⊙作者?/?张科
⊙单位?/?三二〇一医院功能科超声室
患者女，75岁，因腹痛5?h?就诊。患者上腹痛持续性刀割样剧痛，伴右侧肩背部放射痛，伴恶心、腹胀。查体示腹膜刺激征存在。既往确诊冠心病、高血压。
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急诊腹部超声发现胆囊壁明显增厚，其内可见结石样强回声，后伴声影（图1），胆囊壁局部回声中断（图2），肝脏周围可见游离积液（图3），胰腺因气体干扰显示不清。
图1胆囊内探及强回声（红色箭头），后伴声影?
图2胆囊壁增厚0.7cm，粗糙，囊壁局部回声中断（红色箭头）?
图3肝周见液区回声（红色箭头），内不清晰?
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急诊上腹部CT提示急性胰腺炎、腹膜炎并腹水以及结石性胆囊炎。临床医师行急诊腹腔镜探查，术中见腹腔内广泛*色胆汁浸润，以肝周、脾窝、盆腔等处较多。给予生理盐水反复冲洗，见肝脏正常，胆囊局部被网膜包裹，胆囊床上方见囊壁变黑坏疽，挤压胆囊见白色胆汁伴少量脓性分泌物沿胆囊床边缘外溢。术中完整切除胆囊，切开胆囊发现1枚结石。
术后诊断：（1）急性化脓性胆囊炎；（2）胆囊结石并坏疽穿孔；（3）弥漫性腹膜炎；（4）急性胰腺炎。
病例讨论
胆囊穿孔可分为急性和慢性，前者多为外伤所致，而慢性穿孔通常因各种因素引起胆囊可膨胀性降低、胆内压增高，影响胆囊血管循环，血栓形成及胆囊动脉供血减少，导致胆囊壁坏死穿孔。
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超声表现
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直接征象：胆囊壁连续中断，部分可在缺损处探及彩色多普勒信号。
间接征象：囊壁增厚粗糙，囊内结石或胆泥形成，腹腔积液且内透声差，胆囊周围脓肿，累及肝脏时可见肝脓肿，胰腺边缘模糊且周边回声杂乱，但多因气体干扰影响超声对胰腺的观察效果。
低频凸阵探头显示胆囊壁细微结构欠佳时，更换高频线阵探头或可显示更清晰。
本例中，患者急性发病且症状明显，急诊超声检查发现了胆囊炎、胆囊结石和胆囊穿孔、腹腔积液，但胰腺显示不清。而上腹部CT可清楚显示胰腺及其周边改变，但因腹腔杂乱未发现胆囊穿孔。超声诊断胆囊穿孔通常较CT更有优势。
胆囊穿孔后胆汁外溢可导致胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆囊内瘘致肝内脓肿形成等严重后果。作为外科急腹症之一，胆囊穿孔一旦确诊，应在条件允许时及时手术治疗。
参考文献
1.乔海鹏,于琦,高超英,等.胆囊穿孔的诊治体会[J].当代医学.,23(14):67-68.
2.贾译清.临床超声鉴别诊断学[M].江苏:江苏科学技术出版社.：-.
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⊙学术主编?/刘德泉
⊙投稿邮箱?/xihuansushi
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