胆囊偏小胆囊壁

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TUhjnbcbe - 2021/4/6 17:45:00
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第三节常见肝脏疾病的超声诊断要点

一、单纯性肝囊肿(孤立性肝囊肿)

1.肝内圆形或椭圆形无回声区,一至数个,孤立地存在于左肝,右肝或左右肝。

2.符合典型囊肿的声象特征:①囊壁菲薄,边缘整齐光滑,与周围组织境界分明;②.无内部回声,或仅有少量低水平点状回声,部分囊肿可出现分隔现象;③后壁和深方组织回声增强,常伴有侧边折射声影;④可压缩性:位置表浅、体积较大的肝囊肿,用超声探头加压后易于显示。以上前三条为基本声象图特征。

3.囊肿的体积可大可小,对周围肝实质和血管产生的压迫和肝局部外形畸变程度亦不尽相同,一般来说程度较轻,也无快速生长趋势。

4.不典型肝囊肿见于:囊肿合并出血(图26)或感染(脓肿),但比较少见。此时囊内可出现弥漫性低水乎回声,偶见沉渣、分层现象。囊壁也可增厚,模糊不清,边缘不整齐等。增强超声囊内容持续无强化对确诊有重要帮助(图27)。

图18-26两例出血性肝囊肿。左边一例显示囊内可见层状沉积物,右边一例显示囊内呈网格状。

图18-27出血性肝囊肿增强超声所见。A:二维灰阶超声显示囊内强回声沉积物;B,C:增强超声动脉期和延迟期囊内始终无强化。

超声诊断肝囊肿具有高度敏感性。超声易于发现直径小达1cm甚至更小的囊肿。准确率可达98%。尽管如此,检査仍应慎重并与以下情形进行鉴别:正常肝静脉、下腔静脉的横断面、胆囊或扩张的肝内胆管横断面等。注意肝内其它囊性疾病如某些包虫囊肿等的鉴别。

某些恶性肿瘤如胰腺神经内分泌癌和卵巢囊腺癌的肝内转移,也可以表现为囊性病变,囊壁壁常不规则,并伴有实性成分,且多伴有组织碎片和细胞沉渣引起的内郁回声。凡遇“不典型肝囊肿”宜做进一步的增强超声和/或超声引导下针吸细胞学检检查一除外恶性病变。

二、多囊肝

(―)诊断耍点

1.肝脏普遍性增大,形态失常,表面不规则。较轻型患者肝形态大小改变不明显;

2肝内显示许多大小不等,直径自数毫米至数厘米囊泡样结构,囊泡内为无冋声或低冋声,严者甚至看不淸正常肝的回声结构。(图28)

图18-28多囊肝。

5.常与多囊肾并存。

(二)鉴别诊断:

本病超声表现典型,有遗传倾向,诊断一般比较容易.但常须与某写少见病鉴別:

1.肝胆管错构瘤。本病有家族倾向,表现为肝大,后期可伴有门脉高压。超声征象除见肝内囊肿表现现以外,肝实质弥漫性回声改变与肝硬化所见相似,肝内弥散存在的彗星尾征是本病的特征之一。

2.Caroli氏病:为先天性肝内胆管扩张,囊肿常常呈簇状聚集靠近左右肝管及其分支,囊肿中心多可见“中心点征”和“桥征”(图14)。

三、肝包虫病

肝包虫病亦称肝棘球蚴病。其最常见的声象图类为褒肿型,即肝包虫泰肿,为细粒棘球蚴所致。此型可分为单房性囊肿型和多房性囊肿型两类。前者多见于儿童,后者成年人更为常见。

另有一类少见见的泡甩棘球蚴,仅占本病患者1?3%。其肝内病变酷似实性肿瘤,常为实块型,表现为巨块或多发结节。它由无数小囊泡组成,囊泡间为肉芽组织及慢性炎性细胞,向外浸润性生长,边缘多不规则,其外无包膜或囊壁结构,实块型巨块病变常伴有变性、坏死液化和钙化,亦称囊性变型或混合型。这一类型常常伴有肝脏肿大。声像图上习惯上把肝包虫病分为以下几种类型(图29):

(一)单房囊肿型

1.肝内出现圆形成椭圆形无回声性占位病变,体积可以很大。

2.规壁较厚,典型者出现现双层壁结构,其轮廓清晰、光滑。

3.后壁回声增强。

4.囊内可有较小子囊回声。子裹内可充满孙囊,此时似亦实性团块。但有囊壁存在。

5.囊肿数目可以一个或多个,彼此孤立存在。后者亦称“多数性包虫赛肿”。

(二)多房囊肿型

1.在一个大囊肿内出现较厚的分隔样结构,形似多房囊肿。大囊内可有无数小囊,亦称“囊中囊。有的子囊较大,排列成车轮状或“花瓣状”。部分子囊和不规则回声可随体位改变而移动(代表囊砂)。

包虫囊肿的某些继发征象和其它伴随现象

1.囊壁外层钙化引起强回声及声影。此征为包虫囊肿常见的伴随征像,有鉴别诊断意义。囊壁钙化仅说明病变本身生活力低下,并不代表此类包虫囊肿完全失去感染能力或死亡。

2.囊壁内壁(生发层加角质层)与壁层脱离、萎陷,内层可以破裂卷曲。因此,内层嚢壁产生条带状网声浮动现象,即“睡莲征”,这些现象具有鉴别诊断意义。

3.囊液减少、混浊,内部冋声增多,囊内结构模猢不清.囊壁可普遍钙化化。此现象可能代表包虫囊肿感染或长期变性产物,须与实块型肝包虫病鉴别。

4.破入胆道系统,引起胆总管阻塞和胆囊增大等肝外胆管阻塞现象。

5.破入右侧胸膜腔,引起胸腔枳液等表现。

6.脾、肾、胰腺或胸膜腔,腹膜腔等其它部位伴发包虫囊肿的表现。

(三)实块型

1.肝内出现团块状局部回声增强的结节。

2.常有分叶状不规则边缘。它与正常肝脏界限淸楚或较模糊,无包膜或囊壁强回声,可伴有很窄的声晕。

3.用探头适当加压扫查,或弹性成像示肿物质地较正常肝组织为硬(与血管瘤质地不同)。4.肿物对其邻近肝内血管压迫、浸润现象,肝门部病变可引起肝内胆管扩张征象。

(四)囊性变型(混合型)

实块型肿物兼有中心坏死液化,产生不规则或无回声低水平回声区。

图18-29肝包虫病。A:单房囊型;B:多房囊肿型;C:实块型;D:实块型伴钙化。

肝包虫病的鉴别诊断:本病主要误诊原因是单囊型和实块型声象图的非特异性表现。

1.单纯性肝囊肿:鉴别依靠流行病学史和Casoni氏皮肤过敏试验。

2.肝肿瘤:泡型肝包虫病须与肝癌及肝癌合并中心性坏死鉴别。鉴别要点:(1)在包虫病流行地区超声发现肝内实性胂物时,除想到肿瘤而外应考虑本病的可能性,(2)患者一般状况及临床检验资料不支持肝癌诊断;(3)Casoni氏试验;(4)超声引导下肝脏组织活检术或细胞学检査,容易找到诊断本病的寄生虫学依据。

3.肝结核性脓肿:泡型包虫病实块型合并中心坏死,可能误沴为结核性脓肿。

四、肝脓肿

(一)典型的限局性肝脓肿超声表现:

1.肝实质内出现低回声性以至无回声的占位性损害,其后回声增强。可以单发,亦可呈多发性。

2.病变与周围组织的境界可以清楚,亦可模糊不淸。边缘常不整齐、欠规则或花边状有时在脓肿周围显示数毫米宽的环形低回声带,代表炎性反应区。

3.其它可能存在的伴随征象:肝脏局部肿大,畸形;膈肌运动受限;右侧胸腔积液。

4.增强超声对诊断肝脓肿有一定价值,特别是在与肝肿瘤性病变的鉴别诊断上,肝脓肿的增强模式可以分为三型:I型显示周围环增强,缺乏中心强化;II型表现为不均增强,呈多分隔型,与无强化区交替;III型模式中,弱强化区比例较高,中心液化小。无增强区代表液化坏死的范围。(图30)

图18-30肝脓肿的增强模式。左侧为二维灰阶图像,右侧为强化后动脉期图像。上排病例增强模式为I型,周围环增强,缺乏中心强化;下排为II型表现为不均增强,呈多分隔型,与无强化区交替。

(二)不典型肝脓肿

以下情况的肝脓肿声象图不典型:1.粟粒样肝脓胖、多发性小脓肿常无上述典型超声声像,仅出现肝普遍性肿大,弥漫性肝实质纹理紊乱,似弥满性肝实质病变表现。2.限局性肝脓肿的早期,如果肝组织坏死后液化不完全,病变部位常不出现无回声区,后方组织回声增强亦可不典-型。此情况单纯从声象图与肝内实性占位性病变鉴别有困难,须结合病史提示诊断。如果用实时超声观察,发现肿物内回声随呼吸运动而有惯性移动,或加压探査发现肿物有可压缩性,则强烈提示肿物的含液性质面有助于诊断。

(三)鉴别诊断

1.肝内实性占位性病变,特别是回声减低型和透声性较强的转移性肝肿瘤,如淋巴瘤、平滑肌肉瘤等,后者常发生囊性变,容易误诊为肝脓肿。鉴别主要依据病史、化验和诊断性穿剌术。

2.先天性肝囊肿或包虫囊肿继发妻内出血。

3.较大的假性胰腺*肿可使左肝显著移位,实时超声可见囊肿的移动与肝脏移动不一致可资鉴别。

五、膈下脓肿和肝周围脓肿

右侧膈下区包括肝前间隙和肝后间隙,肝下区。膈下脓肿和肝周围脓肿发生时,以上间隙中出现局限性的无回声区或低回声区,伴有后方组织回声増强等。

产气菌感染时,肝周围间隙内可有多数强的点状回声浮动和多重反射。前者提示示液体中的小气泡,后者表示局部积气。

伴随征象:

1.右侧膈下脓肿伴可有右膈肌抬高抬商,膈肌运动受限。

2.肝下区积脓可伴有肝右叶向上移动,右肾背和胆囊的移位。

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张华斌

谢谢!

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