结直肠癌为恶性肿瘤的一种，致死率极高，导致结直肠癌患者死亡的主要的因素是转移。结直肠癌转移的主要器官是肝脏，手术切除是结直肠癌患者获得长期生存的基石。转化治疗是指肿瘤经过放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗后肿瘤缩小，使原来无法切除的肿瘤变成能达到R0切除的过程，称为转化治疗成功，大大延长了患者的无进展生存期和总生存期，使患者的生活质量有所提高。转化治疗可将一部分初始不可切除的转移性结直肠癌患者转化为可切除，从而提高总生存，患者的5年生存率可超过30％，显著优于接受单纯的姑息治疗。为此，重庆医院MDT团队为您带来一例直肠癌肝转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，53岁；
主诉：反复大便带血3月；
既往史：无特殊；
个人史：无特殊；
家族史：无特殊。
辅助检查
体格检查：ECOG1分，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部无明显阳性体征，肛指检查：取左侧卧位，进指顺利，手指所探及直肠空虚，未扪及肿块，退指指套无血染。
肿瘤标志物：CA19-.1U/mlCEA44.ng/ml。
生化检查：WBC3.45×10?/L；HB89g/L；PLT×10?/L。
结肠镜检查（.0.0）：
直肠距肛缘约13cm可见一溃疡型新生物，基底坏死、出血，周围粘膜隆起，侵及肠腔大半周。结肠肝曲及脾曲见小息肉样隆起。
肠镜诊断：直肠新生物（距肛缘13cm处）；结直肠多发息肉。
.06.0结肠镜检查
胸腹及盆腔增强CT（.0.0）：
1.直肠及近端乙状结肠壁增厚，考虑肿瘤性病变，结肠癌可能性大；骶前淋巴结可见。
.肝实质内多发占位性病变，考虑转移可能性大。
.0.0胸腹及盆腔增强CT检查
诊断结果：
1.直肠上段腺癌（cT3NxM1aIVa期），同时性肝转移，CRS4分。
.中度贫血。
诊疗经过
于.0.03在全麻下行腹腔镜辅助下直肠前切除术：
腹腔镜下探查：腹腔内无明显腹水，腹膜未见种植转移结节。肝右叶及左内叶可见数个*白色转移结节，肝左外叶边缘可见一孤立结节，大小约1*1cm，肝脏质地良好，未见硬化表现，胃及十二指肠，升、横结肠均未见肿瘤。
术后病理诊断：直肠中分化腺癌，侵及外膜伴肝脏转移。近切、远切、环周切缘未见癌累及。肠周淋巴结见癌转移（/14）。
肿瘤组织基因检测：KRAS基因外显子突变，KIT基因外显子10突变；BRAF野生型；微卫星状态：MSS。
术后诊断：（上段）直肠中分化腺癌伴同时性肝转移（pT3N1aM1aIVa期）、KRAS突变、BRAF野生、微卫星状态：MSS。
术后病理检测
肝脏普美显MRI（.0.16）：肝多发转移瘤，部分伴出血或粘液。
.0.16肝脏普美显MRI检查
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胃肠外科：患者因出血已行原发灶切除，目前我科无特殊处理。
肝胆外科：患者肝脏病灶多发（十个以上），较大,CRS4分。但肝外未见转移病灶,根据多项研究结果，双药联合靶向药物有较高的转化率。且患者一般情况良好，可耐受高强度化疗及靶向治疗，故该患者仍有可能达到NED状态。
肿瘤科：该患者是一个潜在可切除病人，根据CRS评分，术后复发风险极高；根据多项研究结果表明，对于KRAS突变型、BRAF野生患者，抗血管生成治疗联合化疗，有较高的客观缓解率及转化成功率，故需该患者可术前行双药方案化疗联合贝伐珠单抗转化治疗。同时若转化不成功，需将治疗目标降为延长生存提高生活质量的姑息性治疗；
放疗科：该患者为直乙交接的肿瘤，目前已有多发肝转移，术后以全身治疗为主，原发灶暂不需局部放疗，肝脏也无局部放疗指征。
治疗目标：患者肝脏病灶多发（十个以上），较大，但肝外未见转移病灶，仍有可能达到NED状态。
MDT结论：可根据基因检测结果行转化治疗，治疗后再评估病情并制定下一步治疗计划。
方案：患者KRAS突变，BRAF野生，可选择FOLFOX/XELOX联合贝伐珠单抗化疗，如果化疗有效，病灶缩小，可分两步切肝：手术劈开肝脏，结扎门静脉右支；手术行右三肝切除。
转化治疗：
.0.17-.07.11，贝伐珠单抗+XELOX方案化疗6周期。
疗效评价：治疗期间CA19-9及CEA：
肿瘤标志物变化情况
胸腹及盆腔增强CT（.07.11）：
肝脏多发占位，考虑转移，与前片比较病灶缩小；原发灶未见肿瘤复发，评估为PR。
.07.11胸腹及盆腔增强CT检查
第二次MDT讨论
放射科：患者目前肝脏仍有10个以上转移结节，但较前明显缩小，且主要分布于肝右叶及左叶内侧段，建议患者复查肝脏普美显MRI。
胃肠外科：患者原发灶已切除，无局部复发，贫血较前好转。
肝胆外科：肝脏病灶还是很广泛，但目前已行多次化疗及靶向治疗，从技术角度，已经可以手术，手术方式：1.手术劈开肝脏，结扎门静脉右支；.待左叶代偿性增大，手术行右三肝切除。但患者CRS评分4分，术后复发风险极高。
肿瘤科：患者转化治疗成功，但该患者术后复发风险极高，且根据既往研究，多次化疗后术后肝功能恢复可能很难。若能达到NED，建议尽快手术。需要患者充分沟通，若愿意手术，建议暂停贝伐珠单抗，继续给予XELOX方案化疗周期。
MDT结论：复查普美显磁共振，同时暂停贝伐珠单抗，继续XELOX方案化疗周期，尽快手术。
诊疗依据
手术在mCRC的价值：接受肝转移灶手术治疗的mCRC肝转移患者的回顾性分析：10年的生存率为33.4%，有16.5%的患者保持无复发状态。
mCRC患者的5年生存率：.08.30：患者于美国斯坦福大学医学院就诊,发现肝转移灶包括右叶左侧三个肝段，为了行手术治疗，进行了扩大肝右门静脉栓塞（S4段，S1段尾状和右叶门静脉分支）。
美国斯坦福大学医学院行扩大肝右门静脉栓塞
疗效评价：
胸腹及盆腔增强CT（.10.06）：右肝叶和左内侧肝门静脉栓塞，肝转移结节的大小或数量无变化。
.10.06胸腹及盆腔增强CT检查
.11.11于美国斯坦福大学医学院行肝三叶切除术伴胆囊切除术。
术中发现：结节位于肝右三叶S1、4A/B、5、6、7、8段。大小约18.5*13.5*1cm，重量g。其中在S5、6、7、8段可见多发不规则形状，界限清楚，固定、灰白色结节，大小范围在0.3-4.6cm。
.1.05复查CT：右肝3个段+尾状叶切除术后，Roux-en-Y肝空肠吻合术。新发双侧胸腔积液，右侧多于左侧，考虑术后反应，CT未见胸膜转移性疾病。胸、腹、盆腔未见其他剩余或转移性结节。
患者术后未行辅助化疗。
.1.05CT检查
术后3月随访复查：肠镜、肿瘤标志物（-）。
肠镜检查
胸腹及盆腔增强CT（.03.06）：肝左外叶异常强化小结节，与旧片比较为新发病灶，转移可能。肝右叶缺失，右缘见点状高密度影，肝左叶代偿性增大，考虑术后改变。
.03.06胸腹及盆腔增强CT检查
肝脏普美显MRI（.03.13）示：肝左外叶包膜下结节，考虑转移可能。
.03.13肝脏普美显MRI检查
第三次MDT讨论
放射科：术后左外叶发现新发小结节，转移可能性大。
肝胆外科：目前全身无其他部位转移，肝左外叶孤立小结节，建议再次手术治疗。
肿瘤科：患者手术后4个月，出现孤立肝转移，且可局部切除，目前对于肝脏术后再次复发是否行新辅助及辅助化疗无新的证据，该患者肝转移较孤立，可直接手术，暂不行新辅助化疗，术后可行单药卡培他滨化疗。
.03.9在全麻下行肝包块切除术。
术中探查见：腹腔内无腹水，原术区广泛粘连，已行右三肝切除及胆囊切除，肝脏左外叶显著代偿增大，S3脏面可扪及一包块，约×cm大小，肝十二指肠韧带粘连，解剖困难。
术后解剖肝脏，见肝脏包块约cm，断面呈鱼肉状。
病理：肝转移性腺癌，结合免疫组化及临床病史，符合肠道来源。免疫组化：MLH1(+)，MSH(+)，MSH6(+)，PMS局部（+），KI%(+)，AFP(-)，VIM(-)，CDX(+)，SATB(+)。
基因检测：KRAS基因外显子基因突变。
术后病理检查
.05.05-.08.5口服卡培他滨3片，bid。
.05.15：CA19-96.3U/ml；CEA1.ng/ml。
.06.15：CA19-9.1U/ml；CEA1.ng/ml。
.07.04：CA19-93.1U/ml；CEA.6ng/ml。
定期随访：
.07.05腹部增强MRI：未见肿瘤复发转移。
.07.05腹部增强MRI检查
.05.15：CA.3U/ml，CEA1.ng/ml。
.06.15：CA.1U/ml，CEA1.ng/ml。
.07.04：CA3.1U/ml，CEA.6ng/ml。
.08.04：CA3.11U/ml，CEA7.0ng/ml。
.09.1：CA31.91U/ml，CEA9.ng/ml。
.10.1：CA30.1U/ml，CEA1.3ng/ml。
复查（.10.11）彩超：上腹部切口后方腹壁内实性占位性病变，大小约33mm×33mm×47mm，前方侵及皮肤层，深面侵及腹白线及腹直肌，与腹腔内容物分界尚清，考虑转移灶可能性大。
.10.11彩超检查
.10.14增强MRI：上腹壁正中一团块异常信号，长等T1混杂T信号，大小约3.4×.9cm，增强扫描不均匀强化，考虑肿瘤可能性大。
CA19-9：5.8U/mlCEA：11.7ng/ml。
.10.14增强MRI检查
第四次MDT讨论
放射科：肿块位于腹壁，侵及腹膜，未入腹腔。腹腔内有无转移不确定。复阅.03CT，见腹壁有不明显包块，考虑术中种植所致，血性转移不除外。
MDT结论：肿块位于腹壁，侵及腹膜，未入腹腔。腹腔内有无转移不确定。可以腹腔镜探查，若为孤立性结节可切除，若已有腹腔广泛转移，则停止手术，行化疗加靶向治疗。
.10.18全麻下行上腹壁包块切除术：
术中腹腔粘连严重，无法充分探查，仅行局部包括切除。
术后病理：转移性腺癌，结合病史考虑直肠癌转移。
术后肿瘤表标志物：CA19-9：16.7U/ml，CEA：4.ng/ml。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.本例患者是一例直肠癌伴同时性多发肝转移，KRAS突变型，BRAF野生型，MSS型，CRS4分。从生物学行为上，该类型为预后不佳类型。但对于转化成功的肝转移，我们仍建议尽量通过手术或者局部治疗达到NED状态。
.首次转化成功后，在美国分期行扩大肝右门静脉栓塞+肝三叶切除术，该手术范围大，同时术后未行辅助治疗。术后约半年，出现肝脏孤立性转移，再次手术后予卡培他滨单药辅助化疗，其强度及方案是否最优尚待考量。因该患者在术后咨询美国主治医生，建议随访观察，不用辅助治疗，但我中心认为此时仍为复发高风险时期，故给予了单药化疗。
3.腹壁转移到底是血性转移还是种植转移无从而知，这也导致我们选择后续治疗产生疑惑，最终我们还是建议患者随访观察（考虑术中种植可能性大）。
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