超声工作中的6个心得体会 - 胆囊偏小胆囊壁

TUhjnbcbe - 2021/4/15 20:31:00

七三八

这是一次旷日持久的

寻医之旅

晔问

问尊严，问名声

问灵*，问态度

……

READON「

郑民华

生活万岁，愿所有坚持都不负理想

」人物介绍

郑民华，主任医师，教授，现任上海交通大医院普外科主任、胃肠外科主任、上海市微创外科临床医学中心主任。年毕业于上海第二医学院医疗系法文班，后公派赴法国斯特拉斯堡住院医生、外籍主治医生，年1月回国后在上海第二医院普外科工作，由于工作出色，被破格晋升为副主任医师及主任医师。科副主任、上海市微创外科临床医学中心主任、教授、博士研究生导师、亚洲内镜与腹腔镜外科医师学会前主席、中华医学会外科分会常委，腹腔镜与内镜外科学组组长、抗癌协会大肠癌专业委员会常委腹腔镜外科学组组长。承担上海市科委“启明星计划”及“上海市卫生系统百人计划”课题，领衔的微创外科被确立为上海市首批建设的亚洲先进水平的上海市临床医学中心之一。底就在法国开展首例腹腔镜胆囊切除，并在国内率先开展腹腔镜结直肠手术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜疝修补术等。获得教育部及上海市科技进步一等奖，中华医学奖二等奖。曾获第三届上海十大杰出青年称号，并获上海市卫生系统银蛇奖二等奖。享受国务院特殊津贴。1

令人着迷的神秘感

年，郑民华出生在上海。“这个年龄段的人，经历过三年自然灾害、十年浩劫、改革开放、计划经济、市场经济……慢慢地，岁月就把自己熬成了一本书。”他说。郑民华从小就有一双巧手。每天放了学，写完作业，最开心的莫过于动手做玩具，想到什么就去捣鼓，做出来的物件精巧有趣。“天生就爱动手，难道是外科医生的天赋？”他笑道。年，粉碎四人帮，拨乱反正，神州大地一片欣欣向荣。彼时，郑民华考进了复旦附中，当年许多年轻人的偶像是陈景润、丁肇中、钱学森，但郑民华说，那个时代看过几部电影，《无影灯下颂银针》《春苗》，让他顿时觉得，医学有一种令人着迷的神秘感，他想学医。年代初，是改革开放的发轫，也是思想解放，充满理想的时代。高考时，郑民华填报了原上海第二医学院临床医学系的六年制法语班，他顺利地被录取，对于那段往事，郑民华历历在目。“那时候的大学生是天之骄子。坐公交车，到商店买东西，衣服上的校徽都会引来羡慕。医学院的老师，大都是文革以前就成名的，我们是改革开放后首届法文班，给我们上课的老师大多是解放前就毕业的老教授，英语与法语都非常棒，学校里外教也非常多。学习氛围极其浓郁，大家只管埋头苦读，从课堂到宿舍，从操场到图书馆，分秒必争。而二医大老一辈的教育家，有独特的处事风范，如民国大师级人物一样，隽永含蓄，旷逸雅达。”学法语的学生，还是有一些与众不同的优越感。学语言时，法语外教会从法领馆借来小众的法语文艺片，给学生放电影。还给大家补习《基督山伯爵》《悲惨世界》《红与黑》等世界名著，教他们如何讲述一个故事。“真的是一头扎进经典的海洋，如饥似渴，老师们呕心沥血把人文这两个字，刻在我们骨子里。”郑民华说。学生心无旁骛，老师高山仰止，这是最理想的学习状态。他甚至舍不得毕业离开这座孕育他的学校，而其他同学的心思，也大抵如此。毕业后，郑医院。随即，他被送去法国进修，年轻的脚步，即将启程看世界。2无意中的第一个年，郑民华去法国进修，原计划是三年，后来足足待了六年。他在法国斯医院当普外科外籍住院医生，医院的大楼建于年，很新，也很气派。“这座城市是欧洲议会所在地，城市古老，充满底蕴。而医学院有多年历史，发明巴氏消*法的路易·巴斯德医生就出自这家医学院，除了医学本身，更重要的是，我学习了医学院的文化——对住院医生的培养，对病人的服务——医学理念完全是陌生的，也是全新的。”医院，晚上九点回家，这是郑民华的作息时间。法国的纬度和中国沈阳差不多，比较寒冷，而医院里有窗户的病房，全部留给了病人，在医院工作，郑民华几乎六个月没有见到过阳光。刚开始，语言沟通并不顺畅，虽然学了六年法语，但真正应用中的法语还是不同，于是，郑民华通过电视学法语，在医院吃饭和咖啡时间参加法国人的讨论，讨论体育、赛场、总统选举等。“学着站在一定高度看问题，这是我从医生涯中难以磨灭的印记。”郑民华说。从切除阑尾、胆囊等一系列小手术开始，郑民华边做边学，上级医生教得快，他也学得快。科室里有一个小传统，老师教的第一例新手术完成后，要买两瓶香槟在晚上的科会上谢师，这样才会有越来越多的老师，乐于带青年医生进行手术教学。医院的普外科是门户外科，郑民华几乎什么手术都处理过，骨折、脑外伤、宫外孕出血……，手术种类多，成长非常快，到医院6个月后就开始独立值班了，大量的操作机会是外科医生成长过程中梦寐以求的。在法国的第二年，郑民华开始接触到一个国际上最新的手术——腹腔镜手术，这种新型术式，改变了他今后的职业人生。当时，腹腔镜手术在法国首先开展成功，在国际上还刚刚起步，在全球范围内能做这类手术的医生很少。医院虽然很早就采购了腹腔镜手术设备，很多医生并没有意识到这是革命性与颠覆性技术，大多数就把它当成一般的内镜技术，没有特别重视。郑民华的老师，即科室主任，做过几例腹腔镜手术后，便没有了耐心，认为双手操作复杂，并且视野不清，不像传统手术那样一目了然。此时，他想到了郑民华这个年轻的中国医生。“老师觉得，中国人筷子拿得这么好，做这个可能更擅长。”于是，郑民华突然就有了做腹腔镜手术的机会。年，郑民华成了世界上第一个做腹腔镜的中国医生。尝试了几例后，郑民华发现，术后瘢痕小，又符合美学要求，而且病人恢复效果不错，他大为震惊，意识到这将是一种会改变行业的新技术，或将是外科史上的一次颠覆。次年，变革果然开始了。年，有一个关于腹腔镜技术的卫星转播会议，德国、瑞士、意大利、法国多国医生参加，直接和引领技术的美国医生交流。更坚定了我的认知，我觉得，自己正处于承上启下的风口，得抓住这次技术革新的机遇。”至年，郑民华的腹腔镜手术越做越多，技巧成长很快。他坦言，反对声音有，有人不看好，也有手术失败的案例。“但我很有信心，只要跃过去了，就是技术先驱，当然，越不过去就变成先烈了，先驱与先烈，也就一字之差。”郑民华笑道。3国内腔镜手术引路人

郑民华学成归来。

彼时，国内腔镜手术才刚刚开始，医院购买了一套设备，当时还是住院医生的郑民华，成了这台设备使用频率最高的医生。“我那时候年轻，医院里，除了做急诊手术，还帮着其他科室的老师开展腔镜手术——宫外孕、血气胸、张力性气胸、肺大泡，等等都做过。并且开展了国内第一例腹腔镜疝修补、第一例腹腔镜结直肠手术。”质疑声开始泛起，比如并发症的出现，同行以及患者的不信任，这让郑民华感到了压力。不过，他没有轻易放弃，也没有逆势而行，而是选择了一条“迂回绕行”的道路。“我认定，这种手术一定有发展前景，决不能半途而废，我可以选择积极的沉默，从外围突破瓶颈，直到时机成熟。”郑民华所说的外围，指的是中国西部。他作为国内腔镜新技术的代表之一，已经常常在西部城市讲课，做手术演示。从嘉峪关、武威到兰州、新疆，这一带一路每年要去五六次。“这对我的训练非常有利，也克服了各种环境下的适应能力——断电、消*不过关、器械部分缺失，机器突然坏了，各种突发状况都见过，逼着提高处理问题的能力。我一直对西部有很深的情结，他们对上海的专家也非常友好，那里给了我精进修炼的时间和空间，手术技能日臻完善。”郑民华说。积极的沉默下，力量在一点一点积蓄，终于会有爆发的日子。年，医院并入医院，成为医院集团成员之一。郑民华主动请缨，要了两个病房，三十几张病床。有了一亩三分地，他开始做腔镜手术，大力开展肝胆系统手术，包括胆囊切除术，胆总管切开取石术，肝脏切除术，肝囊肿开窗引流术，肝脓肿引流术，胆肠内引流术等。开始困难重重，对这家“新”医院，病人并不信任。郑民华大刀阔斧，自断后路，停掉了自己在总院的外科坐诊，“赶”病人去了分院，经过一两年时间，品牌输送成功。年，得到总院支持，科室打擂台申报上海市临床微创外科临床医学中心，获得了第一批建设资金万。有了钱，微创中心就按照自己的想法装修。“新的装修体现新的理念，重视医教研的均衡发展。而医生没有独立的办公室，全部像企业的工位一样。”年，科室拿到了上海市微创外科临床医学中心这块响当当的牌子，郑民华踌躇满志，意气风发，和团队成员及妇产科同道在分部一干就是15年。年，因为郑民华的卓著贡献，他当选为亚洲内镜与腹腔镜外科医师协会主席。时光走到年，郑民华回到医院总院，他担任了普外科主任、胃肠外科主任、上海市微创外科临床医学中心主任。除了保持微创手术的常规手术如胆囊切除、疝修补、甲状腺手术外，重点发展胃肠肿瘤的治疗。“胆囊手术早就作为一个传统项目了，已经没什么太大突破的机会，所以，我们一直在胃肠道肿瘤方面做更多的研究，在国内，我们是第一例做肠癌腹腔镜手术的，也是很早就开展胃癌腹腔镜手术的的科室。”郑民华带领下的上海市临床微创外科临床医学中心，在全国确立了显著地位。关于微创，他有自己的理念。“外科的微创化，与我们微创中心的微创外科，是不同的理念。举个例子，疫情后，线上的活动很多，如果只是把活动搬到线上，这相当于外科的微创化。而微创外科，线上作为主要的活动据点，线下是为线上服务的，而不是把线下的活动搬到线上。未来的发展，大的方向是微创，很多配套是为微创服务的。”他说。微创的理念不断在发展，郑民华发现，创伤的理念不单纯是一个切口大小的问题，还包括在围治疗期间心理的创伤。“治疗一定是综合考虑。技术是为治疗疾病服务的，这点不会改变，只掌握技术，永远成不了引领者。”他说。郑民华考虑的是下一步会怎样，作为国内微创外科的领头人，他扮演的是舵手的角色，必须提前看到危险或机遇。

微创手术这个前所未闻的理念，在郑民华的矢志推广下，二十年后几乎成医院外科水平的标准——将微创理念推向全国，真正造福更多的病人，这是郑民华堪称卓越之处。

口述实录

晔郑教授，您觉得，微创的理念到底是什么呢？郑民华其一，微创绝不单纯是切口小的问题，关键还有疗效。我们说不忘初心，病人最终关心的是能够治愈，能够生存，获得整个身心健康。所以，不会把微创作为唯一选择。我们是在保证疗效的前提下，尽可能用微创，这是我们微创的理念。其二，我们绝对不做教条主义者，包括，微创并不总是小切口的——我们开始可能会这样想，现在已经跨越了这个阶段；还有，胃肠肿瘤的微创手术，虽然已经非常成熟了，但并不是每个病人都适合，那些肠梗阻的病人、非常晚期的病人，还是需要做开放手术，微创手术也有其适应症。晔对微创外科中心的未来几年，您有什么想法？郑民华我们每年都有中心的计划，医院对我们任务、日常要求，我的想法就是医教研协同发展。其中，人才培养是我

TUhjnbcbe - 2021/4/15 20:31:00

本文作者：刘贻曼，来源：超声检查超声工作中需要了解的6个问题，你是否都弄清楚了？什么是彩超检查？

彩色多普勒超声检查仪（系统）人们称其为彩超，实际彩超仪器有腹部、心脏、三维为主等不同机型，彩超实际包含B超、彩色多普勒、M型超声心动图等各类相关检查分析软件，功能和应用范围与仪器具体配置有关，不是简单地可以将黑白超和彩超的作用区分开来。

彩超可以显示脏器或病变的血流灌注变化，区分实性或囊性肿块，根据囊壁和实质性肿块血流频谱变化如血流的速度、形态、阻力、血流灌注的特点提示定性诊断的参考依据，如低阻力型卵巢实性肿块绝大多数是恶性肿瘤。判断心血管系统的血流动力学变化：充盈状态、血流色彩、方向、途径、速度、压力、时相、时间、流量等进行疾病诊断；譬如房室间隔小的缺损，二维超声可能显示不了缺口，但彩色多普勒一上，就可以非常清楚地显示缺损部位的分流，即可明确诊断；又如心脏瓣膜狭窄和血管狭窄，血流经过狭窄口子的时候，由于近端压力增加，狭窄口与远端会出现五彩镶嵌的射流，就像消防水枪那样喷射的水流、水枪口越小压力越大流速越快射程越远，医生根据频谱多普勒测量压力降半时间可以定量瓣口面积。一般而论，高档彩超仪器对比、细微、时间分辨力较高和全场均匀性较好，其探头阵元在～以上、动态范围在分贝左右，可以显示较好的二维和彩色血流图像，有助于超声医生的定位、定性、定量诊断。

为什么超声检查有时要换探头？

常规腹部一般用凸形1～5兆赫兹的低频率探头，可以扫查人体比较厚的部位和深的结构。如果检查颈部血管、甲状腺、乳腺、肢体血管、肌肉骨骼等浅表部位就要用高频率探头，因为频率越高分辨力越高但穿透力越弱，比方颈动脉内微米级的粥样硬化斑块只有用10兆赫兹以上的高频探头才能显示并测量。为了避免图像干扰，需要将探头直接接触到检查的部位，有许多特殊形状的高频探头和腔内探头，可以检查妇科疾病、早孕、前列腺疾病，经食管探头可以检查心脏，腹腔镜探头可以配合腹腔镜手术，各类腔镜超声可以在胃肠道内、胆管内、尿道内、宫腔输卵管内、血管内甚至冠状动脉内进行检查等等。那么有人说为什么胃镜做过、宫腔镜做过还要超声检查，这是由于胃镜和宫腔镜只能看到病变的表面，就像人肉眼只能看到东西的表面一样不能透视内部奥秘，腔镜不能像超声那样穿透组织看脏器或病变里面的也是很关键的具有定性价值的信息，如病变侵犯到胃五层结构哪一层和侵犯范围、周围淋巴结有无转移等。介入超声需要配套的可以消*的探头和穿刺器具，实时三维检查需要相应的三维探头等等。

为什么超声检查是安全的？

医用诊断超声仪器进入临床均要经过国家药品食品器械安全机构检测认证才能使用，非长时间极低频率定点局部照射是不会产生安全隐患的，对于内分泌性腺器官和早孕等检查，超声仪器软件中已经设置相应控制热指数和机械指数等软件特别
　　心肌病种类很多，治疗原则不同，必须明确定义即心肌病系非冠心病、高血压、瓣膜病和先心病等原因引起的心脏结构与功能异常。目前将心肌病分为家族性或遗传性，非家族性或非遗传性；心肌病包括肥厚型、扩张型、限制型、致心律失常右心室心肌病、未分类型。严重的扩张型心肌病表现为大心脏小瓣膜，心超要评估其心脏功能变化；非对称性肥厚型心肌病需要评估梗阻状态和程度。病*性心肌炎非心肌病，心肌炎可以有或无心脏结构大小和心肌运动异常变化。
　　无创间接评估肺动脉压力是超声频谱多普勒依据三尖瓣或肺动脉瓣反流压差和流速时间积分计算的，也可根据肺动脉内径和瓣膜收缩期血流动力学参数变化评估有无肺动脉高压、是否存在肺心病可能。
　　风湿性心脏病超声心动图检查需要对心脏受累的形态、结构、功能进行定量分析，比如是单个还是多瓣膜受累，狭窄或关闭不全到什么程度，瓣膜的解剖和功能面积是多少，有无房颤、左心房内是否呈云雾状回声改变（高凝状态）或血栓形成等等。个别患者知道自己得了风心病，象是久病成良医，吃药自己掌握，不随访心超检查，结果血栓游离导致脑血管意外闯大祸；所以风心病心超检查对临床治疗非常有用。超声推荐手术指征是：重度二尖瓣反流伴随左心房前后径增大至45～50mm，并近期出现房颤；左心室进展性扩大，舒张期内径＞60mm；静息或负荷状态收缩功能减退，出现临床症状。
　　先心病使用超声心动图可以分辨心脏解剖结构的异常，区分紫绀和非紫绀的原因；定位异常通道的路径，定量异常开口、狭窄或扩张的程度、分流量的大小、压力变化；有无相关并发症等，为确定治疗和手术方案提供依据。术中监测先心病手术过程、提高手术质量、减少手术创伤、缩短手术时间。
　　主动脉疾病包括主动脉夹层、主动脉瘤、假性主动脉瘤、主动脉损伤、主动脉缩窄、主动脉弓中断、主动脉血管环等。超声心动图需要了解病变范围、类型和判断预后。主动脉夹层真腔和假腔的区分，入口和出口位置大小、压力变化，管壁的厚度和回声改变。主动脉瘤需要分辨先天性或获得性，病因分为主动脉粥样硬化、梅*、先天性缺陷、外伤、霉菌感染。主动脉瘤需要确定局限性扩张的范围和有无附壁血栓。同时要注意与假性动脉瘤鉴别：动脉壁部分破裂、血液外溢至血管外被局部周围组织纤维包裹形成的囊性搏动性血肿。
　　心脏肿瘤可分为原发性和继发性两类，前者起源于心脏本身，后者为起源于人体其他部位的恶性肿瘤转移至心脏。超声心动图用于观察和描述病变的部位、大小、数量、形状、活动性、与相邻组织结构的关系、对瓣膜的影响程度，评价占位性病变所致的血流动力学改变，需要与心腔内血栓鉴别。

　　超声心动图可以实时观察心脏运动状态下收缩和舒张期间的形态结构、内径大小、血流动力学参数变化、心肌运动变化等评估心脏收缩泵功能和舒张功能。近年来应用实时三维超声心动图评价心脏运动同步化，左心室扭转运动，术中监测已经取得显著的效果，由此可见经食道探头对超声科室的重要性。

为什么要经食管超声心动图检查？为什么X线平片诊断心脏增大还要超声心动图检查？各种心血管疾病在经体表超声心动图检查由于肋间隙狭窄、肺气肿、过度肥胖、胸廓畸形、病人不能配合等原因造成超声图像不清晰、深部结构不易观察造成不能明确诊断者均可考虑进行经食管超声心动图检查。由于食管前方紧贴心脏，所以经食管超声可以清晰显示心脏图像。

　　X线平片图像中的心脏增大只能反应轮廓大小变化、无法准确定性，而超声的穿透性特点可以观察心包、心肌、心腔等结构，如判断心脏增大是否系心包积液、容量负荷增加的心腔扩大，还是压力负荷增加的心肌疾病等，超声心动图在定性、定量方面具有其它影像学手段无法替代的作用。超声心动图可以通过多普勒频谱无创测量并计算血流速度、流量、压力、压差、时相、流向、时间等变化。

长按