种粘膜皱襞的。
阑尾穿孔很容易形成包裹,积液多聚积于右下腹,极少在肝周都看到这么明显的腹水。而小肠穿孔多有明显的外伤史。
单纯性的肠梗阻一般是不会有肠壁增厚,这种增厚的肠壁一般提示有小肠的缺血或出血。
比如肠扭转、腹内疝崁顿、肠系膜动脉栓塞、腹型紫癜需要一一去排除。描述中看到增厚的肠壁范围较长,尤其要警惕肠系膜动脉栓塞或肠系膜扭转。
肝周见液性暗区,以肝肾隐窝处为著,最大深径约4.8cm,透声尚可,肝右后叶似于暗区中漂浮,嘱患者站李伟扫查,肝肾隐窝内液性暗区明显缩小,最深约0.8cm。
病例四
患者男性,20岁,腹痛来院检查,拍片怀疑肠梗阻,彩超检查如下:
住院经灌肠后,患者转移性有下腹通明显,临床考虑阑尾炎致所致麻痹性肠梗阻。患者开始腹痛明显,有下腹因肠胀气明显,未探及肿大的阑尾,只看见了扩张的肠管,内容物往返流动,灌肠后改善,一天后转移性右下腹痛,电视患者拒做彩超,消炎治疗后好转出院。
病例五
患者男,24岁,腹部贯通伤行肠修补术后28天,。腹痛7小时。声像图如下。肠间、髂窝、盆腔积液,较深处约3.7cm,透声性欠佳。下腹部见多个肠段扩张似囊肿样,内见斑点状、絮状回声沉积,考虑肠管冲液扩张,肠梗阻?后经手术证实为粘连性肠梗阻。
病例六
女,子宫切除术后1m,突发左下腹痛,呕吐,腹部平片无液气平,B超见局限性肠管扩张办积液,肠系膜呈扇形分布,详细莫血管无血流信号。术中可见左下腹粘连带压迫部分小肠缺血变紫,温盐水敷后恢复正常并抽出血性积液。机械性肠梗阻,以粘连性肠梗阻临床上最常见动力性肠梗阻,可分为麻痹性和痉挛性两种血运性肠梗阻,是由于肠系膜血管内血栓形成,血管栓塞引起。心得:1.超声可以比腹部平片早起发现肠梗阻,避免肠道坏死;2.对于术后肠梗阻病人首先考虑粘连性肠梗阻。
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