近年，随着腹部超声（US）和CT检查的进步和普及，临床医生遇到直径约10mm胆囊息肉样病变的机会明显增加。这类胆囊疾病存在多种病变，包括早期胆囊癌及良性病变（例如胆固醇息肉）。因此，胆囊息肉的良恶性鉴别对临床医生非常重要，同时这也是这类病灶面临的问题之一。
外科手术R0切除是治愈胆囊癌的唯一方法。外科切除的对象包括从胆囊癌侵犯深度达粘膜层或固有肌层的早期患者到肿瘤侵袭邻近器官（例如肝脏，肝外胆管，胃/十二指肠和结肠）的进展期患者，所以胆囊癌根治没有定型的外科手术。针对胆囊癌的术前影像学评估及术中所见做出正确的肿瘤进展度的判断，然后选择合适的手术方式进行R0切除至关重要。本期通过介绍东京大学附属病院肝胆胰外科2例胆囊癌患者（1例早期，1例进展期）的外科根治术以了解日本胆囊癌外科治疗方式的选择及规范。本文临床病理所见的记载依据是日本肝胆胰外科学会《胆道癌提取规约》第6版[1]。
Case1
一、简要病史
72岁男性患者，因超声筛查发现胆囊占位，在日本大学行PET-CT检查未发现聚集，建议严格随访或手术，患者要求手术入院。入院查体：腹部无明显阳性体征。
二、术前准备及评估
1．影像学评估
MDCT及MRI检查发现胆囊底部一个直径约15mm不规则的占位性病变，无胆囊壁外进展，胆囊颈部可见小结石，胆总管未见结石，无腹水。诊断：胆囊底部占位，良恶性难鉴别；胆囊结石；左肝小囊肿可能，无肝内转移。见图1。
胆胰EUS内视镜检查提示：主乳头EUS未见异常；胰EUS未见异常；胆道EUS提示胆囊癌，胆囊底部一个直径约14mm低回声团，表面凹凸不平，考虑胆囊癌，胆囊底部肿瘤的部分胆囊壁构造崩裂，无法追踪层次；腹腔、后腹膜及其他EUS未见胆囊外浸润及明显转移。综合诊断：胆囊癌。见图2。
图1.MDCT及MRI检查提示：胆囊底部一个直径约15mm不规则的占位性病变，无胆囊壁外进展
图2.EUS检查：胆囊底部一个直径约14mm低回声团，表面凹凸不平，考虑胆囊癌
2．肝功能及其他生化指标评估
（1）Child-Pugh分级A级。
（2）ICG-R15检查：6.98％。
（3）三大常规、甲状腺功能、葡萄糖耐量检查、心电图及心肺功能未见明显异常；HBV-Ag(-)，HCV-Ab(-)，肾功能（BUN32.9mg/dl，Cre1.90mg/dl）肿瘤学指标检查，CA：14U/ml，CEA：8.0ng/ml（升高）。
3.术前诊断
（1）[依据胆道癌提取规约第6版]胆囊癌（胆囊底部）（T1N0M0，StageⅠ）。
（2）胆囊结石。
4.手术规划：胆囊床切除+淋巴结清扫。
三、主要手术步骤
1.硬膜外联合全麻，先取上腹部正中切口进入腹腔探查，确定腹腔内没有明显转移，然后增加横向切口（图3A）。离断肝圆韧带及镰状韧带，在胆囊壁的表面无法辨别肿瘤部位（图3B），但通过IOUS观察发现在胆囊底部一个直径约2cm大小的宽基底肿瘤，判定肿瘤未侵袭胆囊床，仅达肌层以浅（未达肌层），见图4。
图3.切口形状及胆囊外观
图4.IOUS确定胆囊占位具体部位及浸润深度
2.左肝S3表面发现手术前被诊断为囊肿的一个小结节，表面稍不规则且肉眼可见白色（图5），电刀切除，尽管切面呈囊肿状，但为了防止转移的可能，送术中冰冻病理检查，结果显示（-）。利用IOUS进一步进行肝内筛查，未见转移。
图5.左肝S3表面小囊肿
3.游离右半肝，离断右三角韧带，稍微暴露右侧肾上腺（图6），然后打开Kocher切口，充分游离胰头十二指肠，显露左肾静脉，未见NO.16a2和NO.16b1组淋巴结肿大，见图7。清扫NO.16a2组淋巴结。
图6.游离右半肝
图7.肉眼未见NO.16a2和NO.16b1组淋巴结肿大
4.采样NO.13a组淋巴结送快速冰冻病理检查。用电刀和Ligasure切开胰头后侧的脂肪组织，以露出胰十二指肠后上静脉（PSPDV），分离并结扎三支十二指肠上动静脉，切除NO.13a组淋巴结送快速冰冻检查（图8），结果（-）。
图8.清扫13a组淋巴结送快速冰冻病理检查
5.解剖胰腺上缘肝十二指肠韧带的右半部分，廓清NO.12组淋巴结。显露胆总管和门静脉的右侧，仔细剥离其周围组织，清扫NO.12b组淋巴结送快速冰冻病理检查，结果提示（-）；显露胆囊动脉，试夹闭后利用IOUS未发现肝内右肝动脉前区域支血流减少，随后双重结扎离断胆囊动脉。然后，离断胆囊管，断端送快速冰冻病理检查，结果（-），同时对NO.12c组淋巴结也进行了切除并送快速冰冻检查，结果（-），见图9。由于送检淋巴结及胆囊管断端的病理诊断均无转移，因此按计划进行胆囊床切除方案。
图9.廓清NO.12组淋巴结
6.确定胆囊床肝切除范围。通过IOUS确定P5分支，识别出向胆囊侧的分支，确定预切线，见图10。
图10.明确胆囊床肝切除范围
7.按照预切除线进行肝实质离断。采用钳夹+Ligasure方法，首先，从右侧开始离断肝实质，解剖并结扎离断V5末梢属支，逐渐显露P5本干分出的胆囊侧分支，结扎离断。然后显露P5本干，从P5的根部离断右前腹侧的肝实质。进一步在离断面的左侧解剖出V4末梢属支，将其结扎并离断，最后向肝门方向离断肝实质，注意切面不要太靠近胆囊，见图11。去除标本，明确断面无出血及胆汁漏。断肝过程采用Pringlemaneuver进行入肝血流阻断：5回，10min+15min+15min+15min+18min=73min，每次间歇5min。
图11.胆囊床肝切除过程
8.冲洗腹腔，放置引流管至肝十二指肠韧带右侧肝断面处，关腹（图12）。关腹之后行X线检查进一步确定引流管放置部位未移动。
图12.放置引流管及关腹
四、标本处理
1.胆囊和肝脏整体标本（图13）
图13.胆囊和肝脏整体标本
2.胆囊标本处理（图14）
图14.胆囊标本处理
五、术后病理报告
（1）胆囊癌，腺癌，高分化（tub1）＞中分化（tub2），乳头腺癌（pap），胆囊底部（Gf），肝侧（hep），16×15×10mm，乳头膨胀型，粘膜层pT1a（M），髓样型（med），癌组织的浸润增殖方式：癌细胞灶呈膨胀性生长,与周围组织境界清楚（INFa），无淋巴管侵袭（ly0），无静脉侵袭（v0），无神经浸润（ne0），无淋巴结转移pN0（0/5），胆囊管断端阴性（pCM0），离断面断端阴性（pEM0），无门静脉系统浸润（pPv0）,无动脉系统浸润（pA0）。见图15。
2.术中冰冻检查结果
（1）肝（S3）部分切除：胆管错构瘤，上皮未见异形。
（2）NO.12c（0/1）未见肿瘤转移。
（3）NO.12b（0/1）未见肿瘤转移。
（4）NO.13a（0/1）未见肿瘤转移。
（5）胆囊管断端未见肿瘤。
3.淋巴结病理结果：未见肿瘤转移,加上术中冰冻病理检查共0/5。
NO.12b（0/1），NO.12c(0/0),NO.16a2(0/1)。
图15.病理大体标本
Case2
一、简要病史
71岁女性患者，因体检发现胆囊肿瘤入院。既往史及并存疾病：45岁诊断支气管哮喘，治疗后可缓解；50岁诊断高脂血症，口服药治疗；54岁诊断阵发性房颤，未行特殊治疗；无吸烟饮酒史。入院查体：腹部无明显阳性体征。
二、术前准备及评估
1.影像学评估
MDCT及MRI检查发现胆囊底部直径约4cm实性肿瘤，胆囊癌高度可疑，肝S5浸润可能，且伴有肝内胆管B5支末梢扩张；肝总动脉及门静脉周围淋巴结肿大，转移可能；胆囊多发结石，胆囊腺肌症；肝内外胆管轻度扩张，肝内胆管B5支直接汇入肝总管可能（副肝管）；胰头部见直径约5mm囊性占位，考虑分支型IPMN可能；胃、十二指肠、肾脏、肾上腺及脾未见明显浸润，无腹水。诊断：胆囊癌伴淋巴结转移，胆囊多发结石，胆囊腺肌症，副肝管存在可能，胰头部分支型IPMN（图16）。
图16.CT及MRI显示：胆囊癌伴淋巴结转移，肝脏浸润可疑，胆囊多发结石，胆囊腺肌症，副肝管存在可能
胆胰EUS内视镜检查提示：主乳头EUS未见异常；胰EUS见胰头部IPMN；胆道EUS提示胆囊癌，胆囊内多发结石，肝床侧胆囊壁肿瘤形成，胆囊癌可疑，肝床浸润，门静脉P6分支侵袭可能，十二指肠评估困难，无明显胆管浸润；腹腔、后腹膜及其他EUS提示肝门部淋巴结转移可能，但无明显胆管和门静脉直接浸润。综合诊断：胆囊癌，淋巴结转移，胰腺IPMN。见图17。
图17.胆胰EUS内视镜检查提示胆囊癌伴淋巴结转移
2.肝储备功能及其他生化指标评估
（1）Child-Pugh分级评估：A级。
（2）ICGR15检查：4.6％。
（3）三大常规、肾功能、甲状腺功能、葡萄糖耐量检查，心电图及心肺功能大致正常；HBV-Ag(-)，HCV-Ab(-)，肿瘤学指标，CA：5U/ml，CEA：17.4ng/ml（升高）。
3.术前诊断
（1）[依据胆道癌提取规约第6版]胆嚢癌(T3aN1M0，StageIIIb)。
（2）胆囊多发结石，胆囊腺肌症。
4.手术规划：由于在影像学图像中高度怀疑NO.12b和第NO.8a淋巴结转移，同时由于NO.12b广泛接触，决定行肝外胆管切除的策略。另外，肝脏浸润程度轻微，拟行胆嚢床切除+淋巴结清扫+肝外胆管切除+胆管空肠吻合术。
三、主要手术步骤
1．硬膜外联合全麻，取上腹部反L型切口（图18A），进入腹腔，未见明显种植灶，无腹水。肿瘤位于胆囊底部，直径约5cm，但浆膜未见明显浸润。大网膜和十二指肠与胆囊壁有炎性粘连，分离粘连，十二指肠可能完好无损，但为了防止漏的可能，行浆肌层缝合加固（图18B-D）。在肝十二指肠韧带的右下边缘，可触及在手术前已知的转移性淋巴结，质地较硬。未发现明显肝转移。另外，利用IOUS进一步明确肿瘤侵犯的范围（图19）。
图18.手术切口及胆囊外观
图19.利用IOUS明确肿瘤侵犯范围
2.游离Kocher切口，首先对NO.16a2和NO.16b1淋巴结进行采样，送4枚淋巴结快速冰冻病理检查，结果均（-）。然后明确NO.12b和NO.8a组淋巴结可以切除，均无淋巴结外浸润。在Kocher切口视野下从胰头后方和十二指肠廓清NO.13a和NO.12b组淋巴结，见图20。进一步在胰腺上缘廓清术前怀疑有转移的NO.8a组淋巴结，并继续清扫NO.9组右侧的NO.8p组淋巴结，悬吊CHA，GDA和PHA。最终确定行胆囊床切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫可以达到R0切除。
图20.清扫NO.16a2、NO.16b1、NO.13a和NO.12b组淋巴结
3.在胰腺上缘离断胆总管，靠胰腺侧胆管三重结扎（2-0silk结扎×2＋3-0Ticron刺通结扎），胆管断端送术中冰冻病理检查，结果提示（-），同时从胆管断端插入6FrIOC管并结扎固定。进一步向肝侧廓清肝十二指肠韧带，沿CHA在胆总管后方解剖出RHA，并解剖显示出右前和右后分支根部。然后解剖出PV并悬吊，在根部结扎离断RGV。肝总管在RHA上方离断，利用钳子明确左右肝管分叉开口，同时肝侧胆管断端送快速冰冻病理检查，结果（-）。见图21。
图21.离断肝外胆管，廓清肝十二指肠韧带
4.游离右半肝，分离右侧肾上腺，但未处理肝短静脉和下腔静脉韧带。利用IOUS确定肝脏预切线（IOUS证实切除距胆囊2cm的肝脏，其中包括穿过肿瘤附近的一支肝S5的Glisson鞘分支和一支肝S6的Glisson鞘分支），然后在肝表面标记预切线。见图22。
图22.确定肝脏预切线
5.按照标记的预切除线进行肝实质离断。采用钳夹+Ligasure方法。首先，从右侧开始离断肝实质，解剖并结扎离断V5末梢2条属支，进一步离断至肝门侧，并在Rouvier沟附近解剖出肝S6Glisson鞘分支根部，结扎离断。然后肝横切向左推进，明确MHV的V4和V5分叉部，在根部结扎离断V5。随后从左侧离断肝实质，解剖结扎肝S4Glisson鞘分支。最后左右离断的肝脏会合并朝向肝门进一步离断，明确从右前Glisson鞘分出的S5的Glisson鞘胆囊侧分支，从根部结扎并离断，最后切除标本，肝断面止血及检查胆汁漏情况。见图23。
图23.肝切除过程
6.胆道重建，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合。距离空肠起始处30cm至40cm处利用线性切割闭合器离断空肠。将远端空肠断端从横结肠系膜MCA的右侧切一小口提出，并在距盲端20cm处进行胆管空肠吻合（使5-0PDSⅡ线进行吻合），先吻合后壁，见图24A。使用2.5mmRTBDtube作为胆汁外引流管，引流管尖端放置到达右前胆管，插入后使所有侧孔进入肝脏，将其固定在胆管后壁中心，然后连续缝合前壁完成吻合。在Y袢的盲端附近插入一个9Fr空肠造瘘管，用于肠内营养。最后完成空肠-空肠端侧吻合，缝合关闭结肠系膜与上提空肠之间的间隙（3针4-0Vicryl）。见图24B。
图24.肝总管空肠Roux-en-Y吻合
7.冲洗腹腔，放置24Fr引流管至Winslow孔，从腹壁引出，另外将9Fr空肠造瘘管及2.5mmRTBDtube进行腹膜侧固定，使其从腹壁同一孔引出，最后关腹（图25A）。关腹之后行X线检查进一步确定引流管放置部位未移动（图25B）。
图25.关腹及X线明确确定引流管放置部位
四、标本处理
1胆囊和肝脏切除标本（图26）。
图26.胆囊和肝脏切除标本
五、术后病理报告
1.胆囊癌，腺扁平上皮癌，胆囊底体颈部（Gfbn），7×7cm，结节膨胀型，肝实质浸润（pT3a），间质量中间型（int），癌组织的浸润增殖方式：癌细胞灶呈膨胀性生长与浸润性生长之间（INFb），中度淋巴管侵袭（ly2），中度静脉侵袭（v2），重度神经浸润（ne3），淋巴结转移LN（2/12），胆囊管断端阴性（pCM0），肝侧胆管断端阴性（pHM0），离断面断端阴性（pEM0），见图27。
2.术中冰冻检查结果
（1）NO.16b1（0/4）。
（2）十二指肠侧胆管断端未见肿瘤。
（3）肝侧胆管断端未见肿瘤。
3.淋巴结病理结果：LN2/12（合计术中冰冻淋巴结），NO.8a（1/1），NO.13a（0/5），NO.16a2（0/1），标本内淋巴结NO.12b（1/1）。
图27.病理大体标本
总结及讨论
1.相关解剖学事项的介绍（依据日本肝胆胰外科学会《胆道癌提取规约》第6版）[1]。
（1）胆囊解剖分区：胆囊底部（Gf），胆囊体部（Gb），胆囊颈部（Gn）及胆囊管（C）四部分，见图28A。
（2）胆囊壁的分区：肝侧（hep），前壁（ant），腹腔侧（perit），后壁（post）四个区域。见图28B。
图28.胆囊解剖
（3）胆道区域淋巴结范围定义，见图29。
图29.胆道区域淋巴结
（4）腹主动脉周围淋巴结区域划分，见图30。
图30.腹主动脉周围淋巴结区域划分
（5）肝十二指肠韧带内淋巴结分界，见图31。
图31.肝十二指肠韧带内淋巴结分界
2.胆囊癌的术前影像学评估（依据日本肝胆胰外科学会的《胆道癌诊疗指南》第3版推荐）[2]。
（1）CT（平扫+增强）对于病变的局部定位和进展诊断很有用（包括局部进展度的评估，血管浸润和肝浸润的诊断，可切除性及淋巴结转移评估），因此建议使用。推荐度1（C类证据）
（2）MRI（MRCP）平扫+增强可以无创的获得与CT不同的信息，包括胆囊管和胆总管浸润评估，肝浸润程度评估（敏感性67％，特异性89％）和血管浸润评估（敏感性％，特异性87％）[3]。推荐度2（C类证据）。另外，还有报道肝脏特异性造影剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）在检测肝脏病灶方面优于细胞外液分布Gd造影剂（普通的Gd造影剂）[4]。
（3）EUS检查对于肿瘤局部定位、定性和进展程度诊断很有价值。（C类证据）
诊断胆囊隆起性病变EUS优于腹部超声（US），US敏感性和特异性分别为54.2％和53.8％，而EUS分别为91.7％和87.7％[5]。另外，诊断胆囊隆起性病变EUS和CT敏感性比较，EUS为86％，CT为72％。对于小于1cm的小病变的良恶性鉴别，EUS具有优势，其灵敏度和特异性分别为81％和86％[6-7]。
（4）ERCP对于对肿瘤局部定位、定性诊断和进展诊断很有用。（C类证据）
ERCP可用于直接胆道造影观察，胆囊管和胆总管浸润评估以及胆囊胆汁细胞学诊断，胆道狭窄的鉴别诊断等。
（5）POCS可以直接进行活检，对于胆管表浅进展诊断有价值。（C类证据）
POCS可进行胆管粘膜的直接观察以及胆囊胆汁细胞学诊断等。
（6）PET和PET-CT可用于诊断远处转移和淋巴结转移。（C类证据）
PET-CT和CT在原发肿瘤的诊断价值中是等效的，但与CT诊断淋巴结转移相比，PET-CT的阳性预测值为94.1％，CT为77.5%[8]。正确率方面CT为60.9％，PET-CT为75.9％[9]。另外，PET-CT在诊断远处转移方面优于CT，可用于评估可切除性[8-9]。此外，有报道PET-CT与常规诊断成像方法相比，在复发诊断方面更胜一筹[10-11]。
3.胆囊癌的临床TNM分期及区域淋巴结划分（依据日本肝胆胰外科学会《胆道癌提取规约第6版》）[1]。
（1）局部进展度（T分期），见图32。
图32.胆囊癌T分期
（2）淋巴结转移。
胆囊癌区域淋巴结分布，见图33。包括：肝十二指肠韧带内淋巴结（#12h，a，b，p，c），肝总动脉淋巴结（#8a，p），胰头上后淋巴结（#13a）。
NX：评估不能，N0：无区域淋巴结转移，N1：有区域淋巴结转移。区域淋巴结以外的淋巴结转移定义为M1。
图33.胆囊癌区域淋巴结
（3）远处转移。
M0:无远处转移，M1：有远处转移。
（4）胆囊癌进展度分期，见图34。
图34.胆囊癌进展度分期
4.胆囊癌的手术治疗策略选择。
胆囊癌手术方式的选择依据是术前病情的全面精准评估，进行TNM分期，主要内容包括肝切除范围、肝外胆管切除及淋巴结清扫三方面。
（1）早期胆囊癌外科治疗策略。
对于Tis，T1a期胆囊癌的外科治疗只要进行全胆囊切除，不要淋巴结清扫已成为共识，而对于T1b期胆囊癌外科治疗方式的选择国际上都在讨论切除范围以及是否需要区域淋巴结清扫。首先，关于切除范围，仅进行全胆囊切除是否足够？是否需要肝切除？仍存在争议，相关报道也存在较大差异[12-13]。中国版《胆囊癌诊断和治疗指南》对T1b期胆囊癌建议切除2cm以上胆囊床[14]。本文Case1患者术前T分期为诊断为T1，术前EUS检查胆囊底部肿瘤的部分胆囊壁构造崩裂，无法追踪层次，未能明确T1a或T1b期。另外，术者利用IOUS进一步判定肿瘤未侵袭胆囊床，仅达肌层以浅（未达肌层），理论上T分期应该是T1a，但术者仍然选择胆囊床切除，可能是出于不能完全排除T1b期的可能或者为了保证切缘阴性，该患者术后病理提示pT1a期。
其次，关于T1b期胆囊癌的淋巴结转移率，各报道之间存在较大差异，同时是否需要淋巴结清扫也存在争议。中国版《胆囊癌诊断和治疗指南》对T1b期胆囊癌建议行NO.13a组淋巴结活检，若NO.13a阴性，则行NO.8和NO.12淋巴结清扫，而日本并未做出明确规定。针对Case1胆囊癌T1期患者术者首先进行了NO.13a组淋巴结取样送术中冰冻，结果（-），然后对NO.12b和NO.12c也进行了取样送术中冰冻，结果均提示（-），NO.16组淋巴结术中肉眼未见转移，但仍然进行NO.16a2清扫取样，术后病理结果提示（-）。该患者术中没有进行规范的区域淋巴结清扫，而是选择了NO.13a，NO.12b和NO.12c淋巴结术中冰冻检查，NO.16a2清扫取样，术者可能是出于以下原因：①针对T1期胆囊癌淋巴结清扫本身存在争议；②术中进一步验证无淋巴结转移；③有助于术后病理分期。
另外，早期胆囊癌切除后只要胆囊管断端阴性，无需进一步行肝外胆管切除。
（2）进展期胆囊癌外科治疗策略。
1）对于怀疑有肝浸润的胆囊癌，应进行哪种肝切除术？
日本《胆道癌诊疗指南》第3版推荐应进行具有足够手术切缘的胆囊床切除术[2]。推荐度2（C类证据）
解说：
研究表明，胆囊癌进展至肝脏主要是通过胆囊静脉血液汇入肝内门静脉，主要是P4b和P5处[15]，见图35。理论上，应进行解剖性的肝S4b+5切除，目的是切除对应Glisson鞘区域中亚临床转移和浸润的肿瘤。然而，也有研究报道胆囊癌向肝内进展是经过Glisson鞘的侵袭，主要通过胆囊床直接侵袭肝脏和肝内淋巴管的侵袭[16-18]。
采用日本胆道癌登记数据的一项研究比较了T2N0期胆囊癌患者进行胆囊床切除术和S4b+5切除术的预后情况，结果显示：胆囊床切除术的患者5年生存率为75.9％，而S4b+5切除病例5年生存率为65.9%，两者无明显差异，在复发率上也未发现统计学差异[19]。此外，Wakai等人[20]对T2-4期胆囊癌的单中心回顾性研究发现：胆囊床切除术患者3年生存率为74%，而S4b+5切除为60%，两者无明显差异。Higuchi等人[21]还发现胆囊床切除病例的5年疾病特异性生存率为39.1％，S4b+5切除病例为36.4％，两者无差异，表明肝切除术不是重要预后因素。研究指出胆囊癌的预后因素是神经周围浸润，pT，pN，pM，胆管切除以及R0切除[19-21]。因此，如果获得R0切除，用于肝浸润胆囊癌的肝切除方式（胆囊床切除/S4b+5切除）不会影响患者生存率或复发率。（C类证据）
针对Case2患者术前T分期为T3a，术者最终选择了距离胆囊2cm的肝脏切除术，术后病理提示肝切断面（-）。
图35.胆囊静脉流入肝途径模式图
2）对于不直接侵袭肝外胆管的胆囊癌，是否应进行预防性肝外胆管切除术？
日本《胆道癌诊疗指南》第3版推荐建议原则上不这样做。推荐度2（C类证据）。
本文的Case2患者手术前的影像学高度怀疑NO.12b淋巴结转移，而且NO.12b淋巴结较大，与胆管接触广泛，可能不然完全排除侵袭胆总管，术者决定联合肝外胆管切除。
3）淋巴结进展和淋巴结廓清
胆囊的淋巴液沿着胆囊管和胆管淋巴结下行，然后经过胰头背侧淋巴结，门静脉背侧，肝总动脉背侧，最终到达腹主动脉旁淋巴结。除腹主动脉旁淋巴结外，这些淋巴结在《胆道癌提取规约》第6版中被视为区域淋巴结[1]。实际上，pT2胆囊癌阶段已有40％至50％的病例淋巴结转移阳性[22]，所以胆囊癌根治性切除时应强调淋巴结清扫。日本的外科医生在进展期胆囊癌的根治性手术中清扫区域淋巴结，发现淋巴结转移阳性的患者中长期生存病例并不罕见[23-24]。
在年修订的AJCC/UICC第8版中胆囊癌像其他消化道癌一样，N分类已更改为基于淋巴结转移数量的分类方法[25]。淋巴结转移的数目为0个，1-3个和4个及以上分别分类为N0，N1和N2，而在日本对胆囊癌的N分期主要取决于是否有区域淋巴结阳性（NO.12组、NO.8组及NO.13a组）而非数量，当超出区域淋巴结的淋巴结阳性时则视为M1。有报道指出，胆囊癌根治性切除术后的淋巴结转移数目是独立的预后因素[23]。此外，在日本的处理规则中，NO.13a组包括在区域淋巴结中[1]，而根据AJCC/UICC的TNM分类中NO.13a淋巴结认为是远处淋巴结[25]。在日本，有报道发现NO.13a组转移的阳性率与其他区域淋巴结的转移率相同，NO.13a淋巴结转移阳性（远处淋巴结转移阴性）患者术后的预后与NO.13a淋巴结以外的区域淋巴结转移阳性患者术后的预后成绩相同，但优于远处淋巴结转移阳性患者手术后成绩[24,26]。所以，区域淋巴结中应包括NO.13a淋巴结。从改善手术效果和分期的角度来看，《胆道癌提取规约》第6版中定义的区域淋巴结被认为是胆囊癌的最佳淋巴结廓清范围。
本文Case2从手术过程及手术后展示的图片看术者先进行NO.16b1淋巴结采样送术中冰冻检查，结果提示（-），后面清扫了区域淋巴结NO.13a、NO.8（a，p）、NO.12（h，a，p，b和c）组淋巴结，总共清扫12个淋巴结。但术后的病理报告未显示NO.8p和NO.12（h，a，c）组淋巴结阳性情况。可能原因：①在手术后标记淋巴结采样的时候并未严格区分；②淋巴结附着在手术标本上，病理采集过程未独立分出。
5.日本《胆道癌诊疗指南》第3版对于胆囊癌外科手术的其他建议。
（1）诊断怀疑胆囊癌的情况下，原则上因进行开腹手术。推荐度2（C类证据）
（2）对于血管浸润的胆囊癌合并门静脉切除或肝动脉切除，以及对于广泛浸润的胆囊癌行肝胰十二指肠（majorHPD）手术的有用性的报道非常少，临床意义目前还不明确。（C类证据）
（3）胆囊切除术后病理提示浸润深度ss（浆膜下层）以上是否需要追加进一步手术？
推荐进行一期或二期的追加根治术。推荐度1（C类证据）
解说：
在诊断胆囊结石等良性胆囊疾病进行胆囊切除，术中或术后病理提示胆囊癌，如果浸润深度为m（粘膜层）或者mp（粘膜固有层）则不要追加根治术，若浸润深度达ss（浆膜下层）及以上因追加根治术。
在腹腔镜胆囊切除术后的意外胆囊癌，有报道Trocar孔复发的病例，他们推荐进行Trocar孔切除[27]；但是最近有报道指出即使进行了切除也不能改善预后[28]。（C类证据）
手术中快速冰冻病理检查诊断ss胆囊癌时是否进行一期的追加根治术，存在术中快速冰冻病理诊断的正确性及手术者对追加根治手术的了解程度等问题。依据日本全国登记病例统计报告，例中有59例通过开腹进行一期的胆囊癌根治术，另外例中，例在30天以内，60例在30天以后实施了根治术，两组在术后生存率上没有发现明显差异[29]。所以在手术条件有限的情况下没有必要勉强行一期根治术，做充分准备的二期追加根治术也可以。最近有报道提出第一次胆囊切除术后4-8周再手术是最佳二期手术时间[30]。（C类证据）
（4）胆囊癌切除术后的预后因素？
患者因素：患者的*疸程度和格拉斯哥预后评分（GPS）；肿瘤因素：肿瘤的浸润程度，占位的部位，肝十二指肠韧带的浸润程度，肿瘤组织学的分化程度，淋巴结转移，淋巴管和周围神经的浸润；治疗因素：手术的根治程度和术中胆漏。（C类证据）
作者简介：袁荣发，医院肝胆胰外科，主治医师，外科学博士，硕士研究生导师，江西省科技创新杰出青年人才项目获得者，江西省科技专家库成员，南昌大学赣江青年学者。医院学会肝脏外科分会委员及青年委员会副主任委员、江西省抗癌协会肝癌专业委员会委员及医院学会普外科腹腔镜分会委员。主持及参与国家级、省级课题10余项；在SCI收录及国内核心期刊论文发表论文40余篇，其中一篇以第一作者发表在国际知名的肿瘤学期刊《CancerResearch》杂志（IF:9.）。先后在第9届和第10届亚太原发性肝癌专家会议（APPLE）口头壁报交流并获YoungInvestigateorTravelAward。另外，担任SCI期刊《BioScienceTrends》编委及《中国普通外科杂志》中青年编委。
参考文献：
1.日本肝胆胰外科学会，《胆道癌提取规约》第6版，年11月.
2.日本肝胆胰外科学会,《胆道癌诊疗指南》第3版，年5月.
3.KimJH,KimTK,EunHW,KimBS,LeeMG,KimPN,HaHK.Preoperativeevaluationofgallbladdercarcinoma:efficacyof