一、消化EUS新理念——医院消化内科执行主任，中华医学会消化内镜分会候任主委金震东教授。
EUS越来越普及，EUS诊断与新型超声技术结合越来越紧密，EUS治疗项目越来越多；可预见未来依赖于EUS的“跨界手术”会不断涌现，部分消化道疾病，尤其是消化道肿瘤的诊治模式将因EUS的介入发生改变。
1、胰腺病变良恶性鉴别单纯靠影像学鉴别特异性差，EUS-FNA是胰腺实性病灶病理诊断的首选方法，诊断准确性高(敏感性:85-89％;特异性:96-99％；明确公认以下情况推荐EUS-FNA：1.影像学不能确诊而临床怀疑胰腺癌首选EUS-FNA，2.无手术指征，EUS发现可疑转移灶，EUS-FNA辅助分期诊断，3.无手术指征，姑息性放化疗前，4.术前评估后不能直接手术，新辅助放化疗前。
2、胰腺囊性肿瘤：1、肿瘤性(60％):IPMN，MCN，SCN，SPT，实性肿瘤囊性变。2、非瘤性(40％):先天性囊肿，潴留性，淋巴上皮囊肿，表皮样囊肿，假性囊肿等。鉴别诊断至关重要(避免良性病变过度治疗，潜在恶性积极干预)。CT诊断敏感性不足70％，MRI可以更好显示胰管交通关系，比CT诊断效率高；EUS显示病灶形态特征，胰管交通关系，诊断率略提高；EUS-FNA吸取囊液生化细胞学检测提高诊断率。
3、自身免疫性胰腺炎（AIP）：慢性胰腺炎一种特殊类型，（分I型和II型，亚洲主要I型），病理诊断主要依靠切割针穿刺活检或手术术后病理。EUS-FNA诊断敏感性低，特异性高，主要排除恶性；局灶性病灶，必须进行EUS-FNAB排除恶性肿瘤；难以确定良恶性，建议EUS-FNAB；尽可能多获得较多组织病理诊断，EUS-FNA主要19G穿刺针。
4、胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）：神经内分泌肿瘤占胰腺肿瘤2-3％，异质性高，病理诊断是核心，准确的病理诊断临床诊治意义重大。术前诊断包括定性诊断和定位诊断。定性诊断即明确病变的性质，常用手段为穿刺活检，但对于可切除胰腺肿瘤，不要求术前一定取得病理。
5、消化道黏膜下占位（SMT）：以下SMT推荐EUS-FNA/B：1）高度怀疑胃肠间质瘤GIST，且无法手术切除，拟行酪氨酸激酶抑制剂治疗；2）既往有恶性SMT或其它恶性肿瘤病史，不能排除转移灶；3）EUS检查、临床症状或生化检查结果高度怀疑淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或外压性肿瘤且暂不考虑直接切除者；4）日本指南：临床治疗需要病理：如边界可切除性GIST术前需新辅助治疗；6）研究证实，EUS-FNB优于FNA对于消化道GIST诊断。
6、纵隔实性病变：EUS-FNA很好的准确率，并发症发生率显著低于纵隔镜或CT引导下经皮穿刺。纵隔囊性病变：不建议EUS-FNA；(1)可能引起严重感染，抗生素预防难以避免；(2)穿刺结果对治疗意义不大。
7、来源不明淋巴结：EUS-FNA对淋巴结诊断的准确性极高，治疗方案制定依赖于病理学诊断，其它常规手段难以取材，推EUS-FNA。淋巴结EUS表现:大小、形状、边界清晰，回声均匀都不能推测淋巴结性质；EUS-FNA安全诊断率高，对于来源不明淋巴结治疗有重要意义。
7、肝脏实性占位：EUS-FNA安全有效，通常对治疗也具有重要的指导意义；若肝脏病灶的位置可以EUS-FNA，以下推荐：(1)经皮穿刺无法取材或穿刺结果不理想，(2)肝脏病变由EUS首次发现，可直接行EUS-FNA。因为可以用22G的针穿肝脏，经皮不能实现，所以肝穿诊疗肝胆疾病可能是EUS未来增长的方向。
8、胆管癌：肝外胆管癌起病比较隐匿，早期诊断困难；EUS-FNA对胆管癌的诊断具有一定意义，尤其其它影像学未发现肿块而ERCP胆管刷检阴性时；EUS发现胆管肿块，EUS-FNA诊断的总体敏感性可达80%；EUS-FNA对胆管癌的诊断优于ERCP细胞刷检；需警惕术后胆管炎（尤其近端胆管），若合并胆管梗阻应及时ERCP引流减压。
9、EUS引导下经胃经肝内胆管造瘘术。
10、EUS引导下经胃穿刺肝内胆管行汇合法示意图。
11、EUS引导的经十二指肠肝外胆管造瘘术。
12、EUS引导下胃空肠吻合术。
13、EUS引导的门静脉压力梯度（EUS-PPG）测试和传统的经肝静脉压力梯度测试相比（HVPG），在测压的准确率和操作时间方面均没有明显的差别；EUS-PPG可作为HVPG的替代或补充。
二、胰瘘的内镜治疗——南京大医院副院长邹晓平教授。
1、胰瘘的病因和分类：胰腺手术、慢性胰腺炎、急性重症胰腺炎、胰腺外伤，假性胰腺囊肿其实就是胰瘘导致的。
2、胰瘘诊断：诱因，引流液淀粉酶升高，CT判断胰瘘部位、性质、胰腺实质病变，ERCP检查瘘口、胰管、周围脏器关系。胰腺外瘘通常不难诊断，胰腺CT扫描是诊断胰内瘘合并积液、坏死的最佳方法，ERCP则更适于诊断同时进行内镜治疗。
3、胰瘘的治疗方法：采用支持治疗，约80%的外瘘和50%-65%的内瘘在4-6周内闭合；内镜下治疗胰瘘的成功率为85%-%；若有经皮引流，大多数术后胰瘘可在3-6周内愈合；其他治疗均失败的胰瘘患者进行外科手术的成功率约为90%，相关死亡率为6-9%。
4、胰瘘处理策略：1）多学科协作，如果经乳头支架能跨越管破坏处，治疗内瘘有较高的成功率；对于胰管离断的患者，ERCP的作用是有限的。2）疑诊胰管破坏患者进行内镜治疗的适应症：保守治疗后仍有胰腺积液的增多（假性囊肿、胰性腹水或高淀粉酶胸腔积液），有症状的液体积聚（持续腹痛、发热），复发性疼痛或胰腺炎的无法恢复进食的患者，胰头水肿或假性囊肿压迫引起的*疸或胆管炎，持续外瘘。3）疑诊胰管破坏患者进行内镜治疗的禁忌症：病情不平稳，无法耐受内镜干预，明确的胰管完全断裂。
5、内镜下引流的途径：经胃肠壁EUS引导下穿刺引流，经乳头ERCP途径引流。
6、内镜下引流的方式：单纯塑料支架引流、塑料支架联合鼻囊肿引流、金属支架引流、金属支架联合鼻囊肿管引流、EUS穿刺引流联合ERCP引流。
7、胰瘘的EUS途径治疗：经胃肠壁EUS引导下穿刺引流：安全有效、缩短住院时间；支架植入时间应大于6周，小于2周内拔出复发率高（30.4%）；胰管离断复发率高（可长期植入支架）；是否联合经乳头引流无明确定论（部分胰管断裂可联合）。
9、胰瘘经乳头ERCP途径治疗（支架或鼻胰管）：囊肿与主胰管相通；囊肿小于6cm、部分胰管破坏、支架跨越破坏胰管是成功引流的关键；囊肿大于6cm或有坏死组织会增加感染机会（使用鼻胰管效果好）；支架植入4-6周会引起胰管类似慢性胰腺炎的改变（尤其对于急性胰腺炎和正常胰管）。
10、胰管离断综合征的内镜治疗：胰腺整个体部实质坏死，上游的胰尾部胰液无法引流入十二指肠。
11、胰性腹水和胸腔积液：1）保守治疗（成功率约50%）：肠道休息、全肠外营养治疗、空肠营养、利尿剂、胸腹穿放腹水和奥曲肽治疗数周或数月（避免手术治疗）。2）手术治疗（多处断裂、合并下游狭窄）：胰腺剖分切除、Roux-en-Y囊肿空肠/胃造瘘手术（围手术死亡率8-15%，复发率为15-20%）。3）内镜治疗：经乳头支架跨越破坏胰管、胰管破坏部分是成功引流的关键；联合放腹水，6周左右治疗成功率约90%。
中华消化内镜学会顾问：夏玉亭教授点评：胰瘘的微创治疗进展到今天不容易，邹教授讲得非常全面，非常好，展示了我国当前先进的胰瘘微创，超微内镜治疗水平，需要有非常深厚的ERCP等内镜操作功底才能实现上述技术。
三、从“Stepup”到“Stepjump”坏死感染性胰腺炎（INP）“跨阶梯”治疗——南医大附属一院胰腺中心苗毅教授。
过去30年INP治疗的经验：延期干预（4周）；尽可能避免大切口，大范围解剖性清创；微创化清创技术成为主流：经皮穿刺置管引流（PCD）、后期微创入路胰腺坏死组织清除术（MARPN）、腹膜后小切口，内镜经口经胃；清创技术水平提高，大中心专业化趋势。
INP微创化干预的“盗墓者”手法：临床资料+影像学；合适的时机（4周后），寻找微创入路，进入脓腔；沿脓腔进入各腔隙；清除坏死组织和脓液；引流造瘘。
如果没有MDT干预，部分INP患者注定难逃一死，只有专业MDT团队可能将其从“程序”死亡名单中剔除。
四、Spyglass结合共聚焦激光内镜（CLE）在胆胰疾病中的应用——北医院内镜中心主任王林恒教授。
探头式共聚焦激光显微内镜，实时组织显微成像，放大0倍，晃1mm等于晃动1m；光学活检，需要用荧光剂：荧光色素钠、盐酸丫啶*。
操作过程：术前过敏试验，避光；插管成功（SPY到达位置后）静脉推注荧光剂；十几秒显像，1分钟后清晰，持续半小时以上；探头要稳定。
nCLE检查能使医生增强对胰腺囊肿诊疗的信心，改善对性质不明囊肿的鉴别效率，当细胞学无法确认时，nCLE对EUS的印象进行确认；减少重复EUS-FNA和不必要的手术，减轻患者的焦虑。
不明原因胆管狭窄的患者，79%在进行多种影像检查后仍不能明确诊断，导致无法排除组织学的确认；ERCP对狭窄提供可行的印象，但仍需病理学确认，ERCP组织取样诊断敏感性仅18-60%；超过60%的患者一次ERCP后组织学性质仍不明确，需要反复进行ERCP，带来胰腺炎等相关并发症的风险和不必要的费用。PCLE能减少胆胰管狭窄的不确定性，如果组织取样结果不确实，可保留ERCP时的良恶性印象诊断。
五、EUS在消化道粘膜下病变的诊断和鉴别诊断作用（线上）——浙江大医院副院长许国强教授。
通常将起源于胃肠道上皮层以下的病变称为胃粘膜下病变（Submucosallesion，SML)，胃肠道粘膜下病变包括胃肠道粘膜下肿瘤(Submucosaltumor，SMT)和其他非肿瘤性病变。胃肠道粘膜下肿瘤是指来自胃肠壁非上皮性间叶组织的一类肿瘤，包括胃肠间质瘤、平滑肌源性肿瘤、脂肪瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤、血管瘤、类癌、转移癌等；而非肿瘤性病变则主要指胃肠壁异位胰腺、胃肠壁静脉曲张、囊肿、脓肿和子宫内膜异位等。在常规胃肠镜下SMLs表现为胃肠道黏膜下隆起，表面粘膜结构完整无缺，常规浅表活检通常不能对这类疾病做出正确的病理诊断。EUS的临床应用大大提高了对胃肠道SMLs的诊断和鉴别水平，同时也加深了我们对这类疾病认识。
內镜超声检查术(Endoscopicultrasonography，EUS)：内镜:观察消化道黏膜表面的病变形态，通过活检明确病变性质。超声:获得胃肠道病变起源层次、浸润深度、大小边界、内部回声和邻近组织结构的影像信息。内镜超声：双重功能，取长补短，提高诊断和鉴别水平。
EUS诊断和鉴别的要点：部位、内镜表像、回声结构、层次起源、边界、其他(病史、血检、淋巴结等)。内镜表像：表面结构正常；表面充血、溃疡；表面脐凹、开口；形状、活动度；色泽、透明状；搏动、质地。回声、结构：无、低、中、高、强回声；均匀、欠均匀、不均匀；钙化斑、灶；坏死、液化灶；管状结构、囊腔样结构；声衰；增强效应；血供、血管分布及形态；异物等。
EUS对GI粘膜下病变的诊治价值：对病变的显示率达％；正确区分真、假性黏膜下病变；鉴别液性、实质性病变；正确判断血管源性病变或管道状结构；明确病变的大小，层次起源、浸润深度和范围边界；根据病灶的影像学表现多可做出初步的诊断；结合EUS造影增强（EUS-CE）、EUS弹性成像（EUS-EG）等能够提高诊断的准确性，但不能替代病理学检查，必要时应进行EUS-FNA；是目前诊断和鉴别该类疾病的最佳方法；对SML的治疗方案的制定具有极其重要的指导意义；也是复查和随访该类疾病的最佳方法。
六、手术演示：
病例1：病例：患者男，77岁，因“上腹部不适半月余，加重一周”入院。全腹CT平扫+增强：胰腺头部占位，浆液性囊腺瘤可能。上腹部MRI+MRCP：胰头见多房囊状异常信号，IPMN？超声内镜：胰腺囊腺瘤（IMPN不除外）。诊断：胰头占位：IPMN？拟行手术：EUS-FNA。
术者：南医大二附院徐矿总院消化内科主任朱苏敏教授。14:32分，这例是胰头多囊性病变，靠近镜身是无回声病变，有多个小间隔，有管样结构，有管样出口。比较难鉴别是胰腺头部的多囊病变，最好能拿到病理组织，有乳头样结构在里面，注意肿瘤侵袭，注意IPMN。
病例2：患者女，54岁，因“上腹部疼痛不适一月余”入院。胸+全腹CT增强：纵隔内、左侧肺门、腹腔内、腹膜后多发增大淋巴结，淋巴瘤？建议穿刺检查双侧髂血管旁多发增大淋巴结，双侧输尿管下段部分受累。骨髓细胞检查示：骨髓象未见明显异常。左侧腹股沟淋巴结穿刺病理：淋巴组织呈反应性增生样改变。诊断：胸腹腔淋巴结肿大，淋巴瘤？拟行手术：EUS-FNA。
术者：医院消化内科执行主任，中华医学会消化内镜分会候任主委金震东教授。17：09刚才完成了纵隔淋巴结超声内镜穿刺。
子敬（医院潘新智）-11-28至-12-22理整，此次会议让子敬印象深刻的是画红线部分。感谢金震东教授、王林恒教授、朱苏敏教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师ppt及会场拍摄，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课及手术演示老师无关。
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