详细询问病史，做好鉴别诊断，避免不必要手术。
周三晚饭后，我又如常走进了熟悉的外科急诊诊室。先刷了一遍病人列表，发现今天人不多，希望是风平浪静的一档班。
心里刚这么想着，诊室里就来了一位弯着腰捂着肚子表情痛苦的中年女性……
病例介绍患者，女，46岁；近3日出现右上腹“针刺样”疼痛，尤以饱餐后疼痛加重且放射至背部，患者自述疼痛等级达8/10级。腹部触诊可及上腹以及右上腹明显肌卫肌紧张，但无反跳痛。患者存在明显肥胖，继续询问病史得知患者10月前曾行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术。实验室检查方面，仅有肝酶稍高：AST56u/L↑；ALT63u/L↑；ALPu/L↑。白细胞计数临界。诊治经过考虑到患者目前存在饱餐后右上腹疼痛、腹部体征及肝酶升高的情况，首先当然怀疑患者存在急性胆囊炎发作，因此要求患者进一步行腹部超声检查。但出乎意料的是超声结果并不支持急性胆囊炎诊断：患者胆囊壁无增厚，胆总管无扩张，仅在胆囊颈部存在小息肉以及直径3mm高回声结石。图1：患者右上腹胆囊区超声影像，可见胆囊颈部高回声遂要求患者进一步行腹部增强CT检查，显示患者肝镰状韧带上可见一18.8×9.6mm卵圆状脂肪扭转。
图2：腹部增强CT显示肝左、右叶交界处可见卵圆形低密度伴界限清晰的高密度环，考虑为镰状韧带脂肪扭转尽管不常见，但根据腹部超声及增强CT图像综合考虑患者最可能存在镰状韧带脂肪扭转（fattyfalciformligamentappendagetorsion，F-FLAT）。
F-FLAT临床表现多样，可表现为急性腹痛，有时可向背部放射。患者可伴或不伴随发热、同时存在厌食、恶心、呕吐等消化道症状。因此在鉴别诊断时需要考虑到胆囊炎、肝炎的可能，此外还需要与手术或术后并发症鉴别，如吻合口溃疡。急性胆囊炎：本例患者表现为右上腹剧烈疼痛且随进食而加重，实验室检查存在肝酶轻度升高以及中白细胞临界，结合患者为女性、超重、年龄处于绝经前状态且10月前的LRYGB史，首先考虑该诊断。但腹部超声并未发现胆囊壁增厚及胆总管增粗，故排除该诊断。肝炎：急性肝炎会出现肝酶上升、肝大及肝区疼痛，同时会伴有乏力、食欲减退发热等全身症状。*疸型肝炎患者还会出现皮肤巩膜*染、尿色加深等表现。本例患者触诊肝区未及肝肿大，且肝酶升高不显著，肝炎病*检测均为阴性，全身症状不明显，故排除该诊断。吻合口溃疡或破裂：作为LRYGB最常见的并发症，吻合口溃疡可在约16%术后病人中发生，若溃疡进一步发展则有可能发生穿孔并引发腹膜炎体征。本例患者10月前曾行LRYGB，但体检中并未出现板状腹，且白细胞升高仅为临界，与溃疡或破裂所致腹膜炎的感染区别甚远。但为排除这一诊断患者也进行了内镜检查，内镜下未见溃疡或吻合口破裂征象，故排除该诊断。尽管来了急诊病人，但值得欣慰的是这个病例并不需要急诊手术处理。F-FLAT首选内科保守治疗（应用NSAIDs类药物），多数患者腹痛会在3-14天内自行消失。但当患者靠保守治疗无法获得症状好转，或病情进一步加重、出现严重且罕见并发症（如出现脓肿或坏死）时则需果断实施手术。由于本例患者的LRYGB手术史，需要避免使用NSAIDs以免增加消化道溃疡风险。故在保守治疗中采用了对乙酰氨基酚和羟考酮镇痛，患者在镇痛药物支持治疗下症状很快得到了缓解且预后良好。两周后随访，患者症状完全缓解且腹部增强CT也显示F-FLAT较两周前明显缩小。图3：初诊后2周随诊，可见病灶明显缩小经验总结其实本例患者表现出的F-FLAT属于腹腔内局灶性脂肪梗塞（intraperitonealfocalfatinfarctions，IFFIs）这一大类疾病。IFFIs的发病机制是由于各种内源性组织代谢障碍或外源性创伤及手术引起的脂肪组织炎性反应及坏死；主要危险因素是肥胖，剧烈运动、创伤和近期腹部手术史也属于危险因素。患者常以腹痛为首发症状就诊，但由于其自限性，临床处理不同于其他急腹症需要手术治疗，而常以内科保守治疗为主。因此依靠影像学方法及时做出诊断和鉴别诊断可以避免患者接受不必要的手术。腹部增强CT是诊断F-FLAT的金标准，其典型影像学表现为镰状韧带上有界限清晰的卵球形低密度影并伴有环状强化，在脂肪低密度中心偶有高密度静脉血栓（“中心点征”）。腹部超声也可以辅助诊断，超声可见不可压缩的、不随呼吸变化的高回声卵圆形肿块，与腹膜外肿物类似。回首反思本例患者的诊治全过程，竟觉得这是一例相当典型的教学实例：首先患者具有肥胖和近期手术的危险因素，影像学和实验室检查也表现为此类病例的典型征象，为诊断奠定了很好的基础；其次在治疗方面，由于患者接受过LRYGB手术，用药时避免了NSAIDs增加吻合口溃疡和穿孔风险而换用了对乙酰氨基酚和阿片类药物，值得被临床实践借鉴。尽管F-FLAT目前尚属罕见，但随着肥胖人口的增加以及减重手术日渐普及，其发病率的增加想必也只是时间问题，因此此类病例需要引起外科医生的重视。最重要的还是：详细询问病史，做好鉴别诊断，避免不必要手术。欢迎加入外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。如有需要，可在后台留言申请入群。病例来源：RousslangLK,McCoyMF,GouldCF.FalciformligamentappendagitisafterRoux-en-Ybypasssurgerymimickingacutecholecystitis.BMJCaseRep.;13(8):e.PublishedAug17.doi:10./bcr--
参考文献：1.常娣,居胜红.腹腔局灶性脂肪坏死的典型影像学征象及其鉴别诊断[J].中华放射学杂志,,():79-81.
本文首发：医学界外科频道
作者：一条锦鲤
责任编辑：快乐小杨
版权声明
本文转载欢迎转发朋友圈
-End-
征稿欢迎投稿到小编邮箱：wk
yxj.org.cn请注明：医院+科室+姓名
来稿以word文档形式，其他不予考虑
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇