就诊时间：年12月
主诉：突发胸闷、胸痛20小时，加重6小时。
现病史：患者缘于20小时前无明显诱因出现胸痛、胸闷，无心慌、气紧，无肩背部放射痛，无头晕、头痛等不适，持续20分钟后自行缓解。患者上述症状加重，伴眼睛黑矇，无晕倒，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等不适，为求进一步治疗，门诊以“急性冠脉综合征”收入心内科。
危险因素：慢性支气管炎；高脂血症。
既往史：40年前患“*疸型肝炎”，已治愈；有“慢性支气管炎”病史；否认传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认外伤史及手术史，否认输血史及中*史，对“磺胺类”药物过敏。
个人史：吸烟史40年，平均15支／日；偶尔少量饮酒，约ml/次。
入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压/82mmHg。神志清楚，精神欠佳，查体合作，自动体位，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流呈阴性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无抬举样搏动，心界正常，心律齐，心率72次／分，心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，胆囊区轻微压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肾区无叩击痛，右下腹长约5cm瘢痕。双下肢无明显水肿。
实验室检查：1.μg/L；6.46μg/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L，5.51mmol/L；4.18mmol/L；WBC5.3×/L，NE%69.9%，HGBg/L；ADP-5：65.1%，ACA-：32.3%。
入院心电图：窦性心律，心率62次／分；正常心电图。
彩色超声诊断报告：1、左房轻度增大（40mm）；2、左室壁运动欠协调；3、升主动脉稍增宽，主动脉瓣退行性变伴轻度返流，二尖瓣轻－中度返流，三尖瓣轻度返流；4、左室舒张功能降低。
初步诊断诊断依据：突发胸闷、胸痛20小时，6小时前再发并加重，心肌标志物提示肌钙蛋白升高。
病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性支气管炎；高脂血症。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量；3）阿司匹林mgpoqd；4）氯吡格雷75mgpoqd；5）阿托伐他汀钙片40mgpoqd；6）培哚普利片4mgpoqd；7）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd。
冠脉造影前降支近段狭窄70%，前降支中段狭窄80%，旋支近段狭窄70%，右冠近段狭窄50%～90%，右冠中段狭窄50%～90%，锐缘支狭窄80%。因患者冠脉病变复杂且合并多支病变、长病变，故分两次介入手术处理。
第一次支架植入术手术时间：入院第2天
手术过程（一）：右冠中段重度弥漫性狭窄。
右冠中段支架到位。
手术过程（二）：支架释放后右冠中段狭窄消失，右室支未受影响。
右冠近中段80%～90%狭窄。
手术过程（三）：于右冠近段串联植入第2枚支架。
右冠近段支架植入后狭窄消失，TIMI3级。
术后查血小板聚集率：入院第三天：65.1%不达标；入院第五天：65.6%不达标。
第二次支架植入术手术时间：入院第6天
手术过程（一）：钢丝进入前降支远端。
钢丝进入对角支。
手术过程（二）：前降支支架到位。
支架释放后狭窄消失，分支未受影响。
PCI术后及随访术后查血小板聚集率：入院第七天：73.3%不达标，应用替格瑞洛强化抗血小板治疗。
随访：1月后第一次复查血小板聚集率：24.7%，患者无胸闷、胸痛、气促，要求换用氯吡格雷。1月后再次复查血小板聚集率：60.3%，再次换用替格瑞洛；2月后复查血小板聚集率：16.5%。
随访结果：支架术后8月余，患者来院复查冠脉造影，查血小板聚集率：4.6%。
心电图：
心脏彩超：
造影结果：原支架通畅，支架内径无丢失，TIMI3级。
病例总结病变特点及其解决方案：该患者是急性冠状动脉综合征患者，病情危重，需尽快抑制血小板聚集功能，减少血栓风险。噻吩并吡啶类药物普拉格雷和氯吡格雷为前体药，氯吡格雷经肠道吸收后，需要两次CYP依赖性氧化作用，第一次CYP依赖性氧化作用在肝脏生成中间代谢产物，第二次CYP依赖性氧化作用生成活性代谢产物，与血小板P2Y12不可逆结合。氯吡格雷是前体药物，转化为活性代谢产物缓慢、且多变，血小板抑制作用不大，15%～48%的患者出现氯吡格雷抵抗，且具有变异性，出血危险性增加，在疗效反应差的患者中，支架血栓风险和心肌梗死风险增加。替格瑞洛的P2Y12抑制作用虽是可逆的，但具有双重抗血小板作用，表现出更快、更强和更稳定的血小板抑制作用。PLATO研究显示替格瑞洛与氯吡格雷相比，进一步降低支架内血栓33%，降低心肌梗死及卒中的复合终点16%，降低心血管死亡21%。年ESC公布的心肌血运重建指南提出：关于NSTE-ACS患者用药优先选用替格瑞洛，在无法耐受或者存在禁忌证的条件下才使用氯吡格雷。
个人经验：诊断为ACS患者，指南要求从发病到球囊扩张时间控制在90分钟以内，要求快速起效的抗血小板药物，替格瑞洛不经肝脏代谢，起效较快，服用后30分钟可达到约40%的血小板抑制，故对于ACS患者，如没有禁忌症，尽快启动强化双联抗血小板治疗，可给予替格瑞洛mg负荷剂量，再以90mg每天两次维持治疗。同时积极行血运重建治疗，尽快开通罪犯血管。替格瑞洛作用更强，对血小板抑制度可达到80%以上；患者对替格瑞洛的反应一致性好，个体差异小，不像氯吡格雷，要经肠道吸收、肝脏两步代谢才能有活性，个体差异较大。除此之外：1）替格瑞洛是一个新型抗血小板药物，特点是快速，强效！30分钟IPA达41%，2小时达98%，而氯吡咯雷2小时IPA38%。为急诊患者争取救治时间，并提供更加有效地治疗方案，大大降低患者的事件和死亡的发生率。2）替格瑞洛也是欧美指南一致一线推荐的抗血小板药物，年ESC/EACTS指南，ACC/AHANSTE-ACS指南一致一线推荐而氯吡咯雷退居二线。3）大量的循证医学证据证实替格瑞洛虽然强效，但安全性还是不错的，PLATO研究证实出血等副反应的发生率与对照组相当，无统计学意义。4）对于急诊ACS患者，时间就是生命，抗血小板药物替格瑞洛建议首选。而对于一些择期高危患者，如长病变，多支病变，等血栓负荷重的患者建议强化抗血小板药物进行治疗。接下来积累更多长病变，多支病变使用经验。
医师简介李枚岭，女，中共*员，中国人民医院心内科，主治医师。从事心血管内科专业临床工作多年，积累了较为丰富的临床经验，擅长冠心病、高血压、顽固性心衰的诊治，在抢救急性心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰竭方面有深刻的体会和经验。在替格瑞洛应用经验方面发表论文《急性冠状动脉综合征氯吡格雷抵抗患者换用替格瑞洛后的PAR变化》。