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思考案例：患者男，54岁，右上臂肘关节处发现一肿块一个月。一个月前有被汪刺鱼刺伤右手食指病史，当时无处理，一天后右手食指肿胀疼痛，当地诊所挂消炎药盐水三天后手指肿胀消退，一周后右上臂肘关节处皮下发现一个肿块，医院做超声报告为皮下低回声肿块，考虑淋巴结，给予消炎药口服一个星期，肿块无明显缩小，来我院就诊，B超显示该处皮下见大小约33*17mm的不均质回声肿块，以低回声为主，边界欠清，CDFI可及少量短条状血流信号。当时即做了个细针穿刺，病理报告不能明确，后收入院手术切除。浅表软组织肿块的超声诊断思路明确病史和必要的体格检查判定位置性质关系皮肤结构示意图概述：体表皮下结节是肉眼可见或可触及的突出体表的肿块，一般指位于皮肤、皮肤附件、皮下组织等的体表肿块。包括非真性肿瘤的肿瘤样肿块和来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。常见疾病有脂肪瘤、血管瘤、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、纤维瘤及纤维瘤样病变、神经纤维瘤、黑素瘤、皮肤癌、瘢痕组织、淋巴管瘤、外伤后或注射后脂肪坏死等。超声检查浅表软组织肿块的敏感性较高，但特异性相对较差，肿块的类型及良恶性的鉴别相对困难。近年来随着超声技术和医生认知水平等的不断提高发展，在诊断浅表软组织肿块特异性方面的在不断提高，临床运用方面日趋广泛。表皮样囊肿定义表皮样囊肿又称角质囊肿，漏斗部囊肿、表皮包涵囊肿，是最常见的皮肤囊肿之一，其囊壁为内含角质透明颗粒的层状鳞状上皮包绕形成的囊肿，其囊内主要为干酪样粘稠的角化物，常为单发，多发者见于Gardner综合征患者。本病可发生于任何年龄，儿童和中青年相对好发，男女发病比例约1.2:1。表皮样囊肿属于瘤样病变。因创伤导致的表皮样囊肿，又称之为植入性囊肿，常见于手掌、指端。结节部位见隆起皮肤呈半球形，正常皮色，质硬，有弹性，可移动，一般直径约0.5cm-3cm，生长缓慢，一般无自觉症状，囊壁破裂或继发感染时常伴红肿、疼痛。病因：表皮样囊肿的发病机制尚不明确，尽管来源于皮肤的表皮样囊肿可能与外伤有关，但现在大部分的观点都支持表皮样囊肿可能是一种单胚层源性的真性良性肿瘤。其病因包括创伤植入、毛囊损伤、皮脂腺破裂、发育缺陷、遗传、人类乳头状病*（57、60型）感染等。认识的误区：既往临床医师常用的“皮脂腺囊肿”实际上就是角质囊肿，这其中绝大部分是表皮样囊肿。表皮样囊肿和皮脂腺囊肿在某种程度上就是一个病，只不过后者是一个被误用多年的词，医院病理科已经摒弃“皮脂腺囊肿”这个不准确的词语。表皮样囊肿部位表皮样囊肿可发生于全身任何部位的皮肤或皮下软组织，尤其好发于头颈部及躯干。表皮样囊肿的标本：表皮样囊肿声像图特点：结节的位置：均位于皮下及皮下组织，和皮肤关系密切。结节的边界：边界清晰，少数边界不清。结节的形态：椭圆形、类圆形，少数形态不规则。结节的内部回声：均匀细点状低回声；点状低回声夹杂小无回声区；或点状、短线样高回声；混合回声，内部回声不均。彩色多普勒：所有未合并感染的表皮样囊肿囊内无血流信号。当破裂合并急性感染时囊肿周边可及血流信号增多。当合并慢性感染性肉芽肿时囊肿内可见丰富血流信号，血流信号走行规则，无马赛克现象。表皮样囊肿的超声分型根据表皮样囊肿组织成熟度不同、囊内角化物含量以及是否合并感染破裂，超声声像图可分为3种：均质回声型，不均质回声型、混合回声型。其中混合回声型又可分为：I型，II型，III型。均质回声型均质回声型：声像图表现为皮下圆形、椭圆形、分叶型囊性低回声，囊壁光整境界清晰。囊肿浅表和皮肤层关系密切。不均质回声型不均质回声型：外形及囊壁均与均匀型大致相同，但其内部低回声内夹杂小无回声，或点状、短线状高回声，内部回声与囊腔内角化物有关。混合I型：I型，破裂时局部囊壁可见连续性中断，囊周围回声混乱，境界模糊混合型II：II型，洋葱皮征，表现为多发环形高回声与低回声交替层状排列混合型III：III型，合并慢性感染时表现为类实性低回声，境界清晰不规则。左肩部表皮样囊肿：患者，女性，54岁，无意中发现左侧肩部结节3天，就诊，超声检查发现：左侧肩部皮下一大小约13*6mm的低回声结节，内部回声尚均，界清，CDFI无血流信号。左手掌：患者，男性，63岁，发现左手掌虎口处皮下结节半个月就诊，超声检查发现：左侧左手掌虎口处皮下一大小约8*6mm的低回声结节，内部回声欠均，界尚清，CDFI无血流信号。右侧颌面部：患者，男性，69岁，发现右侧颌面部皮下结节2个月就诊，超声检查发现：右侧颌面部处皮下一大小约38*21mm的低回声结节，内部回声略欠均，可见点状强回声，界尚清，CDFI无血流信号。右臀部：患者，男性，29岁，发现右臀部皮下结节3天就诊，超声检查发现：右侧臀部处皮下一大小约42*27mm的低回声结节，内部回声不均，可见少许无回声区，界尚清，CDFI无血流信号。右侧膝关节内侧：腰部：右上臂：鉴别诊断一、皮样囊肿皮样囊肿是指囊壁除鳞状上皮外,尚有真皮,不等量的皮下组织和皮肤附件,如毛囊、皮脂腺、汗腺等，由于这些结构均来源于外胚层，皮样囊肿是一种特殊的成熟畸胎瘤。好发于青少年，生长缓慢，呈圆球状，常位于皮下或粘膜下的较深部位或肌肉间隙。超声表现：均为类圆形或椭圆形囊性包块，囊壁回声较明显，CDFI：内部一般无血流信号。内部回声可因囊肿内容物构成的成分不同而不同。因其成份相对复杂，其内部回声不均匀，相对杂乱，强弱不等。二、皮下脂肪瘤超声表现：椭圆形或扁圆形，加压探头易变形，一般为高回声，回声均，并可见与皮肤平行的短条状线状回声，60%边缘清晰，其中部分有高回声包膜，绝大多数后方回声不减弱，有时可见增强，部分皮下脂肪瘤内部结构和周边脂肪相似，呈等回声，CDFI通常无血流信号。三、皮下血管瘤超声表现：一般为含有小腔的混合回声结节，呈低回声或无回声，可见有高回声分隔，结节边界清，CDFI通常有丰富血流信号。诊断要点：表皮样囊肿的诊断要点：一看位置，表皮样囊肿起源于皮肤表皮层,包块的局部与表皮层联系紧密,局部真皮层变薄甚至缺如；二看边界，边界十分清晰(感染和破裂除外)；三看囊内，表皮样囊肿内容物为软化程度不同的角化上皮，超声上显示为细密的腺体样强回声并伴裂隙样低回声；四看血流，CDI无血流信号。小结：表皮样囊肿尽管为囊性结节，可由于病理学的改变，超声声像图表现也具有多样性，超声对此病具有一定的特征性，诊断价值较高，因此通过本节课的学习能提高大家对该疾病的诊断正确率，减少误诊和漏诊的发生。推荐阅读——脐带囊肿的超声诊断超声检查脐带血流的临床意义浅谈脐带边缘附着与球拍状胎盘屡上头条的“脐带脱垂”究竟是啥？胎盘及脐带异常超声表现解读产科超声报告：遇到胎儿脐带绕颈时不要紧张课程推荐——推荐阅读：对宫内节育器（IUD）你了解多少？
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